Percutan cholecystostomia akut cholecystitis esetén

A sebészi cholecystostomiát (lásd 28. és 31. fejezet 28. fejezet 31. fejezet) régóta alkalmazzák az akut gyulladásos epehólyag külső dekompressziójának biztosítására olyan betegeknél, akiknél a műtét vagy az általános érzéstelenítés nagy kockázatot jelent, például szepszisben, cukorbetegségben vagy súlyos szív-, tüdő-, máj- vagy veseelégtelenségben szenvedők. A perkután cholecystostomiát eredetileg azért fejlesztették ki, hogy az epehólyag dekompressziójának minimálisan invazív módszerét nyújtsa idős és nagyon beteg, akut acalculosus vagy calculosus cholecystitisben vagy rosszindulatú betegségből eredő epehólyag-hidropszban szenvedő betegeknél (Elyaderani & Gabriele, 1979; Pearse et al, 1984). A perkután cholecystostomiát az epehólyaggyulladás szövődményeinek (pl. epehólyagperforáció, empyéma vagy pericholecystás tályog) kezelésére vagy az epeutak perkután transzhepatikus drainage-jának alternatívájaként alkalmazzák obstruktív sárgaság esetén. Újabban a perkután cholecystostomiát az epehólyaghoz való hozzáférés biztosítására használják elektív epekőkezelés céljából, kőfeloldási technikákkal, perkután cholecystolithotomiával vagy más technikákkal.

Az epehólyaghoz való perkután hozzáférési útvonal meghatározása általában ultrahanggal (US) történik, és az egyedi anatómiai helyzet alapján történik. Számítógépes tomográfia (CT) alkalmazható, ha az US nem nyújt elegendő információt. A legtöbb szerző az epehólyag transzhepatikus megközelítését részesíti előnyben, mivel az epehólyag csatolt részén keresztül történő szúrás csökkenti az epeszivárgás kockázatát a peritoneális üregbe (32.1. ábra). A csatolási területet képalkotó eljárásokkal nem lehet megbízhatóan megjósolni, és a közvetlen, transperitoneális úton is sikerrel alkalmazzák (Vogelzang & Nemcek, 1988). Az akut gyulladt epehólyag általában kitágult és közvetlenül az elülső hasfal mellett van, és az epehólyag fundusán keresztül történő közvetlen megközelítéssel elkerülhető a májat ért trauma, amely a későbbi perkután epekőeltávolítással járhat. Az eltávolítható perkután horgony használatát javasolták annak megakadályozására, hogy az epehólyag fala eltávolodjon a trokártól vagy a katétertől a vezetővezeték feletti csere során (Cope és mtsi., 1990).

A kezdeti epehólyagpunkciót helyi érzéstelenítésben végzik, és a vasovagális reakciók megelőzésére atropin profilaktikus beadása javasolt (vanSonnenberg és mtsi., 1984). A hordozható amerikai berendezéssel a perkután epehólyagpunkció a beteg ágya mellett (pl. az intenzív osztályon) is elvégezhető. Ha azonban kétséges a biztonságos hozzáférési útvonal, előnyösebb lehet az US vagy CT kombinálása fluoroszkópiával (32.2. ábra). Számos megfelelő tű/katéter vagy tű/vezetődrót rendszer áll rendelkezésre, és a katéter bevezetésének optimális módja személyes preferencia kérdése. A bevezető tűkkel történő ismételt szúrásokat kerülni kell, mert az epehólyag tartalmának szivárgása a szúrási csatornán keresztül az epehólyag belső dekompressziójához vezethet a peritoneális üregbe, és megakadályozhatja az epehólyag lumenébe való további behatolási kísérleteket. A 6,5-7 Fr-os katéterméret általában elegendő a hatékony külső epehólyag-drenázs biztosításához, de 8 Fr-os vagy annál nagyobb katéterméretre lehet szükség az epehólyag empyema vagy pericholecystás tályogok elvezetéséhez (32.3. ábra; vanSonnenberg és mtsi., 1991). Ha akut epehólyaggyulladás miatt perkután cholecystostomiára kerül sor, a katéterrel való manipulációt a minimálisra kell csökkenteni, hogy elkerülhető legyen a gyengén gyulladt epehólyagfal véletlen perforációja vagy az epehólyag tartalmának szivárgása a katéter mentén. A katéter véletlen elmozdulásának elkerülése érdekében a kórteremben célszerű önmegtartó katétert használni. Néhány nap múlva az epekövek jelenlétének és a hólyagcsatorna átjárhatóságának felmérése céljából diagnosztikus cholangiográfiát lehet végezni az epehólyagkatéteren keresztül. Célszerű a cholecystostomia-katétert 7-10 napig a helyén hagyni, hogy a traktus kialakulhasson, és elkerülhető legyen az epe szivárgása a peritoneális üregbe.

Bár a perkután cholecystostomia viszonylag gyakori mellékhatása a jobb felső kvadránsban jelentkező átmeneti fájdalom, az eljárással kapcsolatos súlyos szövődmények ritkák. Az angol nyelvű irodalomban közölt 252 percutan cholecystostomia áttekintése során 4 esetben fordult elő epeperitonitis és 1 haláleset (0,3%); az eljárással kapcsolatos egyéb szövődmények között szerepelt vasovagalis reakció vagy hypotensio, önkorlátozó hemobilia és akut cholecystitis a cisztás csatornába becsapódott kő miatt (Teplick, 1989). Egy 127 betegből álló, epehólyagpunkción és cholecystostomián átesett sorozatban a jelentett kisebb és nagyobb szövődmények aránya 3,9%, illetve 8,7% volt. A 30 napos halálozási arány ebben a sorozatban 3,1% volt, de minden haláleset alapbetegségre vezethető vissza (vanSonnenberg és mtsi., 1992).

Az eljáráson átesett betegek többségének súlyosan károsodott egészségi állapotát tekintve a perkután cholecystostomia viszonylag biztonságos. A perkután cholecystostomia hatékonyságát nehéz meghatározni, mivel az akut cholecystitis diagnózisa gyakran megbízhatatlan a többszörös egyidejű orvosi és sebészeti problémákkal küzdő betegeknél (McGahan & Lindfors, 1988, 1989). Ha a perkután cholecystostomia indikációját az akut cholecystitis klinikai vagy képalkotó leleteivel rendelkező betegekre korlátozzák, 90%-os válaszadási arány várható (van Overhagen és mtsi., 1996). Ha a megmagyarázhatatlan hasi szepszisben szenvedő betegeket is bevonják, a válaszadási arány alacsonyabb (Boland és mtsi., 1994; Lee és mtsi., 1991; McGahan & Lindfors, 1989). Akut acalculosus cholecystitisben szenvedő betegeknél az intervallumos cholecystectomia szükségtelen lehet, és a perkután cholecystostomia végleges terápia lehet (Vauthey és mtsi., 1992). Egy randomizált, kontrollált vizsgálat kimutatta, hogy a perkután cholecystostomia és drainage szignifikánsan hatékonyabb, mint az egyszerű epehólyag-aspiráció (Ito és mtsi., 2004). A perkután cholecystostomia retrospektív klinikai vizsgálatainak eredményeit a 32.1. táblázat foglalja össze. A jelenlegi tapasztalatok azt mutatják, hogy a perkután cholecystostomia hatékony átmeneti intézkedés idős vagy kritikusan beteg, akut cholecystitisben szenvedő betegeknél, és biztonságos alternatívája a sürgősségi műtétnek (Chok és mtsi., 2010). Ezt nemrégiben egy sebészeti konszenzuskonferencia is elismerte (Miura és mtsi., 2007). Indokolt klinikai helyzetekben az intervallumos cholecystectomia elektív alapon is elvégezhető.