Signs and Symptoms
A sérülés mechanizmusa fontos. Az ellátónak gondosan figyelembe kell vennie minden olyan anamnézist, amely a “ruhaszárítókötél” típusú sérülés lehetőségét vetíti fel, nevezetesen az erőltetett hiperextenziót és előrehajlást vagy az elülső nyakat ért közvetlen traumát (fojtogatás, akasztás).
A betegek dysphoniáról, odynophagiáról, dysphagiáról, nyaki fájdalomról, nehézlégzésről vagy hemoptysisről számolnak be. Tanulmányok szerint a gégesérülés leggyakoribb tünete a rekedtség. Juutilainen és munkatársai 33 külső gégesérüléses esetet tekintettek át, és ezek közül 28 esetben (85%) jelentkezett rekedtség. A fizikális vizsgálat során stridor, nehézlégzés, ekchymózis, bőr alatti emphysema, hemoptysis, a pajzsmirigy kiemelkedésének elvesztése vagy nyálfolyás észlelhető. Fontos azonban megjegyezni, hogy egyetlen tünet sem korrelál a sérülés súlyosságával, és e leletek hiánya nem zárja ki a gégesérülés lehetőségét.
Eredeti kezelés
A légutak kezelése alapvető fontosságú. Ha a gégesérülésre gyanús betegnél nincs jele légzési nehézségnek vagy légúti károsodásnak, folytassa a szokásos traumatológiai vizsgálatot.
Ha a légutak nem szabadok (légzési distressz, légúti elzáródás, stridor, nem kezeli a váladékot, hypoxiás), a légutak kialakítása prioritássá válik. Ezekben az esetekben a tracheotómia előnyben részesül az endotracheális intubációval szemben, mivel az intubáció súlyosbíthatja a gégesérülést és teljes elzáródást idézhet elő. Az intubálás a torz anatómia és a rossz láthatóság miatt is rendkívül nagy kihívást jelenthet, és fennáll annak a veszélye, hogy az ET-tubus a trauma által létrehozott hamis lumenen keresztül vezethető. Továbbá a megfelelő pozícionálás kihívást jelenthet, ha ehhez arc- és állcsontsérülések és/vagy C-gerinc óvintézkedések szükségesek. Mindezek alapján nincs abszolút ellenjavallata az endotracheális intubációnak, és ha a beteg összeomlik, a legtapasztaltabb légúti ellátónak kell megkísérelnie. Ismétlem, a fül-orr-gégészeti szakirodalom többsége a légcsőmetszést részesíti előnyben, de ha a gége tapintása a pajzsmirigyporc és a nyakszirtporc folytonosságát mutatja, a cricothyreotómia elvégezhető, ha ez az egyetlen rendelkezésre álló, célszerű légút.
Fontos, hogy a gégesérülés a kísérő sérülések nagy kockázatával jár. A társuló intrakraniális sérülések előfordulási aránya 13-15%; koponyaalapi és arctörések körülbelül 21%-ban fordulnak elő; C-gerinctörések 8%-ban; és nyelőcső/garat sérülések az esetek körülbelül 3%-ában fordulnak elő. Ezért a legjobb, ha a további képalkotó vizsgálatokra alacsony küszöbértékkel kerül sor. A CT a legmegfelelőbb képalkotó eljárás, de csak stabil vagy biztosított légutakkal rendelkező betegeknél szabad elvégezni. Nincs egyértelmű szakirodalom a CTA hasznosságáról tompa gégesérülés esetén, de ha a betegnél érsérülés bármely kemény jele (bruit/thrill, táguló hematóma, pulzushiány) vagy akut ischaemiás stroke jelei mutatkoznak, akkor jelentős aggodalomra ad okot a kapcsolódó érsérülés.
Klasszifikáció és végleges kezelés
A gégesérülések jellemzésére a Schafer-Fuhrman-féle osztályozási rendszert hozták létre.
I. fokozat: Kisebb endolaryngealis vérömleny vagy szakadás, törés nélkül
II. fokozat: Ödéma, vérömleny, kisebb nyálkahártya-szakadás, feltárt porc nélkül, nem elmozdult törés, különböző mértékű légúti károsodás
III. fokozat: IV. fokozat: III. csoport, súlyos nyálkahártya-szakadással, az elülső commissura szakadásával és instabil töréssel, 2 vagy több törésvonallal
V. fokozat: Teljes laryngotracheális szétválás
Ez az osztályozási séma a CT-képalkotáson és a közvetlen vizualizáción alapul. A gégesérülés kivizsgálásának részeként rugalmas száloptikás laryngoszkópiát kell végezni, általában a fül-orr-gégészeten. A gégetükrözés során ügyelni kell a deformitások, ödémák, vérömlenyek, szakadások, feltárt porcok és a hangszalag részleges vagy teljes rögzülésére (ami a gégeideg recurrens sérülésére utal).
A nyelőcsősérülés kivizsgálására nincs határozott ajánlás. Bizonyos esetekben a nyelőcső sérülése látható a CT-képalkotáson (paraoesophagealis kötődés vagy gáz, gázzal/folyadékkal kommunikáló lumen). Ha azonban a nyelőcsősérülés gyanúja magas, további vizsgálatokat lehet végezni, kezdve a gasztrográfiumos nyelésvizsgálattal, majd a teljesebb értékelés érdekében híg báriumos nyeléssel.
A gégesérülések végleges kezelése a sérülési mintától függ. Az I. és néhány II. csoportos sérülés konzervatív módon kezelhető. Ez általában párásított levegőből, hangpihenésből, ágyfejemelésből, szteroidokból, refluxellenes gyógyszerekből és antibiotikumokból áll. A betegeket gyakran felveszik az intenzív osztályra az első 24-48 órában, tekintettel a légutak lehetséges veszélyeztetettségére. Sorozatos gégetükrözésnek vethetik alá őket a sérülések napi felügyeletére.
A III-V. csoportba tartozó sérülések műtéti beavatkozást igényelnek. Ezek azok a sérülési minták, amelyeknél általában tracheotómiát végeznek. Az V. csoportba tartozó betegeknél mindig légcsőmetszést végeznek, és jelentős sebészeti kihívást jelentenek. Figyelemre méltó, hogy a gégesérüléseknek többféle műtéti megközelítése és beavatkozása létezik, amelyek túlmutatnak e bejegyzés keretein.
Az eset kimenetele
A beteget a fül-orr-gégész látta és vizsgálta a sürgősségin. Ez egy supraglotticus hematómát mutatott ki, de nem volt szakadás vagy feltárt porc. A hangszalagjai mozgékonyak voltak. Felvették a traumatológiai intenzív osztályra, ahol negatív báriumnyelésen esett át, és végül nem volt szükség operatív beavatkozásra.
Kari bíráló: Dr. Kristina McAteer