Introduction

A népesség öregedése és az ischaemiás szívbetegség, a stroke és a magas vérnyomás kezelésének fejlődése az elmúlt két évtizedben szívelégtelenség (HF) járványhoz vezetett.1 Több beteg öregszik HF-vel, de a 80 éves és idősebb betegekre vonatkozó adatok korlátozottak.2,3 A korábbi vizsgálatok az idős HF-betegeket 65 éves vagy annál idősebb korúként határozzák meg,4,5 miközben a valóságban a diagnózis felállításakor az átlagéletkor 75 év felett van, és a Medicare-populációban megközelíti a 80 évet.2,6 Továbbá a randomizált, kontrollált vizsgálatokba ritkán vonnak be nagyon idős betegeket.6,7 Ezek a tényezők a legidősebb HF-betegek prognózisának és kezelésének korlátozott megértéséhez vezettek.

Klinikai perspektíva a 307. oldalon

A nagyon idős HF-betegekre összpontosító tanulmányok európai kohorszokra korlátozódnak. Az Euro Heart Failure Survey például jelentős klinikai különbségeket mutatott ki a nyolcvanéves HF-betegek körében a fiatalabb betegekhez képest. Emellett az idősebb korcsoportban eltérő volt a mortalitási és rehospitalizációs arány.8 Az amerikai populációra vonatkozó hasonló vizsgálatok hiányoznak, és tekintettel egészségügyi rendszerünk eltérő szerkezetére és népességünk összetételére, valószínűsíthető, hogy az eredmények eltérnek az európai kohorszoktól.

A nagyon idős HF-betegek aránya a népesség öregedésével nőni fog, ami rávilágít a legidősebb betegekre összpontosító vizsgálatok szükségességére. E tanulmány célja az volt, hogy leírja a 80 éves vagy annál idősebb, első HF-kórházi kezelésen átesett, nagyon idős betegek jellemzőit. Értékeltük továbbá a nagyon idős populáción belüli kimeneti különbségeket és az első HF-kórházi kezelést követő időbeli tendenciákat.

Módszerek

A Veteran’s Administration (VA) National Patient Care Database adatait használtuk. A vizsgálatba azokat a betegeket vontuk be, akik 80 évesek vagy idősebbek voltak, és 1999 és 2008 között legalább 1 kórházi kezelésük volt HF elsődleges elbocsátási diagnózissal (Betegségek Nemzetközi Osztályozása 428, 429.3, 402.01, 402.11, 402.91, 425.xx). A nem VA-intézményekben történt, de a VA által fizetett kórházi kezeléseket is figyelembe vették. Az ezen időszak alatt 1-nél több felvétellel rendelkezők esetében az első felvételt használták indexdátumként. A betegeket korcsoportokba sorolták (80-84 évesek, 85-89 évesek és 90 évesek és idősebbek), hogy lehetővé tegyék az összehasonlítást a nagyon idős kohorszon belül.

A korábbi társbetegségeket akkor vették figyelembe, ha azok elsődleges vagy másodlagos ICD9-kódként jelentek meg a kórházi kezelés során vagy legalább 2 járóbeteg-ellátásban az indexfelvételt megelőző évben. A komorbid állapotokat a Charleson komorbiditási index ICD-9-CM diagnosztikai kódolásával azonosították.9 További értékelt, de az indexben nem szereplő társbetegségek voltak a pitvarfibrilláció vagy pitvarlebegés (ICD 427.3), a magas vérnyomás (ICD9 401-405), az ischaemiás szívbetegség (ICD9 410-414) és a depresszió (ICD9 300.4, 301.12, 309, 311).

A HF incidens arányát úgy számoltuk ki, hogy az egyedi HF-felvételek számát elosztottuk a VA-ban ellátásban részesülő betegek teljes számával minden korcsoportban és évben. Az érdeklődésre számot tartó eredmények a következők voltak: az indexfelvétel során bekövetkezett halálozás, az indexfelvételt követő 30 napon, 90 napon és 1 éven belüli összhalálozás, az indexfelvételt követő 30 napon belüli össz- és HF-újrafelvételek, valamint az indexfelvételből való elbocsátás helye. Megvizsgáltuk ezeknek az eredményeknek a változásait az indexkórházi felvétel korcsoportja és éve szerint. Ezenkívül elemeztük a fekete bőrű veteránok eredményeit a teljes kohorszhoz képest, hogy felmérjük a faji/etnikai hovatartozás szerinti különbségeket. A visszafogadásokat az indexfelvétel elbocsátásának időpontjától számoltuk, és a 2008. évi 1 éves halálozási adatokat a hiányos nyomon követés miatt kizártuk. A lehetséges elbocsátási helyszínek az ápolási otthonok, más kórházak, panziók, hospice vagy otthon voltak. A túlélés meghatározásához a VA Beneficiary Identification Records Locator Subsystem halálozási fájlját és a Social Security Death Indexet használtuk.

A halálozás és a visszafogadás korrigált esélyhányadosát a különböző korcsoportokra vonatkozóan olyan általánosított becslő egyenletek segítségével határoztuk meg, amelyek kontrollálták a demográfiai adatokat, a korábbi diagnózist, a Charleson-index szerint a felvételkor jelen lévő társbetegségeket és a betegek intézményeken belüli csoportosítását.

A statisztikai elemzést a SAS 9.2 szoftverrel végeztük. ANOVA-t (folytonos változók) és χ2-tesztet (kategorikus változók) alkalmaztunk az alapjellemzők és az eredmények korcsoportok közötti összehasonlítására. A tendenciatesztet használtuk az eredmények változásainak értékelésére az indexkórházi kezelés éve szerint. Tekintettel arra, hogy 13 egyváltozós összehasonlítást végeztünk, az egyváltozós elemzésnél a <0,004-es szigorúbb kétoldali valószínűségi értéket tekintettük statisztikailag szignifikánsnak.

Eredmények

1999 és 2008 között 21 397, 80 éves vagy idősebb veteránnak volt legalább 1 felvétele HF miatt a VA rendszerében. A 80-84 éves betegek tették ki a nagyon idős kohorsz 62,9%-át, míg a 90 évnél idősebbek a kohorsz 8,1%-át. A 80-89 évesek esetében a felvételi arány 2005-ben és 2006-ban érte el a csúcsot, míg a 90 évesek és idősebbek esetében az arányok növekedni látszanak (1. ábra). A legidősebb korcsoportban alacsonyabb volt a társbetegségek terhe a legfiatalabb csoporthoz képest (Charleson komorbiditási index, 1,53 vs. 1,83; P<0,001). Az ischaemiás szívbetegség, a cukorbetegség és a krónikus tüdőbetegség gyakoriságának fokozatos csökkenését figyeltük meg a korcsoport növekedésével. Ezzel szemben a vesebetegség és a pitvarfibrilláció/ventiláció gyakoribb volt a 90 évnél idősebbek körében (1. táblázat).

A halálozási arány az indexfelvétel során, 30 napon belül és 1 év múlva a 90 éves és idősebb veteránoknál volt a legmagasabb (2. táblázat). Ebben a legidősebb korcsoportban 8,5% halt meg az indexfelvétel során, 14,0% 30 napon belül, és 45,9% 1 éven belül. A fekete bőrű veteránok (n=2612) egyéves halálozási aránya valamivel jobb volt, mint a teljes kohorsz 1 éves halálozási aránya: 35,0%, szemben a 37,1%-kal.

A harmincnapos halálozás idővel szignifikánsan csökkent a teljes kohorsz tekintetében, az 1999-es 14,4%-ról 2008-ra 7,3%-ra (P<0,001). A csökkenés a 90 éves és idősebb veteránok esetében volt a legnagyobb, az 1999-es 21%-ról 2008-ban 10%-ra (2. ábra). A harmincnapos halálozás 6,7%-kal csökkent a 80-84 éves betegek esetében és 7,2%-kal a 85-89 éves betegek esetében. A teljes egyéves halálozási arány jelentősen csökkent a vizsgálati időszak alatt, az 1999-es 48,8%-ról 2007-ben 27,2%-ra (P<0,001). A halálozási arány a 90 éves és idősebb betegek esetében 26%-kal, a 80-84 évesek esetében 23,2%-kal, a 85-89 évesek esetében pedig 19,2%-kal csökkent (3. ábra).

A 30 és 90 napon belüli összes okból történő és HF visszafogadás gyakori volt, 16% és 25% között mozgott a különböző korcsoportokban (2. táblázat). A 30 napon belüli HF-visszavételek enyhén, de jelentéktelen mértékben csökkentek a vizsgálati időszak alatt, és igen változatosak voltak (4. ábra). 2008-ban az összes beteg 16,7%-át vették vissza 30 napon belül bármilyen okból. A 30 napon belüli összes okból történő visszafogadás hasonló volt az egyes korcsoportokban, és nem különbözött szignifikánsan a különböző időszakokban (5. ábra).

A beteg demográfiai adatainak, korábbi diagnózisainak és a felvételkori társbetegségeknek a figyelembevétele után az egyéves halálozási arány magasabb volt a 90 éves és idősebbek (esélyhányados , 1,85; 95%-os konfidenciaintervallum , 1,64-2,09) és a 85-89 évesek (OR, 1,35; 95% CI, 1,26-1,46) esetében a 80-84 évesekhez képest. Nem volt szignifikáns életkori különbség a korrigált 30 napos összes okból történő visszafogadásban korcsoportonként (OR, 0,91; 95% CI, 0,76-1,09 a 90 éves és idősebb veteránok esetében; OR, 1,04; 95% CI, 0,95-1,14 a 85-89 évesek esetében, a 80-85 évesekhez képest). Nem találtunk különbséget az elsődleges HF-diagnózissal történő visszafogadás esélyében sem a korcsoportok szerint (OR, 1,06; 95% CI, 0,82 és 1.36 a 90 éves és idősebb veteránok esetében; OR, 1,09; 95% CI, 0,96-1,25 a 85-89 évesek esetében, a 80-85 évesekhez képest).

A teljes vizsgálati időszak alatt a betegek 80-90%-át közösségbe bocsátották, nem pedig idősotthonba vagy otthoni alapellátásba. A közösségi elbocsátások aránya stabil maradt, 85,9% és 89,3% között mozgott a vizsgálati időszak alatt (P=0,72). A legidősebb, 90 éves és idősebb betegek a 80 és 84 év közötti betegekhez képest kisebb valószínűséggel kerültek közösségbe (84,0% versus 88,9%, P<0,001) a teljes vizsgálati időszak alatt.

Diszkusszió

Ez a vizsgálat az első, amely az Egyesült Államokban élő nagyon idős HF-betegek nagy kohorszának hosszú távú kimenetelét írja le. Azt találtuk, hogy a halálozási arányok javultak a vizsgálati időszak alatt. A HF-újrafelvételek szintén javultak, de az összes okból történő újrafelvételek aránya magas maradt, különösebb tendencia nélkül az idő múlásával. A demográfiai adatok és a társbetegségek ellenőrzése után az egyéves halálozás magasabb volt az idősebb korcsoportokban, de a visszavételek nem különböztek a korcsoportok között.

A harmincnapos halálozás a vizsgálati időszak alatt minden korcsoportban csökkent, összhangban a fiatalabb veteránoknál és a Medicare-ellátásban részesülőknél megfigyelt tendenciákkal.10,11 A javulás mértéke azonban a mi nagyon idős VA-kohorszunkban nagyobb volt, mint a Medicare-betegeknél. Bueno és munkatársai11 arról számoltak be, hogy 1999 és 2006 között 1,1%-kal csökkent a 30 napos halálozás a 65 éves és idősebb Medicare-ellátottak körében; mi a vizsgálati időszak alatt a 30 napos halálozás 7,1%-os csökkenését tapasztaltuk az összes nagyon idős beteg esetében, és 10%-os csökkenést a 90 éves és idősebb betegek 30 napos halálozásában. Az egyéves halálozás a mi nagyon idős kohorszunkban is hasonló volt a Medicare-betegekéhez; azonban idővel nagyobb javulást figyeltünk meg.12

A túlélők torzítása magyarázhatja a betegek jobb kimenetelét, amelyet a fiatalabb Medicare-populációhoz képest találtunk. Betegeink egészségesebbnek tűnnek, mint a HF-regiszterek betegei, például az Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) és az Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE).13,14 Azok a betegek, akiknél az első HF-befogadás nagyon idős korban történik, egészségesebbek lehetnek, jóindulatúbb HF-etiológiával rendelkeznek, és valószínűleg jobb kimenetelűek.

A HF kezelési szokásokban bekövetkezett változások hozzájárulhattak az ebben az elemzésben megfigyelt kedvező halálozási javuláshoz. A teljesítménymérések hangsúlyozása a szisztolés HF bizonyítékokon alapuló terápiáinak fokozott alkalmazását eredményezte számos szolgáltatói környezetben.13,15 Az 1990-es évek végén e terápiák 80 év feletti betegek esetében a fiatalabb betegekhez képest jelentős alulhasznosítása a 2000-es években nagyobb lehetőséget teremtett a javulásra ebben a nagyon idős korcsoportban.8,15,16

A 90-es évek végén a veteránok integrált szolgáltatási hálózatai (veterans integrated service networks, VISN) keretében nyújtott ellátás érdekében a VA átszervezte ellátórendszerét, ami elősegítette az egyesített erőforrások hatékony felhasználását és az ellátás folyamatosságát.17 Ez a struktúra az ellátás vertikális integrációját is ösztönözte a teljes akut ellátási epizódra, nem csak a kórházi találkozásra. Ugyanebben az időszakban a VA jelentős minőségfejlesztési erőfeszítéseket tett, amelyek magukban foglalták az elektronikus orvosi nyilvántartást, az új infrastruktúrát, beleértve a szívkatéterezési létesítményeket, a minőségbiztosítási programokat és az orvosi feljegyzések szisztematikus ellenőrzését.18-20 A szívbetegségek esetében ezek az erőfeszítések az akut szívinfarktus21 utáni halálozási arány csökkenését, valamint a hatékony terápiák jobb betartását eredményezték.22 Úgy tűnik, hogy a HF betegek is profitáltak ezekből a minőségi és ellátórendszeri kezdeményezésekből.

Az ember szeretné összehasonlítani eredményeinket a nagyon idős betegeken végzett más vizsgálatokkal. Míg a nagyon idős HF-betegek vizsgálatai korlátozottak az amerikai populációra vonatkozóan, az Euro HF Survey hasonló korcsoportot biztosít az összehasonlításhoz. Az európai kohorszban a kórházi halálozás 10,7% volt (a mi 6,7%-os arányunkkal szemben), az egyéves halálozás pedig 28,4% (a mi 37,1%-os arányunkkal szemben).8 Ezeket a kis különbségeket az Egyesült Államokban a kritikus ellátási szolgáltatások agresszívebb igénybevételének23 vagy a hosszabb élettartamú nők nagyobb arányának tulajdoníthatjuk az európai kohorszban.

Az ADHERE és OPTIMIZE regiszterek lehetővé teszik az összehasonlítást más HF miatt felvett korcsoportokkal, beleértve a 65 évesnél fiatalabbakat is. Az ADHERE-ben az indexfelvétel alatti halálozási arány 2004-ben 3,2% volt (a mi elemzésünkben szereplő 6,5%-kal szemben)13; az OPTIMIZE-ban a hazabocsátás utáni 60-90 napos halálozás 8,6% volt (a mi elemzésünkben szereplő 10,2%-os 30 napos halálozással szemben).14 Jobb eredmények várhatóak ezekben a kohorszokban, tekintettel a fiatalabb életkori megoszlásra és a női betegek nagyobb arányára.

A 30 napos újrafelvételi arányok minden nagyon idős korcsoportban stabilak maradtak a vizsgálati időszak alatt; ezek az arányok hasonlóak a 65 éves és idősebb veteránok összes okból történő újrafelvételi arányaihoz.10 Összehasonlításképpen, a Medicare-betegeknél az elmúlt években szintén stagnáltak a 30 napos, minden okból történő visszafogadási ráták, az elmúlt évtizedben enyhe növekedéssel.11,12,24

A stagnáló, minden okból történő visszafogadási ráták rávilágítanak arra, hogy az idősek HF-kórházi kezelése során a nem szívbetegségekre kell összpontosítani. Curtis és munkatársai12 megállapították, hogy a HF-en kívüli visszafogadási okok közé tartozott a tüdőgyulladás, a veseelégtelenség és a krónikus obstruktív tüdőbetegség, olyan állapotok, amelyek megelőzhetők lennének. Bizonyítékok utalnak például arra, hogy a nem szelektív β-receptor-antagonisták súlyosbíthatják a krónikus obstruktív tüdőbetegséget25 , és hogy az idős betegek hajlamosabbak lehetnek a mellékhatásokra a szisztolés HF-terápiák megkezdése után.26,27 Az egészségügyi szolgáltatók gondos gyógyszerválasztással és szoros nyomon követéssel megelőzhetnek bizonyos nem kardiológiai jellegű visszafogadásokat. Ezenkívül az idős betegek fokozottan ki vannak téve a kórházi fertőzések kockázatának; egyszerű higiéniai intézkedések és aspirációs óvintézkedések csökkenthetik a tüdőgyulladás okozta visszafogadást.28

Megállapítottuk, hogy a betegek >80%-át hazaengedték, míg a Medicare HF-betegeknek csak mintegy 50%-át engedték haza.11,15 Nagyon idős betegeinknek kevesebb társbetegsége van, mint a fiatalabb populációnak, ami magyarázhatja az eltérést. Ezenkívül a VA fizetési rendszere ugyanazokat a pénzeszközöket használja fel az akut és a posztakut ellátásra, ami ösztönzi a betegek hazaküldését. Másrészt az akut és a posztakut ellátásra vonatkozó Medicare-kifizetések nincsenek összekapcsolva, és az egészségügyi szolgáltatók hajlamosabbak lehetnek arra, hogy a betegeket szakképzett ápolási intézményekbe küldjék. A nemrégiben elfogadott egészségügyi reformtervezet megváltoztathatja ezt a dinamikát azáltal, hogy a Medicare-szolgáltatókat arra ösztönözheti, hogy a betegeket hazaengedjék.29 Végül nem zárható ki annak lehetősége, hogy a veteránok eltérő egészségügyi preferenciákkal rendelkeznek, és elutasítják az otthoni ápolást.

Korlátozások

Vizsgálatunknak számos módszertani korlátja van. A férfiak magas aránya a VA-populációban korlátozza megállapításaink nőkre való alkalmazhatóságát. Emellett kórházi eseteket használtunk az incidens HF-események azonosítására, és a teljes egészében járóbeteg-ellátásban kezelt betegek kimeneti tendenciái eltérhetnek. Az adminisztratív adatoknak vannak korlátai, mivel nem teszik lehetővé a betegség súlyosságának és a tüneti állapotnak, például a New York Heart Association osztályának meghatározását. A faji/etnikai hovatartozás 4966 veterán esetében hiányzott, ami korlátozza a faji/etnikai hovatartozás szerinti rétegzett elemzésből levont következtetéseket.

A vizsgált időszakban a legidősebb (90 éves és idősebb) csoportban a HF-események átlagos száma 325 volt évente, míg a fiatalabb (80-89 éves) csoportokban 1948 volt. Bár a legidősebb betegeknél 1999 és 2008 között változásokat figyeltünk meg az incidenciában és a kimenetelben, ezek a becslések az esetek kis száma miatt bizonytalanok.

Az idős veteránok is jogosultak a Medicare ellátásra, és így a VA-n kívül is felvehették őket HF miatt. A gazdasági recesszió miatt valószínűbb, hogy a kettős ellátás az idő múlásával inkább csökkent, mint nőtt. Ha ez a helyzet, akkor tanulmányunk a korai években alulszámolja az eseményeket, és pontosabb a későbbi években, ami arra utal, hogy a javulási tendenciák erősebbek lehetnek az itt közöltnél. Végül, a bal kamrai funkcióra vonatkozó információk nem álltak rendelkezésre, így nem tudtuk jellemezni a populációt ebből a szempontból.

Következtetések

A következő években az idősödő populációban növekvő HF-bevételekre számíthatunk.30 Vizsgálatunk új információkkal szolgál az Egyesült Államok legidősebb HF-betegeinek jellemzőiről és kimeneteléről, és rámutat a jövőbeli kutatásra váró területekre. Az Egyesült Államok népszámlálási előrejelzése szerint 2050-re a lakosság több mint 15%-a lesz 65 éves és idősebb, és a lakosság 5%-a lesz 85 éves és idősebb; abszolút számokban kifejezve több mint 20 millió amerikai lesz 85 évesnél idősebb.31 Bár a HF túlélés javul, a visszafogadási arányok stagnálnak és életkortól függetlenül magasak maradnak. Ez a megállapítás rávilágít a gyakran nem szívbetegségek miatt bekövetkező újbóli felvételek csökkentését célzó beavatkozások azonosításának kihívására, különösen a 30 napos újbóli felvételek Medicare-visszatérítésének küszöbön álló változásai fényében.29 A jövőbeni vizsgálatok a kimenetel előrejelzőinek meghatározására és a nagyon idős HF-betegek hatékony kezelésének meghatározására indokoltak.

A finanszírozás forrásai

A tanulmányt a Veteran’s Affairs Health Services Research Development Office, (CHF QUERI-04-326) támogatásával támogatták. A kifejtett nézetek a szerzők nézetei, és nem feltétlenül a Veteránügyi Minisztérium vagy más kapcsolódó szervezetek nézetei. Dr. Shah-t az American Heart Association Pharmaceutical Round Table és a Stanford NIH/NCRR CTSA, KL2 RR025743 támogatásával támogatta.

Közzétételek

Nincs.

Lábjegyzetek

.