A be nem szakadt koponyaűri aneurizmák (UIA) a nagy elágazó agyi artériák gyenge tágulatai, amelyek előfordulása a középkorú lakosság körében ≈3%, ami azt jelenti, hogy világszerte ≈168 000 000 embernek van UIA-ja.1 Az UIA nem veleszületett, tehát degeneratív rendellenesség, és tipikus példája az úgynevezett komplex betegségeknek, ahol idiopátiás, genetikai és környezeti kockázati tényezők, mint például a dohányzás és a magas vérnyomás, szerepet játszanak, sőt a patogenezis során egymást erősíthetik.2 Az aneurizmák klinikailag hosszú ideig némák maradhatnak, vagy megrepedhetnek, amit gyakran megelőz az aneurizma növekedése. Az aneurizma szakadása subarachnoidalis vérzést (SAH) eredményez – a stroke egy rossz prognózisú típusát: 35%-a meghal, és a túlélők többsége hosszú távú fogyatékossággal vagy kognitív károsodással jár.3 A SAH rossz prognózisa nemcsak az egyes betegekre, hanem társadalmi-gazdasági szinten is hatással van, mivel a SAH túlnyomórészt fiatalokat érint (az életkor csúcspontja 50-60 év között van), ami a produktív életévek korai elvesztéséhez vezet.3 Tekintettel azonban arra, hogy a SAH előfordulása világszerte ≈700 000 személyév, az UIA prevalenciája pedig 3%, feltételezni kell, hogy az összes UIA-nak évente csak ≈0,3%-a szakad meg. Így a legtöbb UIA-t véletlenszerűen fedezik fel, és egyre gyakrabban a nem specifikus tünetek, például fejfájás és szédülés miatt végzett neuroimaging jobb minősége és nagyobb gyakorisága miatt4. E betegek esetében 2 kezelési lehetőség létezik: megelőző aneurizma-javítás vagy megfigyelés követéses képalkotással.

A megelőző aneurizma-javítás hatékony lehetőség az aneurizma megrepedésének kockázatának kiküszöbölésére, de ≈6%-10%-os kockázattal jár a rossz neurológiai kimenetel szempontjából, ami – az UIA-k többségénél – egyértelműen magasabb, mint a megrepedés kockázata (átlagos 5 éves kockázat, 3.4%; 95% CI, 2,9-4,0).5-7 Az UIA-ban szenvedő betegeknek tanácsot adó klinikusok multidiszciplináris csoportjára van szükség az egyes aneurizmák rövid vagy hosszú távú rupturakockázatának becsléséhez, és ennek mérlegeléséhez a megelőző aneurizma-javítás feltételezett kockázatával szemben. Az ilyen becslés azonban gyakran kihívást jelent, mivel a ruptúra számos javasolt, beteg- vagy aneurizmához kapcsolódó kockázati tényezője létezik, de csak korlátozott számú megbízható adat áll rendelkezésre a megelőző javítást követő szövődmények beteg- vagy aneurizmaspecifikus kockázati tényezőiről.8 Ezt tovább bonyolítja ezen adatok eltérő szintű bizonyítottsága, illetve a földrajzi betegkiválasztás miatt korlátozott érvényességük.

Ez az áttekintés az aneurizmarepattanás és a kezelési szövődmények kockázati tényezőire vonatkozó jelenlegi klinikai adatokat tárgyalja a kezelési móddal összefüggésben, valamint az UIA-s betegek szisztematikus tanácsadásának jelenlegi mechanizmusait a klinikai gyakorlatban. Kiemeljük továbbá az új kezelési lehetőségeket és a fennmaradó bizonytalanságokat. Ebből a célból 2018 márciusáig szisztematikus irodalomkutatást végeztünk az Unruptured intracranialis aneurysma kulcsszavak használatával, és ezt a keresést kereszthivatkoztattuk a vezető szerző (N.E.) személyes adatbázisával.

Az aneurizma szakadásának kockázata

A szakadás kockázatára vonatkozó, 6 prospektív kohorszvizsgálaton alapuló összevont elemzés 8382 beteg és 10 272 UIA adatait tartalmazta Európából (beleértve Finnországot), Észak-Amerikából és Japánból. Ebben a metaanalízisben a repedés 1 éves átlagos megfigyelt kockázata 1,4% (95% CI, 1,1-1,6), az 5 éves repedés kockázata 3,4% (95% CI, 2,9-4,0) volt, és a repedés 6 független prediktora volt megállapítható: (1) populáció, (2) artériás hipertónia, (3) a beteg életkora, (4) az aneurizma mérete, (5) korábbi, más aneurizmából származó SAH és (6) az aneurizma helye (PHASES).7 A PHASES vizsgálat jelenleg a legnagyobb és legátfogóbb összevont adathalmazt jelenti az aneurizmarepedés kockázatára vonatkozóan, és így a legmagasabb szintű bizonyítékot nyújtja e tekintetben. Meg kell azonban jegyezni, hogy az aneurizmarepedés további fontos kockázati tényezőit nem lehetett bevonni a PHASES-vizsgálatba az adatok hiánya vagy az alapul szolgáló tanulmányok heterogén meghatározása miatt. Továbbá a betegek életkor, megelőző UIA-javítás vagy földrajzi elhelyezkedés miatti kiválasztása a repedés kockázatával foglalkozó kohorszvizsgálatokban megkérdőjelezi az UIA úgynevezett természetes lefolyásának egész koncepcióját, és hangsúlyozza, hogy ez továbbra is hiányosan ismert.9-12

Ezekben a populáció-alapú vagy eset-kontroll vizsgálatok további adatokat azonosítottak, amelyek felhasználhatók a repedés relatív kockázatának további becsléséhez (táblázat; ábra). Mivel azonban ezek az adatok is gyakran szelektált populációkból származnak (pl. finn vagy japán), nem alkalmazhatók az aneurizmás betegek általános populációjára.23 Mindazonáltal ezek a kockázati tényezők a beteggel és az aneurizmával kapcsolatosakba sorolhatók.

A betegekkel kapcsolatos, módosítható kockázati tényezők – a PHASES-ben megállapított artériás hipertónia mellett – a jelenlegi cigarettázás és az erős alkoholfogyasztás.14,15 A cigarettázás esetében a közelmúltban dózisfüggő káros hatásról számoltak be: egy 4701, 6411 UIA-s beteg bevonásával végzett eset-kontroll vizsgálat kiemelte, hogy a dohányzás intenzitása és időtartama összefügg a SAH előfordulási gyakoriságával.24 Az alkohol káros hatását – beleértve az ilyen hatáshoz szükséges specifikus dózisküszöböt is – azonban több vizsgálatban nem sikerült megismételni. Továbbá továbbra sem tisztázott, hogy a vérnyomás normalizálódása, a dohányzás abbahagyása vagy az erős alkoholfogyasztás abbahagyása után mennyi időn belül csökken az aneurizma megrepedésének kockázata az UIA-s betegeknél.

Felmerült, hogy a stimulánsok, például a kokain, a megrepedés kockázati tényezői, de az is hiányosan tisztázott, hogy ezek a kockázati tényezők valóban függetlenek-e, mivel a stimulánsok a vérnyomás emelkedésének epizódjait eredményezik, vagy gyakran egyidejűleg fogyasztják a dohányosok.25

A legfontosabb nem módosítható, a beteggel kapcsolatos kockázati tényezők az aneurizmarepedés szempontjából – a PHASES vizsgálatban azonosítottakon kívül (korábbi SAH egy másik aneurizmából, a beteg életkora és földrajzi elhelyezkedése) – a SAH vagy UIA családi anamnézise (≥2 elsőfokú rokon SAH-val vagy UIA-val), valamint a női nem és a többszörös aneurizma jelenléte. A FIA-vizsgálat (Familial Intracranial Aneurysm) olyan intrakraniális aneurizmás betegek elsőfokú rokonait szűrte és követte, akiknek a kórtörténetében dohányzás vagy artériás hipertónia szerepelt. A FIA-ban részt vevő betegeknél az UIA <6 mm átmérőjű UIA esetén 17-szer nagyobb volt a repedés kockázata, mint a hasonló aneurizmák repedési rátája az International Study on Unruptured Intracranial Aneurysms keretében17 . Annak ellenére, hogy a FIA-ban szenvedő betegeknél megnövekedett a ruptúra kockázata, még nem sikerült konkrét géneket kapcsolatba hozni ezzel a fokozott kockázattal: a génasszociációs vagy genom-szintű asszociációs tanulmányok metaanalízise, amely 32 887 sporadikus aneurizmára és 83 683 kontrollra vonatkozó adatokat tartalmazott, 3 egynukleotid-polimorfizmust azonosított, amelyek az intrakraniális aneurizmák jelenlétéhez kapcsolódnak. Az egynukleotid-polimorfizmusok a 9. kromoszómán a CDKN2B-AS1 génben, a 8. kromoszómán a SOX17 transzkripciót szabályozó gén közelében, valamint a 4. kromoszómán az endotelinreceptor gén közelében helyezkedtek el31. Ezek a variánsok mind olyan lókuszokban helyezkedtek el, amelyek olyan polimorfizmusokat kódolnak, amelyek a szív- és érrendszeri strukturális hiányosságok és betegségek fokozott előfordulási gyakoriságával állnak összefüggésben, de bizonytalan, hogy ezek a polimorfizmusok a repedés fokozott kockázatával is összefüggnek-e.26 A női nem és az aneurizma sokasága a repedés feltételezett, de nem bizonyított kockázati tényezői, és több, nem japán populációból származó adatra van szükség a hatásuk további becsléséhez.10,13,16 A betegek életkorának szerepéről ellentmondásos adatok állnak rendelkezésre. Két prospektív kohorszvizsgálat (Finnországból és Japánból) az életkor inverz regresszióját emelte ki a ruptúra kockázatára vonatkozóan, különösen a <50 éves betegek esetében a ruptúra hosszú távú kockázatának növekedését, míg a PHASES a >70 éves betegek esetében a ruptúra fokozott kockázatát jelezte.10,15 A betegek életkora tehát hatással van az 5 éves kockázatra, de a hosszú távú ruptúra kockázatára is, vagyis az aneurizma jelenléte alatt eltelt életévek számával szemben a hosszú várható élettartam miatti magas kumulatív hosszú távú kockázatra. Továbbá a Japánban vagy Finnországban való földrajzi elhelyezkedésnek tulajdonították a szakadás fokozott kockázatát, és továbbra sem világos, hogy a fokozott kockázat valóban az etnikai hovatartozásból ered-e, vagy inkább a földrajzi elhelyezkedés miatt a környezeti kockázati tényezőknek való kitettségből. Ez utóbbi hipotézist támasztják alá azok a közelmúltbeli adatok, amelyek szerint Finnországban a dohányzás gyakoriságának csökkenésével párhuzamosan drámaian csökkent a SAH incidenciája, azaz a ruptúra kockázatának közvetett mérőszáma.27

A ruptúra legfontosabb aneurizmával kapcsolatos kockázati tényezői (a PHASES-ben azonosított UIA mérete és elhelyezkedése mellett) az UIA szabálytalansága/morfológiája, az UIA növekedése és az aneurizma falának gyulladása (ábra). Egyre több tanulmány, köztük 2 kiváló minőségű prospektív kohorszvizsgálat metaanalízise emelte ki az aneurizma szabálytalanságának jelentőségét, mint az aneurizmarepedés független kockázati tényezőjét13,18. Az aneurizma morfológiája, például a méretarány (a legnagyobb aneurizma átmérője osztva a szülőartéria átmérőjével) vagy az aspect ratio (az aneurizma magassága osztva a magasságra merőleges nyakszélességgel) alapján mérve, korábbi eset-kontroll vizsgálatokban összefügg a ruptúra fokozott kockázatával, de ezeket a mutatókat még nagyobb prospektív UIA-kohorszokban kell validálni.21,22. Az UIA növekedése az UIA-s betegek ≈12%-18%-ánál fordul elő a 2,2-2,7 éves követés során, vagy az UIA-k ≈45%-ánál 19 év alatt, és ez az UIA-szakadás bevett helyettesítője.19,28,29 10 prospektív kohorsz és 1507 beteg és 1909 UIA összesen 5782 betegév (medián 2,5 év; tartomány 0,5-14,3 év) alatt követett adatainak összevont elemzése során a korábbi SAH, az aneurizma elhelyezkedése, a >60 éves kor, a populáció, az aneurizma mérete és alakja (ELAPSS) az UIA növekedésének független prediktorait azonosították. Az ELAPSS-pontszám hasznos a növekedés kockázatának becslésére, és így hatással van az UIA utóvizsgálati képalkotásának ütemezésére (lásd alább).30 Egy másik összevont elemzés kimutatta, hogy a magasabb PHASES-pontszámok (tehát az aneurizma ruptúra magasabb kockázata) az aneurizma növekedésének fokozott kockázatával járnak együtt a sorozatos képalkotás során, és az UIA növekedését a ruptúra helyettesítőjeként határozta meg.28 Továbbá egy retrospektív vizsgálat, amely 165, 258 aneurizmával rendelkező beteget foglalt magába, kiemelte az aneurizma ruptura eseményeit az UIA növekedésének incidenciájához, és 12-szer nagyobb ruptura kockázatot talált a növekvő aneurizmák esetében.19 .

Végre egyre több eset-kontroll vizsgálat jelzi az aneurizma falának gyulladása vagy – annak feltételezett radiológiai megfelelője – az aneurizma falának kontrasztanyaggal erősített mágneses rezonanciás képalkotásban történő fokozódása jelentőségét a növekedésként vagy ruptúraként meghatározott aneurizma instabilitásában20,31 (ábra). Fontos, hogy az aneurizma falának gyulladása az aneurizma méretétől vagy elhelyezkedésétől függetlenül jelen van, és hatással lehet az új kezelési stratégiákra32,33 (lásd alább). Hangsúlyozni kell, hogy az aneurizma falának fokozódása feltehetően az aneurizma falának gyulladásának felel meg, de nem ismert, hogy ez mindig így van-e, vagy az aneurizma falának fokozódása más struktúráknak is megfelelhet, például az aneurizmát körülvevő pia fokozódásának.

A megelőző aneurizma-javítás kockázata

Kiemelendő, hogy a rupturált aneurizmák javítását követő kimenetelre vonatkozó randomizált, kontrollált vizsgálatok, mint például az ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) vagy a BRAT (Barrow Ruptured Intracranial Aneurysm Trial) adatai nem alkalmazhatók az UIA populációjára. Ez túlnyomórészt az SAH-ban szenvedő betegek általában kedvezőtlenebb neurológiai kimeneteléből, de abból is adódik, hogy a megrepedt intrakraniális aneurizmák mikrosebészeti kezelése SAH esetén nagyobb kihívást jelent, például az agyi érrendszer anatómiájának korlátozott láthatósága miatt, mivel a subarachnoidalis vérrög, az agyduzzanat, az aneurizma nagyobb törékenysége, és ezért az aneurizmák intraoperatív megrepedése stb. miatt. A specifikus endovaszkuláris eszközökkel kapcsolatos számos egyközpontú vagy retrospektív tanulmány ellenére, amelyeket gyakran az ipari partnerek szponzorálnak, a mai napig csak 1 randomizált, kontrollált vizsgálat létezik a megelőző sebészeti versus endovaszkuláris javítást követő eredményekről UIA esetén. A CURES-tanulmányt (Canadian Unruptured Endovascular Versus Surgery) pragmatikus vizsgálatnak tervezték, amely a betegek klinikai és radiológiai eredményeit vizsgálta, akiket a kezelőközpont helyi gyakorlata alapján randomizáltak sebészi clipping vagy bármilyen endovaszkuláris kezelés (egyszerű, ballonos vagy stent-asszisztált coiling) között.34 Ennek a folyamatban lévő vizsgálatnak az időközi eredményeit a közelmúltban tették közzé. Az elsődleges eredmény az aneurizma kezelésének kezdeti sikertelensége, az intrakraniális vérzés vagy a reziduális aneurizma összetett eredménye volt az egyéves követés során, amelyet egy független, de nem vak neuroradiológus értékelt. A fő másodlagos kimenetelek közé tartozott az általános morbiditás (módosított Rankin-skála pontszáma >2) és a mortalitás 1 év múlva, az új perioperatív neurológiai deficitek az aneurizma helyreállítását követő 30 napon belül és a kezelés utáni >5 napig tartó kórházi kezelés. Az elsődleges kimenetelt a klipszelést kapó 48 beteg közül 5 betegnél érték el, míg az endovaszkuláris tekercselést kapó 56 beteg közül 10 betegnél (esélyhányados, 0,54; 95% CI, 0,13-1,9). A clippelésen átesett betegeknél gyakrabban fordult elő új neurológiai deficit (esélyhányados, 3,12; 95% CI, 1,05-10,57) és kórházi kezelés >5 nap (esélyhányados, 8,85; 95% CI, 3,22-28,59), de a megbetegedések és a halálozás tekintetében nem volt különbség a csoportok között egyik időpontban sem. Amíg a vizsgálat nem fejeződik be és a végleges eredmények nem állnak rendelkezésre, a megelőző UIA-javítás legbiztonságosabb és leghatékonyabb kezelési módja továbbra is bizonytalan.

Egy metaanalízis, amely 5044 betegre és 5771 endovaszkuláris kezeléssel helyreállított UIA-ra vonatkozó adatokat tartalmazott (összesen 71 vizsgálatot, amelyek közül csak 4-et tekintettek jó minőségű adatközlésnek), kedvezőtlen kimenetelről számolt be, beleértve a 4,8%-os halálozást (99% CI, 3,9-6,0) és a 2,0%-os mortalitást (99% CI, 1,5-2,6).6 Az aneurizma obliterációs arányáról beszámoló 38 tanulmányban (22 tanulmány követési eredményekkel) kezdetben 86,1%-ban teljes obliterációt értek el, a rekanalizációs arány 24,4% és 34,6% között mozgott, 9,1%-os (99% CI, 6,2-13,1) újrakezelési arány mellett.6 Az alcsoport-elemzések nem mutattak szignifikáns különbséget a neurológiai kimenetelben a ballon- vagy sztent-asszisztált coilinggel kezelt betegeknél az egyszerű coilinghez képest, de a kedvezőtlen kimenetel gyakorisága 11,5% (99% CI, 4,9-24,6) volt az áramlást szétterítő sztentekkel kezelt betegeknél.35 Egy másik metaanalízis szignifikánsan magasabb halálozási és trombóziskockázatot mutatott ki a sztent-asszisztált coiling miatt az egyszerű coilinghez képest36.

A műtéti (clipping, bypass és wrapping) UIA-javítással kapcsolatos legnagyobb metaanalízis, amely 60 vizsgálat (ebből 9 volt magas színvonalú vizsgálat) adatait tartalmazta 9845 beteggel és 10 845 UIA-val, 1,7%-os összmortalitást (99% CI, 0,9-3,0) és 6,7%-os kedvezőtlen kimenetelt, beleértve a halált (99% CI, 4,9-9,0) talált. Az obliterációs arányra vonatkozó adatok a tanulmányok 32%-a esetében álltak rendelkezésre, amelyekben az esetek 91,8%-ában (99% CI, 90,0-93,2) teljes UIA-okklúzióról számoltak be.5

Az említett 2 metaanalízis adatai alapján a preventív UIA-javítás feltételezett, de nem bizonyított kockázati tényezői – a modalitástól függetlenül – az aneurizma mérete, a hátsó keringésű UIA és a beteg életkora. További adatokra van azonban szükség e tényezők és relatív szövődménykockázatuk megállapításához. Ugyanakkor megbízható adatokra van szükség több, az aneurizmával kapcsolatos egyéni tényezőre vonatkozóan, amelyek lehetővé teszik az aneurizmák komplexitása alapján történő kezelés kockázatának becslését.

Fontos, hogy az endovaszkuláris áramlásmegszakításra szolgáló intrasaccularis eszközök alkalmazása a széles nyakú aneurizmák javítására szolgáló, sztentekkel segített tekercselés vagy áramláselterelés feltörekvő és ígéretes alternatívája, elsősorban azért, mert ezek az eszközök az intraluminálisan alkalmazott sztentekkel ellentétben nem igényelnek vérlemezkegátló kezelést. A jelenleg legnagyobb multicentrikus regiszter, amely 168 beteg és 169 UIA adatait tartalmazza az intrasaccularis eszközzel (Woven EndoBridge ) végzett áramlásmegszakítás biztonságosságáról és hatékonyságáról, mindössze 52,9%-os teljes aneurizmaelzáródásról számolt be az egyéves követés során, és 6,9%-os újrakezelési arányról számolt be kiegészítő tanácsokkal, mint tekercsek, sztentek vagy áramlásdiverterek.37 A következő generációs WEB eszközök előzetes adatai azonban egyértelműen magasabb elzáródási arányt jeleznek.

A UIA-k kezelése

Az UIA preventív (endovaszkuláris vagy sebészeti) javításának megfontolására vonatkozó döntést multidiszciplináris és elkötelezett cerebrovaszkuláris csapatban kell meghozni, és figyelembe kell venni az aneurizma megrepedésének és preventív javításának minden releváns aneurizma- és betegre vonatkozó kockázati tényezőjét.8 A különböző szintű bizonyítékokból származó adatok nagy száma miatt e tekintetben az ilyen döntések gyakran kihívást jelentenek. Itt különböző tanulmányok, valamint az American Heart Association/American Stroke Association aktuális, az UIA kezelésére vonatkozó irányelvei nyújthatnak útmutatást.38

A fent említett PHASES-pontszám lehetővé teszi az aneurizmarepedés abszolút 5 éves kockázatának becslését 6 független prediktor alapján.7 Egy nemrégiben végzett prospektív, populáción alapuló vizsgálat kimutatta, hogy a 3-4-es abszolút PHASES-pontszám küszöbértéke képes volt megkülönböztetni az alacsony és a magas rupturakockázatú UIA-kat egy 841 betegből álló, rupturálatlan és rupturált aneurizmával rendelkező kohorszban. Ebben a vizsgálatban a <3 PHASES-pontszámú betegeket többnyire sorozatos képalkotó vizsgálatokkal követték nyomon, míg a >4 PHASES-pontszámú betegeket nagyobb valószínűséggel kezelték.39 Az UIA-szakértők nagy interdiszciplináris csoportjának konszenzusából származó UIA kezelési pontszám átfogó mechanizmusként szolgálhat a beteggel kapcsolatos, az aneurizmával kapcsolatos és a kezeléssel kapcsolatos kockázati tényezők kiegyensúlyozására a preventív javítás mellett vagy ellen hozott döntés során. Leegyszerűsítve, az UIATS rendszer 2 oszlopból áll, amelyek tartalmazzák az UIA-javítás mellett vagy ellen szóló összes releváns tényezőt. Az egyes oszlopok egyéni pontszámainak összegéből adódik a két oldalon lévő pontszámok aránya: ha ez a különbség mindkét oldalon ≥3 pontot tesz ki, akkor a magasabb pontszámmal rendelkező oszlop adja a beteg egyéni kezelésére vonatkozó ajánlást. Ha a pontszámkülönbség ≤2 pont lenne, az ajánlás nem lenne végleges, és más egyéni tényezőket is figyelembe kell venni.40

Ha az UIA megfigyelése mellett döntenek, akár a ruptúra alacsony kockázata, akár a kezelés magas kockázata miatt, fontos az aneurizma sorozatos képalkotással történő követése, különösen az UIA növekedésének vagy de novo kialakulásának kimutatása érdekében. A fent említett ELAPSS-pontszám hasznos a fokozott növekedési kockázatú UIA-k azonosításához és így a követési időközök ütemezéséhez, mivel lehetővé teszi az aneurizma növekedésének 3 és 5 éves kockázatának becslését.30 A <3 mm átmérőjű UIA-k kezelésére vonatkozó összehasonlító hatékonysági vizsgálat adatai azt mutatták, hogy ezeknél a betegeknél társadalmi szempontból a kezelés mellőzése és a követéses képalkotás mellőzése jár a legnagyobb egészségügyi előnnyel.41 A követési stratégiák közül az 5 évenkénti mágneses rezonancia képalkotás jelentette a leghatékonyabb kezelési stratégiát.41 Az egyéni követési időközöket azonban valószínűleg az ELAPSS-pontszámnak megfelelően kell kiigazítani, különösen >3 mm átmérőjű UIA esetén.

Ha megelőző javításra van szükség, a legkevésbé kockázatos és leghatékonyabb kezelési módot multidiszciplináris csapatban kell megvitatni, különösen az aneurizma szakadásának kockázatát, a beteg életkorát és a társbetegségeket, valamint az aneurizmával kapcsolatos komplikációk kockázati tényezőit, mint például a méret, elhelyezkedés és alak, beleértve a meszesedést is. A jelenlegi szakirodalom szerint az endovaszkuláris UIA-javításnál az egyszerű tekercselés, a sebészi UIA-javításnál pedig a klipszelés az előnyben részesített technika. Az idősebb vagy társbetegségben szenvedő betegek magasabb perioperatív morbiditása azt sugallja, hogy az endovaszkuláris coiling az első vonalbeli stratégia az ilyen betegek esetében, míg a sebészi clippelés magasabb elzáródási aránya és tartóssága, különösen a széles nyakú aneurizmák esetében, érv lehet a sebészi javítás mellett a fiatalabb betegek esetében. Általánosságban elmondható, hogy a hátsó keringés UIA-it lehetőleg endovaszkuláris coilinggel vagy stent-asszisztált coilinggel kell helyreállítani, mivel ezen aneurizmák sebészi helyreállításának aránytalanul magasabb a morbiditása és mortalitása.

Az UIA orvosi kezelése

A <5 mm átmérőjű UIA-k többsége általában kezeletlen marad, mert ezeknél a betegeknél a megelőző javítás kockázata gyakran nem ellensúlyozza a ruptúra általában alacsony kockázatát (a ruptúra átlagos 5 éves kockázata <2%).7 Mindazonáltal az egyedüli utánkövetéses képalkotás ezeknél a betegeknél a ruptúra kis, de határozott kockázatát hagyja fenn, ha a módosítható kockázati tényezőket ezeknél a betegeknél nem kezelik. A magas vérnyomás, az aneurizma falának gyulladása és a dohányzás fontos módosítható kockázati tényezők, és e kockázati tényezők megszüntetése vagy csökkentése az aneurizma megrepedésének vagy növekedésének kockázatának csökkenését eredményezheti.

Az American Heart Association jelenlegi irányelvei az UIA-s betegek számára <140 mm Hg szisztolés vérnyomást javasolnak. Továbbra is bizonytalan azonban, hogy ez a vérnyomásküszöb megfelelő-e: a kardiovaszkuláris betegségben szenvedő betegekre vonatkozó legújabb adatok azt mutatják, hogy az intenzív vérnyomáscsökkentés (szisztolés vérnyomás, <120 mm Hg) a kardiovaszkuláris események, például a szívinfarktus, a stroke vagy a halálozás alacsonyabb előfordulási gyakoriságával jár együtt.42 Mivel a magas vérnyomás az intrakraniális aneurizmák növekedésének és ruptúrájának is egyik fő kockázati tényezője, tudományos indoka van annak vizsgálatára, hogy az UIA-ban szenvedő betegek vérnyomáscsökkentése csökkentheti-e az aneurizma növekedésének vagy ruptúrájának előfordulását (lásd alább).2,14 Különböző vizsgálatok szerint az acetilszalicilsav (ASA) a ciklooxigenáz 2 nem szelektív gátlása révén csökkenti az aneurizma falának gyulladását, és ezáltal védő hatást gyakorol az aneurizma ruptúrájára. Egy 1691 UIA-s betegre kiterjedő, egymásba ágyazott eset-kontroll vizsgálatban az egyéb indikációk miatt ASA-val kezelt betegeknél a többváltozós elemzésben alacsonyabb volt az UIA-repedés esélye (esélyhányados, 0,27; 95% CI, 0,11-0,67).43 Egy kis, IIa fázisú proof-of-concept vizsgálat, amelyben a betegeket napi 81 mg ASA-ra vagy a szokásos kezelésre randomizálták, kimutatta, hogy az ASA kezelésre randomizált betegeknél csökkent az aneurizmafal gyulladásának radiológiai és szövettani jelei, amelyek a repedés surrogátumai.44 Egy nemrégiben végzett populáció-alapú vizsgálat, amelyben 199 079 alacsony dózisú ASA-t használó és nem használó személyt párosítottak 1:1 arányban, továbbá kimutatta, hogy az ASA >1 éve történő alkalmazása a SAH kockázatának csökkenésével járt együtt (relatív kockázat, 0,69; 95% CI, 0,50-0,94).45

A nemrégiben indított PROTECT-U (Prospective Randomized Open-Label Trial to Evaluate Risk Factor Management in Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms; clinicaltrials.gov ID: NCT03063541) azt vizsgálja, hogy az intenzív vérnyomáskezeléssel (célzott szisztolés vérnyomás, <120 mm Hg) kombinált napi 100 mg ASA szedését tartalmazó beavatkozás csökkenti-e az aneurizma megrepedésének vagy növekedésének kockázatát (elsődleges kimenet) a standard ellátáshoz képest (célzott szisztolés vérnyomás, <140 mm Hg).46 A vizsgálatba jelenleg Németországban és Hollandiában toboroznak betegeket. A világ más tudományos csoportjai is hasonló gyulladáscsökkentő stratégiákat folytatnak UIA-s betegeknél, akár kizárólagos ASA kezelésen alapulnak, akár szelektív ciklooxigenáz-2 (COX-2) gátlókat alkalmaznak.

Noha a dohányzásról való leszokás mint beavatkozás hatékonyságának vizsgálata egy randomizált, kontrollált vizsgálat keretében kihívást jelent, az UIA-s betegeknek erősen ajánlott a dohányzás abbahagyása, vagy – ha ez nem kivitelezhető – legalább a napi cigaretták abszolút számának jelentős csökkentése.24 Ugyanez igaz az erős alkoholfogyasztásra is.

Feladatlan tudományos kérdések

Az intrakraniális aneurizmák kialakulásának, progressziójának és szakadásának patogenezisére vonatkozó bőséges és újszerű preklinikai és klinikai adatok ellenére számos bizonytalanság marad.

Az aneurizma szakadásának valódi kockázata továbbra sem lesz teljesen tisztázott, különösen azért, mert a nem szelektált UIA kohorszvizsgálatok valószínűleg soha nem fognak elkészülni. Így az egyes aneurizmák tényleges rupturakockázatát nem lehet pontosan megbecsülni, és a ruptúra új radiológiai surrogátumaira van szükség. Míg a meglévő képalkotó eljárások csak az aneurizma lumenét vagy a kiindulási artériát képesek ábrázolni, az aneurizma vagy az érfal molekuláris összetevői a jelenlegi radiológiai eszközökkel nem láthatóak. A molekuláris képalkotás potenciálisan segíthetne különbséget tenni a stabil vagy instabil UIA között a strukturális turnover vagy az aneurizmafal gyulladásának mértéke alapján. Továbbá hiányoznak a magas színvonalú adatok a beteggel és az aneurizmával kapcsolatos kockázati tényezőkről a megelőző aneurizma-javítás utáni kimenetelre vonatkozóan, a kezelési móddal összefüggésben. Nagy szükség van elfogulatlan és a vizsgáló által kezdeményezett, vak eredményértékeléssel ellátott vizsgálatokra, hogy összehasonlíthassuk a preventív helyreállítás utáni hosszú távú neurológiai és radiológiai eredményeket, valamint hogy társadalmi-gazdasági szinten felmérhessük a rehabilitáció, az utólagos képalkotás és az újrakezelés miatti következményes költségeket. Végül, az UIA stabilizálására szolgáló alacsony kockázatú stratégiák – beleértve a gyógyszeres stratégiákat is – további fejlesztését kell létrehozni, hogy megszűnjön az aneurizmák többségének általában alacsony rupturakockázata és a megelőző aneurizma-javítás általában magasabb kockázata közötti egyensúlyhiány.

Footnotes

.