Az ereszkedés barotraumájának e feltételezett mechanizmusa ellenére a szabadtüdős búvárok képesek olyan mélységekbe merülni, amelyek meghaladják azokat, amelyeknek mechanikai károsodást kellene okozniuk a tüdőben. Más fiziológiai mechanizmusoknak is szerepet kell játszaniuk, bár ennek az állapotnak a pontos patofiziológiája továbbra is tisztázatlan. Mély merüléskor maga a mellkasüreg szűkül, és a mellkasban a környező szövetekből származó vér központilag összegyűlik. A vér központi összegyűlése a mellkasban kiegyenlíti a nyomásgradienst a RV elérésekor, és ezáltal csökkenti az effektív RV-t. Ez a mechanizmus növeli a nyomást a tüdő érágyban, ami a tüdőkapillárisok megrepedését és intrapulmonális vérzést okoz. Ez az oka annak, hogy sok szabadbúvár mélymerülés után vért köhög fel. Ezek a mechanizmusok lehetővé teszik a tüdő összenyomását a teljes tüdőkapacitás kb. 5%-áig a magasan képzett légzés-visszatartó bajnokoknál. (2) Bár több esetről is beszámoltak, amikor a tüdő összenyomódása sekély merülés során következett be, jellemzően rövid felszíni intervallumú, ismétlődő merülések esetén. (3) Az egyén anatómiája, fiziológiai tartalékai, az alapbetegség és a napi körülmények mind szerepet játszanak a tüdőbarotrauma kialakulásában. (2)

RESURFAKCIÓ

A búvár felemelkedése során a tüdő alveolusaiban a nyomás megnő, miközben a búvár körüli nyomás csökken. Emlékszel még Boyle törvényére? Ha a tüdőn belüli gáz a zárt glottis mögött reked, ahogy a búvár emelkedik és a környező nyomás csökken, a tüdőn belüli gáz térfogata növekszik. A tüdőn belüli megnövekedett nyomás a transzalveoláris nyomás növekedését okozza, ami túlexpanziós sérüléshez és alveoláris repedéshez vezet. (4) A felszínre való gyors felemelkedés helyzete, például ha a búvár kifogy a levegőből, pánikba esik, vagy ledobja a súlyokat, gyakran okozza a felemelkedés pulmonális barotraumáját. Fokozott kockázatnak vannak kitéve azok a búvárok, akik felszállás közben visszatartják a levegőt, valamint azok, akik obstruktív légúti betegségekben, például asztmában vagy krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvednek. Betegünk esetében valószínűleg ez volt a helyzet, nem lélegzett ki és nem csökkentette a felemelkedés közben felépülő nyomást, ami a tüdőbarotraumát okozta.

Az intrapulmonális nyomás végül olyan magasra emelkedik, hogy a levegő átnyomódik a tüdőkapilláris membránon. A tüdőbarotrauma konkrét klinikai megnyilvánulásai attól függnek, hogy mennyi levegő távozik az alveolusokból, és hová jut el. A levegő megrepesztheti az alveolusokat, lokalizált tüdősérülést és alveoláris vérzést okozva. (4) A pulmonális interstitialis levegő a hörgők mentén a mediastinumba szakadhat, pneumomediastinumot okozva, ami a pulmonális barotrauma leggyakoribb formája. Ez a levegő felfelé haladhat a nyak felé, ami bőr alatti tüdőtágulatot eredményezhet. Ritkán a levegő elérheti a zsigeri mellhártyát, pneumothoraxot okozva.

Ha a levegő a tüdő érrendszerébe kerül, a szívbe juthat, és embolizálódhat a test más részeibe, artériás gázembóliát (AGE) okozva. Az agyi légembólia klinikai megnyilvánulásai hirtelen jelentkeznek és életveszélyesek lehetnek. Az AGE-t elszenvedő búvárok körülbelül 4%-a azonnal meghal a központi érrendszer levegővel való teljes elzáródása miatt. (5,6) Azoknál az AGE-s betegeknél, akik kórházba kerülnek, általában az endotélsérülésből eredő plazmaextravázió miatt hemokoncentráció jelentkezik. (7) A hemokoncentráció mértéke korrelál a búvár neurológiai kimenetelével. (7) A kreatinin-kináz emelkedett AGE esetén, és korrelál a búvár neurológiai kimenetelével. (8) Az AGE minden esetét a lehető leggyorsabban hiperbár oxigénkezelésre kell utalni. (9) Minden AGE gyanús beteget hiperbárikus konzultációra kell utalni, még akkor is, ha a kezdeti neurológiai manifesztációk a sürgősségi osztályra érkezés előtt megszűnnek, hogy megelőzzék a finom neurológiai hiányosságok progresszióját, amelyeket nem észlelnek azonnal.

Páciensünk 50 láb mélységbe merült, és arról számolt be, hogy visszatartotta a lélegzetét a felbukkanáskor, ezért valószínű, hogy a felszállás során pulmonális barotraumát szenvedett. A tüdő összenyomódásának esetei azonban ennél sekélyebb mélységekbe történő szabad merüléskor is előfordultak. (3) Ettől függetlenül a tüdőbarotrauma spektrumának sürgősségi osztályos kezelése hasonló.

Tüdőbarotrauma kezelése

Először is, állítsa le a merülést! Biztosítsa a sérült búvár biztonságát, és segítsen neki megnyugodni. Segítsen a sérült búvárnak kilépni a vízből, hogy megelőzze a megerőltető fizikai tevékenységet. Ha van rá mód, lélegeztesse be a búvárt 100%-os oxigénnel. Kerülje a nyomásnak való kitettséget (például repülés vagy ismételt merülés). A sürgősségi osztályra érkezéskor végezzen teljes anamnézist és fizikális vizsgálatot. Vizsgálja meg az AGE bármely jelét, például a felszínre merülés után azonnal jelentkező átmeneti neurológiai működési zavarokat.

A helyi tüdősérülést szenvedett búvár, akinél nincs jele AGE-nek, nem igényel újrakompressziót, és szupportív ellátással kell kezelni, amely pihenésből és súlyos esetekben kiegészítő oxigénből áll. A legtöbb búvárkodással összefüggő tüdőtágulat kicsi, ezért a kezelés egyszerűen oxigénpótlásból és szoros megfigyelésből állhat. Ha a búvárnak újrakompresszióra van szüksége, mellkasi csövet kell behelyezni, hogy a túlnyomásos kamrából való nyomáscsökkentés során ne alakuljon ki feszítő tüdőtágulat. Attól függően, hogy hol praktizál, fontolja meg a beteg átszállítását egy tercier ellátó intézménybe, ha a klinikai tünetek súlyosbodnak, ha további vérzéses epizódok jelentkeznek, vagy ha a beteg további vizsgálatokat igényel, például hörgőtükrözést. A mai napig nem találtam olyan adatokat, amelyek alátámasztanák a szteroidok, diuretikumok vagy más gyógyszerek alkalmazását ennek az állapotnak a kezelésére. A betegeknek legalább két hétig pihenniük kell, mielőtt újra búvárkodni kezdenének, és lehetőleg azután, hogy egy, a búvárkodással kapcsolatos sérülésekben jártas orvos búvárkodásra alkalmasnak nyilvánította őket.

KÉRLEK EGY TÁJÉKOZTATÓT?

A Divers Alert Network (DAN) egy nonprofit búvárbiztonsági orvosi szervezet. A DAN orvosi személyzete a nap 24 órájában, az év 365 napján készenlétben áll a búvárveszélyhelyzetek kezelésére. Elérhetők a DAN.org oldalon és az 1-919-684-9111-es orvosi forródróton keresztül.

HAZATÖLTÉSI PONTOK

• A búvárkodással kapcsolatos orvosi problémák többségéhez a nyomás járul hozzá.

• A testben lévő, levegőt tartalmazó terek, beleértve a tüdőt, az orrmelléküregeket, a beleket és a középfület, Boyle törvényének engedelmeskednek; egy adott mennyiségű gáz nyomása állandó hőmérsékleten fordítottan változik a térfogatával.

• Mélyebbre merülve a középfülben, az orrmelléküregekben, a tüdőben és a gyomor-bélrendszerben lévő levegő térfogata csökken. Ahogy felbukkansz, a gáz nyomása csökken, és a térfogat kitágul.

• A mélységekbe való légzéses búvárkodás során a búvároknál “tüdőprés”, azaz folyadék vagy vér transzudációja tapasztalható a megrepedt tüdőkapillárisokból, ami nem kardiogén tüdőödémát okoz.

• A felemelkedéskor a túlzott tágulás alveoláris ruptúrát okoz, és a levegő extraalveoláris helyekre távozhat.

  • A lehetséges megjelenési formák: pneumomediastinum, szubkután emphysema, pneumothorax vagy artériás gázembolizáció.

• A kezelés általában szupportív ellátásból, pihenésből, a további nyomáshatások (repülés vagy ismételt merülés) kerüléséből és szükség esetén kiegészítő oxigénből áll.

• Az AGE-re utaló fizikális vizsgálati leleteket értékelje ki a kórtörténetben, mivel ezek a betegek hiperbárikus kezelést igényelnek.

• Kétség esetén hívja a 24 órás Divers Alert Network (DAN) sürgősségi orvosi forródrótot az 1-919-684-9111-es telefonszámon.

Kari bírálók: Dr. Kristina McAteer és Dr. Victoria Leytin

Kövesse a vitát itt az 1. ábrán

TÁMOGATÁSOK