Abstract
Háttér. A kismedencei gyulladásos betegség (PID) ritkán vezet diffúz asciteshez. A PID következtében kialakuló súlyos tapadásos betegség a posztinflammatorikus hegesedés miatt inklúziós ciszták, sőt kismedencei peritoneális gócok kialakulásához vezethet, és a szérum CA-125 szintjének emelkedését okozhatja. Ezeknek a leleteknek a konstellációja petefészek daganatot utánozhat. Eset. Egy 22 éves nő esetéről számolunk be, aki Chlamydia trachomatis fertőzés miatt többszörös kismedencei cisztákkal és diffúz ascitesszel jelentkezett. A kezdeti nőgyógyászati vizsgálat nem mutatott egyértelmű bizonyítékot a PID-re; azonban a pozitív Chlamydia trachomatis-teszt, a patológiai leletek és az egyéb etiológiák kizárása megkönnyítette a diagnózist. Következtetés. A Chlamydia trachomatist és más fertőző ágenseket figyelembe kell venni egy fiatal, szexuálisan aktív nő differenciáldiagnózisában, akinek hasi fájdalma, ascites és kismedencei cisztás csomók jelentkeztek. Az alapos kivizsgálás ilyen populációban csökkentheti az invazívabb eljárások számát, valamint a szükségtelen ismételt sebészeti beavatkozások számát.
1. Bevezetés
A Chlamydia trachomatis fertőzések több szervben is előfordulhatnak, beleértve a tüdőt, a nyirokcsomókat, a hashártyaüregben és az urogenitális rendszerben. A fiatalabb nők körében a több partnerrel folytatott szexuális tevékenység általános növekedése a szexuális úton terjedő fertőzések, valamint azok akut és krónikus következményeinek növekedéséhez vezetett. Következésképpen a hashártyagyulladást eredményező intraabdominális gyulladásos betegség is a Chlamydia trachomatis fertőzés gyakoribb manifesztációjává válhat. A Chlamydia trachomatis okozta súlyos PID jelentős asciteshez, kismedencei tömegekhez és cul-de-sac csomósodáshoz vezethet a vizsgálat során, valamint emelkedett Ca-125 tumormarkert és petefészek malignitást imitáló képalkotó leleteket eredményezhet.
2. Eset
Egy 22 éves G2 P-0-0-2-0 spanyolajkú beteget külső kórházból szállítottak át súlyosbodó hasi fájdalom és kétoldali cisztás adnexális elváltozások, szeptumok és nagy ascites leletének kiértékelése és kezelése céljából. Szülészeti és nőgyógyászati anamnézisében két, elektív abortusz céljából végzett tágítás és kürettálás szerepelt. Sebészeti anamnézise egyébként nem volt jelentős. Jelenleg szájon át szedhető fogamzásgátló tablettát szedett, és továbbra is szexuálisan aktív volt. Tagadta a szexuális úton terjedő betegségek előfordulását, és a közelmúltban nem volt pap-kenetvizsgálata. Kórelőzményében feltűnő volt a bipoláris zavar és a depresszió. Szociális anamnézisében feltűnő volt, hogy örökbe fogadták, és nem ismerte biológiai családját. Dohányzott is.
A nő korábban egy külső kórház sürgősségi osztályán (ED) jelentkezett jobb alsó kvadránsban jelentkező fájdalom miatt, láz, hidegrázás vagy rendellenes hüvelyi folyás nélkül. Nem voltak feltűnő gyomor-bélrendszeri vagy vizelési tünetei. A vizelet terhességi tesztje negatív volt. A kismedencei ultrahangot is magában foglaló vizsgálatot követően úgy gondolták, hogy a fájdalmat egy megrepedt petefészekciszta okozta, és fájdalomcsillapító gyógyszerekkel kezelték. Két héttel később azonban tartós fájdalommal tért vissza a külső sürgősségi osztályra, és az ismételt kismedencei ultrahangvizsgálat során nagyobb, kétoldali, szeptált petefészekcisztát találtak, amelynek legnagyobb mérete elérte az 5 cm-t, a kismedencében pedig szabad folyadékot láttak. Kórházunkba szállították további kivizsgálás és kezelés céljából.
A megjelenéskor arról számolt be, hogy a fájdalom a jobb alsó kvadránsból a bal alsó kvadránsba került, és testmozgás hatására súlyosbodott. Korai teltségérzetről is beszámolt, és az elmúlt 2 hónapban 15 kilogramm akaratlan súlygyarapodást észlelt.
A vizsgálata azt mutatta, hogy láztalan és hemodinamikailag stabil. A hasa puha, de puffadt és a felső kvadránsokban tompa volt, mély tapintásra az epigastriumban enyhe érzékenységgel. Nem volt rebound vagy guarding, és a Murphy-jel negatív volt. A vizsgálat során folyadékhullámot észleltünk. A kismedencei vizsgálat minimális sárgásfehér hüvelyi folyást, kétoldali adnexalis érzékenységet mutatott, balra jobban, mint jobbra, kismedencei teltséggel. A rektális vizsgálat nem volt említésre méltó.
A vérvizsgálati eredmények enyhe vérszegénységet mutattak 10,8 g/dl-es hemoglobinnal. A fehérvérsejt- és vérlemezkeszám a normális határértékeken belül volt, 6800/mikroliter, illetve 358 000/mikroliter. Az átfogó metabolikus profil a normális határértékeken belül volt, és nem volt nyoma májműködési zavarnak. A szérum CA 125 és inhibin analízis 97,1 U/ml, illetve 35 pg/ml megnövekedett szintet mutatott. A többi tumormarker szérumkoncentrációja a normál határértékeken belül volt.
Chlamydia trachomatis és N. gonorrhoeae DNS-szondás vizsgálatot végeztek az ED-ben a hüvelyi vizsgálat idején. A C. trachomatis-teszt pozitív volt, és a kezelést azonnal megkezdték 2 gramm egyszeri adag intravénás azithromycinnel az ED-vizit során. A partnerét is kezelték. Mivel a C. trachomatis vizsgálat pozitív volt, a páciens beleegyezésével más szerológiai vizsgálatokat is végeztek a szexuális úton terjedő fertőzések (STI), például a HIV és a VDRL kizárására. Az összes későbbi STI-vizsgálat azonban negatív volt.
A has és a kismedence komputertomográfiás (CT) vizsgálatát az ultrahangos leletek miatt rendelték el, és a jobb és bal adnexában 3,5 cm-es, illetve 1,4 cm-es, peremet fokozó, komplex cisztás elváltozást mutatott ki, mindkét adnexában több más csomóval (4. ábra). A CT-vizsgálaton a mesenteriumban fokozódó lágyrészsűrűségeket, a kismedencében peritoneális fokozódást, nagy mennyiségű asciteset és egy meghatározhatatlan, 1 cm-es májelváltozást is észleltek (3. ábra). A differenciáldiagnózisok ekkor széleskörűek voltak, beleértve a fertőző, gyulladásos vagy esetleges rosszindulatú betegségeket. A mellkasi képalkotó vizsgálat nem szolgáltatott eredményt. Tekintettel a CT-vizsgálat mesenterialis betegségre és májelváltozásra utaló leleteire, amelyek nagyon is előfordulhatnak metasztatikus petefészekrákban, úgy döntöttünk, hogy tovább vizsgáljuk a rosszindulatú daganat lehetőségét.
A kezelést paracentézissel kezdtük meg, amely ezen a ponton diagnosztikus és terápiás célú volt. A peritoneális folyadék szalmaszínűnek tűnt, a citológiai vizsgálat negatív volt rosszindulatú sejtekre, és sem a folyadék közvetlen mikroszkópos vizsgálata, sem a gramfestés, sem a tenyésztés során nem mutattunk ki gombás szervezetet vagy baktériumot.
A családi anamnézisének korlátozott ismeretére, valamint a csírasejtes petefészekdaganat lehetőségére tekintettel ebben a korcsoportban a betegnek ezután tanácsot adtunk a diagnosztikus laparoszkópia lehetőségéről a leletek további vizsgálata céljából. Beleegyezett a feltáró laparoszkópiába, az esetleges egy- vagy kétoldali cisztektómiába, a májbiopsziába és minden egyéb szükséges eljárásba. Az intraoperatív leletek Fitz-Hugh-Curtis-szindrómára, lokalizált ascitesre és összességében súlyos PID-re utaltak (1. és 2. ábra). Végül 3. szegmentumú, 1 cm-es csomó miatt végzett máj ékelt reszekciót, kismedencei mosást, omentális és peritoneális biopsziát, valamint a hasi-kismedencei összenövések kiterjedt lízisét végezték el. A májelváltozás nagyon váratlan lelet volt, még Chlamydia trachomatis-fertőzés esetén is, és a kezelőorvosok ki akarták zárni az egyéb etiológiát, például a primer májelváltozást vagy egy más helyről származó metasztatikus lerakódást.
A patológiai vizsgálat több peritoneális és kismedencei csomó biopsziáján rostos szövetet mutatott ki, és az omentális biopszia atípusos lymphoid proliferációt mutatott. A májbiopszia nem specifikus reaktív hepatitist mutatott.
A patológián talált atípusos limfoid proliferáció miatt peritoneális folyadék áramlási citometriát és B- és T-sejt génátrendeződés vizsgálatot is végeztek. Ezek az eredmények mindegyike szignifikáns eltérés nélkül tért vissza, ezért az atipikus limfoid proliferációt súlyos PID következményének gondolták. Ezt a diagnózist erőteljesen alátámasztotta az aszcitális folyadék Chlamydia trachomatis IgG antitest titerének 1 : 1024-es értéke is.
Ezért a betegnél komplikált PID-et diagnosztizáltak. Mivel korábban intravénás azitromicinnel kezelték, ezután naponta kétszer 500 mg metronidazollal és naponta kétszer 100 mg doxiciklinnel kezelték, miután egyszeri adag 250 mg ceftriaxont kapott intramuszkulárisan. A műtét utáni lefolyása komplikációmentes volt, és a 3. posztoperatív napon hazaengedték.
A 25. posztoperatív napon ismét haspuffadásra panaszkodott, és újbóli ascites felhalmozódást állapítottak meg nála. Ismételt terápiás paracentézist végeztek. Ismét főleg lokalizált ascites-t találtak nála, ezért a tünetek enyhítésére 600 cm3 szerosangvinikus peritoneális folyadékot vezettek le. Folytatta az antibiotikum-terápiát, és az elbocsátást követően összesen 28 napig kapott antibiotikumot. Nyolc hónappal a kezdeti megjelenés után, a kontrollvizsgálaton már teljesen tünetmentes volt. Az utólagos kismedencei ultrahangvizsgálat kétoldalt normálisnak tűnő petefészkeket és minimális mennyiségű szabad kismedencei folyadékot mutatott.
3. Megbeszélés
A C. trachomatis-fertőzés diagnózisa általában a C. trachomatis elleni IgM és IgG antitestek kimutatásán alapul a testnedvekben, például váladékban, könnyben, szérumban és méhnyakváladékban immunfluoreszcens módszerekkel. A beteg aszciteszében talált antitesttiterek alátámasztották a C. trachomatis peritonitis feltételezett diagnózisát aszcitesz kialakulásával. Az antitesttiterek aszciteszben történő meghatározásáról nagyon kevés jelentés született . A chlamydiával összefüggő ascitesről először 1978-ban számoltak be . A szakirodalom alapján úgy gondolják, hogy a magas antitesttiterek az ascitiszes folyadékban C. trachomatis peritonitisre utalnak. Ezenkívül a C. trachomatis aszcitiszre utaló egyéb leletek közé tartozik a krónikus májbetegség hiánya, a hasvízvizsgálat a limfociták túlsúlyát mutatja, valamint a magas fehérjetartalom által bizonyított exsudatív folyamat megállapítása . Betegünk ascitesének vizsgálata is hasonló eredményt mutatott.
A C. trachomatisszal társuló ascites általános kezelése az azithromycin vagy doxiciklin adása. A korábban közölt szakirodalom áttekintése azt mutatja, hogy a betegek tünetei, beleértve az ascites kialakulását is, általában csökkennek az antibiotikumos kezelést követően .
Az is felmerült, hogy a C. trachomatis ascites önkorlátozó állapot lehet, és a feloldódás nem feltétlenül függ az antibiotikumok adásától .
Mivel a C. trachomatis urogenitális fertőzések előfordulása növekszik, a klinikusok több esetben találkozhatnak Chlamydia trachomatis peritonitis, ascites és adhézióképződéssel. Ezért a C. trachomatisnak és más fertőző etiológiájú fertőzéseknek szerepelniük kell a differenciáldiagnózisban a szexuálisan aktív, premenopauzában lévő, hasi fájdalommal, ascitesszel és kismedencei cisztás tömegekkel küzdő betegek esetében, és a megfelelő vizsgálatokat korán el kell végezni az ilyen betegek kivizsgálása során. Az ehhez hasonló esetekben a fő nehézséget az jelenti, hogy egyensúlyt kell teremteni annak megfontolása között, hogy a beteg klinikai képének egynél több etiológiája van-e, és a túlzott kivizsgálás kockázata között. Ebben az esetben a kezelőcsoport célja az volt, hogy a Chlamydia trachomatis nukleinsavszonda pozitív eredménye ellenére a képalkotó leletek alapján ne hagyjon ki egy lehetséges rákdiagnózist.
Ez az eset azért fontos, mert a Chlamydia trachomatis fertőzés ritka megjelenési formája, és hangsúlyozza a szexuális úton terjedő fertőzések standard kivizsgálásának jelentőségét a hashártyagyulladásos folyadék mikrobiológiai elemzésével kombinálva a fiatal nők hasvízkór és kismedencei csomók értékelése során, mielőtt invazívabb sebészeti beavatkozásokra kerülne sor.
Kiegészítő pontok
(1) A C. trachomatis fertőzések több szervben is előfordulhatnak, beleértve a tüdőt, a nyirokcsomókat, a peritoneális üreget és az urogenitális rendszereket. (2) A súlyos tapadásos betegség a kismedencében inklúziós ciszták kialakulásához vezethet, amelyek petefészek daganatot utánozhatnak. (3) A tuboovariális tályogképződéssel, ascitesszel vagy posztinflammatorikus hegesedés miatti csomósodással szövődményes PID-ben szenvedő betegek petefészek daganatot utánozhatnak. (4) A C. trachomatis és más fertőző etiológiáknak szerepelniük kell a differenciáldiagnózisban egy fiatal, szexuálisan aktív, hasi fájdalommal, ascitesszel és kismedencei cisztás tömegekkel rendelkező betegnél.
Kompetens érdekek
A szerzők nem jelentenek be konkurens érdekeket vagy korábbi publikációt, és megfelelnek a szerzőséghez szükséges valamennyi feltételnek.