A szakirodalomban kevés figyelmet kapott a marószerek lenyelésének diagnózisa és kezelése. Továbbá áttekintésünk mindössze három randomizált kontrollvizsgálatot azonosított, amelyek a szteroidkezelés hatékonyságával foglalkoztak . Ennek megfelelően a jelenlegi releváns szakirodalom elsősorban retrospektív kutatásokból és esettanulmányokból áll.

Az ezzel az entitással kapcsolatos tapasztalatok csekélységét bármelyik központban jól mutatja az a megállapítás, hogy felmérésünk válaszadóinak 80%-a évente kevesebb mint 10 esetet kezel. Ezen eredmények alapján úgy véljük, hogy a betegeket jól megtervezett, prospektív adatbázisokba kellene bevonni; továbbá a bizonyítékokon alapuló irányelvek kialakítása érdekében a rendelkezésre álló ismeretek alapján egy aktuális kezelési algoritmust kellene összeállítani.

Diagnózis és kezdeti kezelés

A kezelés kezdeti megközelítése a sérülés mértékének gondos felmérését kell, hogy magában foglalja. Ezért fontos dokumentálni a lenyelt anyag típusát, a lenyelt mennyiséget, és kísérletet kell tenni az expozíció időtartamának becslésére a különböző szervekben.

A tünetek gondos felmérése elsődleges fontosságú. A nehézlégzésre, nyelési zavarra, túlzott nyálelválasztásra, vérzésre vagy rekedtségre utaló panaszok súlyos sérülésre utalnak. Bár a laboratóriumi vizsgálatok nem mindig korrelálnak a súlyos sérüléssel, a leukocitózis >20 000 wbc/ml, az emelkedett CRP és a pH <7,2 megerősíti a sérülés mértékét és súlyosságát . A hidrogén-fluorid lenyelését hipokalcémia követheti.

A betegek 40%-ánál a felső légutak sérülnek, és körülbelül 5-15%-uknál jelentős nehézlégzés, stridor vagy gégeödéma jelentkezik, ami a légutak fenyegető veszélyeztetettsége miatt azonnali intubációt diktál.

A kezdeti mellkasröntgenfelvételen pneumoperitoneum, pleuralis folyadékgyülem vagy pneumomediastinum azonosítható. Az ilyen radiológiai leletek perforáció jelenlétére is utalhatnak. A legújabb tapasztalatok alátámasztják a CT mint diagnosztikai eszköz pontosságát, 75 %-os érzékenységgel és 90 %-os specificitással a sérülés fokozatának, a sebészeti beavatkozás szükségességének és a szövődmények, például a szűkület előrejelzésének képességével . Ryu HH és munkatársai CT-sérülési osztályozási rendszere a nyelőcső nyálkahártya-ödéma, a zavarosság, a paraoesophagealis szövet- és zsírsérv, valamint a pleurális folyadék vagy pneumomediastinum jelenlétén alapul.

Lurie Y és munkatársai nemrégiben végzett tanulmánya kimutatta, hogy a CT specificitása a műtéti beavatkozás szükségességének, sőt az esetleges mortalitás előrejelzésében akár > 90 % is lehet, de az érzékenység csak 30-40 %. E tények alapján e szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a korai endoszkópia nem helyettesíthető a CT-vel .

A korai endoszkópia (a lenyelést követő 12-24 órán belül) lehetővé teszi az anatómiai eltérések gondos értékelését, és értékes segítséget nyújt a döntéshozatalban a további beavatkozások szükségességének irányítása érdekében. A késleltetett endoszkópiát (>48 óra) kerülni kell a szövetödéma és a gyulladás következtében kialakuló perforáció fokozott kockázata miatt. A gondos endoszkópos értékelésen és fizikális vizsgálaton alapuló sérülési fokozat szorosan összefügg a sebészeti beavatkozás sürgősségének mértékével, a későbbi szövődmények kialakulásával és az esetleges halálozással . A Zarger SA és munkatársai által készített sorozatban a szerzők megállapították, hogy minden olyan beteg, aki belehalt a sérülésébe, III. fokú égési sérülést szenvedett. Továbbá a IIb és III. fokú égési sérüléseket túlélőknél késői szövődmények alakultak ki. Végül, a IIa vagy kisebb fokú égési sérülések komplikációmentes klinikai lefolyást jeleztek . Míg a III. fokú égési sérülések általában sürgős sebészeti beavatkozás szükségességére utalnak, meg kell jegyezni, hogy az endoszkópos leleteken alapuló gyomor- vagy nyelőcsőeltávolítás önmagában 10-15%-ban szükségtelen sebészeti beavatkozásokhoz vezethet . E megállapítások és az égési mélység és a kimenetel összefüggése ellenére érdekes megjegyezni, hogy <válaszadóink <60%-a nyilatkozott úgy, hogy következetesen alkalmazza a sérülések osztályozásának értékelését.

Ha az altatásban végzett endoszkópiát képzett csapat végzi, a perforáció kockázata alacsony, és az eljárás még másod- vagy harmadfokú égési sérülések jelenlétében is elvégezhető . Fontos elkerülni a nyelőcső túlfúvódását, és azt is fontos megjegyezni, hogy nem mindig lehet átjutni az égési területen, és az endoszkóp legtávolabbi látószögén túl nehéz lehet megítélni az égés mértékét .

Míg a kivizsgálás során fontos a nagyfokú gyanakvás fenntartása, hangsúlyozni kell, hogy a betegek 10-30%-ánál előfordulhat, hogy a nyelőcső vagy a gyomor nem sérült; ennek megfelelően azt lehet mondani, hogy a rutin endoszkópia szükségtelen lehet . Hasonló módon a gyermekpopulációban a bizonyítékok arra utalnak, hogy a nyelőcső vagy a gyomor jelentős károsodásának kockázata a tünetmentes gyermekeknél <2%. Ennek megfelelően a gyermekcsoportban kerülni kell a rutinszerű endoszkópiát .

A nyelőcsőszűkítés jelenlegi ellenjavallatai a nyilvánvaló, nyílt perforáció, a supraglotticus vagy epiglotticus égés ödémával és a hypopharynx harmadfokú égése . Ilyen körülmények között a CT-nek elegendőnek kell lennie. Vizsgálatunk eredménye azt sugallta, hogy a válaszadók fele a kontrasztanyagos vizsgálatot támogatja. A CMI akut szakaszában vizes kontrasztanyagot kell használni. A báriumkontrasztos vizsgálatok segítséget nyújthatnak a szűkület kialakulásának és hosszának értékelésében egy későbbi szakaszban.

A közelmúltban az endoszkópos ultrahangvizsgálatot (EUS) javasolták, mint hasznos kiegészítést az MCI-ben szenvedő betegek értékeléséhez bemutatott betegek értékeléséhez. Az ilyen értékelés, ha szakképzett technikus végzi, lehetővé teszi az égés mértékének kiváló értékelését, és lehetővé teszi a nyelőcsősérülés mélységének pontos felmérését. Jelenleg azonban az eljárás nem bizonyított előnyt az azonnali szövődmények, a műtét szükségességének és a későbbi szűkület kialakulásának előrejelzésében . Ennek megfelelően jelenleg az EUS-t nem alkalmazzák széles körben ezeknél a betegeknél.

A gyanús sérüléssel rendelkező betegeknél a gyomorszondás cső használatát illetően felmérésünk eredményei azt mutatják, hogy 93%-uk helyezett be gyomorszondát, ha bizonyíték van a nyelőcső sérülésére, vagy ha az endoszkópia jelentős sérülésre utal, míg 7%-uk minden esetben kerülte a gyomorszonda behelyezését. Azok közül, akik támogatták ezt a gyakorlatot, 67 % inkább endoszkópia végzése közben tette ezt. E gyakorlat elméleti előnye, hogy sztentként szolgál, fenntartja a lumen integritását, minimalizálja a szűkület kialakulását, és folyamatos útvonalat biztosít az enterális táplálkozáshoz. Megjegyzendő, hogy számos tanulmány szerint a nazogasztrikus szonda 1-2 hétig történő elhagyása a 2b vagy annál nagyobb fokú égés után csökkenti a késői szűkület tágításának szükségességét . Elméleti hátránya továbbá, hogy a tubus hosszan tartó használata a tubus körüli fibrózis miatt elősegítheti a szűkület kialakulását.

Felmérésünk nem mutatott szilárd konszenzust az antibiotikum-használattal kapcsolatban ebben a betegcsoportban. A válaszadók körülbelül egyharmada jelezte, hogy minden betegnek profilaktikus antibiotikumot ad, míg egyharmaduk csak a sürgős műtéten átesett betegeknél javasolta az antibiotikumok alkalmazását. A fennmaradó csoport az antibiotikumokat az égés súlyossága alapján adta. Érdekes módon egy több mint 60 évvel ezelőtti kéziratból származó, nem bizonyított “sebészeti mítosz” szerint az antibiotikumok alkalmazása az égés akut fázisában csökkenti a szűkület kialakulását. Összefoglalva, a felmérésünk eredményei alapján úgy tűnik, hogy a leggyakoribb jelenlegi gyakorlat az antibiotikumok adása csak akkor, ha aktív fertőzés gyanúja merül fel, vagy ha szteroidkezelést terveznek.

A szteroidkezeléssel kapcsolatban nem volt konszenzus a felmérésben résztvevők között. A válaszadók 45%-a semmilyen esetben nem adott szteroidokat, míg 25%-uk rutinszerűen adott szteroidokat maró sérülésekkel járó betegeknek. A válaszadók 30 %-a szelektíven ajánlotta a szteroidokat a magas fokú égési sérüléseket szenvedett betegeknek. Bár klinikailag nem bizonyított, a szteroidok adásának elméleti alapja ebben a csoportban a kollagénképződés csökkentése a fibronectin és a m citokin útvonalak megváltoztatásán keresztül, ami csökkentett szűkületképződéshez vezet . Megjegyzendő, hogy bizonyos állatkísérletek ilyen előnyre utalnak, míg a klinikai vizsgálatok nem szolgáltattak meggyőző adatokat . Egy 1990-es vizsgálatban 2 mg/kg prednizolonban részesülő gyermekeket hasonlítottak össze egy kontrollcsoporttal, és nem sikerült kimutatni a szűkületképződés csökkenését . Megjegyzendő, hogy egy vizsgálat kimutatta, hogy az antibiotikumok, a szteroidok és a korai tágítás kombinált alkalmazása nem csökkentette a szűkület kialakulását, és valójában növelte a perforáció kockázatát.

Ez a kérdés azonban még messze nem eldöntött. Két újabb randomizált vizsgálat kimutatta, hogy a dexametazon (1 mg/Kg/nap) a prednizolonnal (2 mg/Kg/nap) szemben csökkentette a szűkületképződést, míg egy másik, nemrégiben készült jelentés szerint a metilprednizolon (1 g/1,73 m2 naponta 3 napon át), ranitidin, ceftriaxon és teljes parenterális táplálás kombinációja 10-15%-os szűkületképződést eredményezett, míg az ugyanezt a kezelést kapó, de metilprednizolon nélküli csoportban a szűkületképződés 30-45%-os volt. Összefoglalva, mindezek a vizsgálatok elsősorban gyermekeknél készültek, és korlátozott mintanagyságban szenvednek.

A válaszadók általánosságban egyetértettek abban, hogy a peritonitis jelei és a pneumoperitoneum és/vagy a nyelőcső perforációja azonnali sebészeti beavatkozásra utaló jelek. Hasonlóképpen a legtöbb válaszadó szerint a perforáció bármilyen klinikai vagy radiológiai bizonyítéka szintén sürgős műtétet diktál. A sürgős műtéti beavatkozás másik késői indikációja, amelyet fel kell ismerni, az első felvétel után néhány nappal kialakuló nekrózis miatti vérzés. Egyéb rendellenességek, amelyek a későbbi klinikai állapotromlást kísérhetik és a sebészeti beavatkozás szükségességét sugallják, a következők: tartós acidózis, veseelégtelenség vagy kiterjedt égési sérülések, amelyek endoszkópos értékelést igényelnek . Bár a legtöbb válaszadó laparotómiát végzett, a kezdeti laparoszkópiát is megemlítették, mint életképes alternatívát a stabilabb beteg esetében, de ez egyértelműen a sebész készségeitől és tapasztalatától függ, mivel a gyomor és a nyombél alapos feltárása meglehetősen nehéz lehet a kezdő laparoszkópiás számára. Megfelelő szakértelemmel azonban a laparoszkópia értékes kiegészítője lehet a 2. vagy magasabb fokú gyomorsérülések értékelésének, ennek megfelelően a gyomor reszekciójának elkerülése lehetséges jelentős károsodás hiányában. A nagyméretű nyelőcsőperforáció (ritka) sürgősségi nyelőcsőeltávolítást igényelhet nyaki nyelőcsőszűkítéssel és gasztrosztómiával együtt, míg a gyomorperforáció gyomorreszekcióval kezelhető. A sürgősségi nyelőcső-gasztrektómia szükségessége ritka. Egy kiegészítő tápláló jejunosztómia életmentő lehet ilyen esetekben az enterális táplálás céljából, mivel a végleges rekonstrukció csak akkor lehetséges, ha a sérülés begyógyult és a beteg stabilizálódott (3. ábra).

Mint a szakértői véleményekről készült felmérésünkből kiderül, következetlenségek vannak a CIM-sérülések diagnózisát és kezelését illetően. Paradigmaváltás tapasztalható a kezelési stratégiákban a konzervatív, nem operatív megközelítések felé, beleértve a pleurális folyadékgyülemek, folyadékgyülemek vagy tályogok perkután drénezését, ami további vizsgálatok és a jelenlegi ismeretek értékelésének szükségességét jelzi.

A CIM kezelésének további bizonyítékokon alapuló konszenzusos kezdeményezése javallott.