A változás időszaka ez Amerikában. Olyan erők sorakoznak fel, amelyekről korábban elképzelni sem lehetett, hogy jelentős előrelépést tegyenek lehetővé az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzésében. 2009 januárjában az Egyesült Államok Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériuma közzétette az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzésére irányuló cselekvési terv tervezetét, megerősítve elkötelezettségét, hogy szakértők, politikai döntéshozók, szabályozók és finanszírozó szervezetek összefogásával stratégiai tervet dolgozzanak ki az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések előfordulásának jelentős csökkentésére. Több bizonyítékra van szükség e terv megalapozásához.

Ezzel az új világgal összefüggésben O’Fallon és társai olyan adatok ígéretét kínálják, amelyek segítenek “hatékony irányelvek kidolgozásában az MDRGNB terjedésének megelőzésére az egészségügyi környezetben” . A Clinical Infectious Diseases e számában megjelent, “Colonization with Multidrug-Resistant Gram-Negative Bacteria: O’Fallon és munkatársai a multidrog-rezisztens gram-negatív baktériumok (MDRGNB) kolonizációjának természetes lefolyását írják le egy kis létszámú, rosszul működő idősek otthonában élő, idősek otthonában élő csoportban. Legfontosabb megállapításaikat jól összefoglalja cikkük címe: gyakori az egyidejű kolonizáció egynél több organizmussal, és a kolonizáció időtartama elhúzódik.

O’Fallon és munkatársai beváltják ígéretüket? Eredményeik tájékoztatják-e az MDRGNB terjedésének megelőzésére, vagy ami még fontosabb, az MDRGNB okozta, egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzésére irányuló erőfeszítéseket? Amennyiben eredményeik megerősítik azt a természetes lefolyást, amelyet megjósolhattunk, és segítenek tisztázni, hogy mit nem szabad tennünk, a tanulmány a helyes irányba tett első lépésnek tekinthető.

A tanulmány azon megállapítása, hogy a vizsgálati alanyok 20%-a legalább 1 MDRGNB-törzzsel kolonizálódott, nem jelent nagy meglepetést. Ez a hordozási arány összhangban van az újonnan kórházba került betegek (7%) , az egészséges vegetáriánusok (14%) és a szaúd-arábiai fekvőbetegek (26%) körében a közelmúltban bejelentett kiválasztott gram-negatív baktériumok hordozási arányával. E törzsek perzisztenciája szintén nem váratlan, tekintettel az Escherichia coli törzsek hosszú távú perzisztenciájára vonatkozó közzétett bizonyítékokra. A szerzők nem tárgyalják az alanyok 80%-át, akik nem hordoztak MDRGNB-t, de feltételezhető, hogy többségük más gram-negatív baktériumokkal kolonizálódott, mint a legtöbb ember, és hogy kolonizációjuk természetes története hasonló lehet. Röviden, valószínű, hogy ennek az idősek otthonának minden lakója (és valójában az általános populáció legtöbb egyede) gram-negatív baktériumokat hordoz a székletében.

Az MDRGNB a székletben való jelenlét után okoz-e kárt a betegeknek? O’Fallon és munkatársai nem számolnak be klinikai fertőzésekre vonatkozó adatokról vagy az MDRGNB-törzsek alanyok közötti keresztátvitelének bizonyítékáról. A szakirodalom szerint a legtöbb betegnél, akik bélrendszerükben MDRGNB-t hordoznak, nem alakul ki fertőzés (bár egyértelmű, hogy a bélkolonizáció gyakran megelőzi a fertőzés kialakulását) . A klinikai gram-negatív bakteriális fertőzések jelentős morbiditást és mortalitást okozhatnak; ráadásul a multidrog-rezisztens organizmusok kihívást jelentenek a kezelésben. Ezeknek a fertőzéseknek a megelőzése érdemes törekvés.

Hogyan irányítja beavatkozásainkat az O’Fallon és munkatársai által végzett jelenlegi tanulmány? Tekintettel az MDRGNB-kolonizáció hosszú távú perzisztenciájának megállapítására, O’Fallon és munkatársai arra a következtetésre jutottak, hogy a székletből készített megfigyelési kultúráknak nincs szerepe a székletkolonizáció kezelésében. Egyetértek ezzel. A széklettenyésztés mindig kimutatja az olyan baktériumok jelenlétét, amelyek egészségügyi ellátással összefüggő fertőzést okozhatnak. A széklet steril helyekre való bejutásának megakadályozására és a betegek közötti széklet-keresztszennyeződés csökkentésére irányuló beavatkozásokat általánosan alkalmazni kell; sem a bevezetésüket, sem a megszüntetésüket nem szabad a székletbaktériumok bizonyos törzseinek jelenléte vagy hiánya alapján meghatározni. De a jó fertőzésmegelőzési gyakorlaton túl van-e szerepe a székletben talált specifikus organizmusok kiirtásának? Ha igen, lehetséges-e egyáltalán a kiirtás? És ha lehetséges, milyen nem szándékolt következményei lehetnek az egyes organizmusokra irányuló beavatkozásoknak?

Ha a gram-negatív baktériumokkal való kolonizáció természetes lefolyásának megszakítására irányuló stratégiákat szeretnénk fontolóra venni, hasznos a széklet mikrokörnyezetének és azoknak a módoknak a mélyebb megértése, amelyekkel tudatosan és tudatlanul befolyásoljuk azt. Ezt a szó szerint több milliárd organizmusból álló változatos közösséget számos tényező befolyásolja, az egyszerű táplálékbeviteltől és a gyógyszeres kezeléstől kezdve az összetett genetikai, ökológiai és evolúciós tényezőkig . O’Fallon és munkatársai nem spekulálnak az alanyaik székletében lévő specifikus MDRGNB forrásáról, és nem tudták azonosítani a kockázati tényezőket a fennmaradásukhoz ebben a meglehetősen homogén populációban. Az antibiotikumoknak való korábbi kitettség gyakori volt. A székletinkontinencia szinte általános volt, de a vizeletinkontinenciára és a vizeletkatéterek jelenlétére vonatkozó adatokat nem közölték, ahogyan a tápszondák használatára vagy a táplálékbevitel részleteire vonatkozó adatokat sem. Az ilyen tényezők olyan módon befolyásolhatják az emberi béltraktust, ami megváltoztathatja a kolonizáló vagy patogén baktériumok iránti vendégszeretetét (és talán megmagyarázza azt a megfigyelést, hogy a Proteus fajokkal való kolonizáció különösen tartósnak tűnt ebben a vizsgálatban).

Az öregedéssel járó specifikus változások, amelyek potenciálisan relevánsak erre a vizsgálati populációra, valószínűleg mélyreható hatással vannak bizonyos gram-negatív baktériumok bélrendszeri megtelepedési képességére. Egy nemrégiben megjelent áttekintő cikk felvázolta az ízlelés, a szaglás, a rágás és a nyelés változásait, amelyek befolyásolhatják a táplálékfelvételt, valamint a gyomorsavasság és a bélmozgás változásait, amelyek befolyásolják a bél kémiai környezetét. Ezekkel a fizikai és kémiai változásokkal együtt még az egészséges idős felnőttek bélmikrobiótájában is jelentős változások következnek be, beleértve a hasznos anaerobok számának és diverzitásának csökkenését, valamint a Clostridia fajok és a fakultatív anaerobok számának növekedését . Minden bizonnyal hihető, hogy hasonló változások következhetnek be a kritikusan beteg betegek bélrendszerében.

Az MDRGNB-kolonizációra adott válaszként a “rossz baktériumok” eliminálására való szűkös összpontosítás olyan beavatkozások megfontolására késztethet bennünket, mint a szelektív emésztőrendszeri vagy a szelektív orofaringeális dekontamináció. Az ilyen stratégiák rövid távon kiküszöbölhetik a káros baktériumokat a bélből, és még a fertőzést is megelőzhetik a magas kockázatú korlátozott időszakokban, például a vastagbélműtét vagy az intenzív osztályon való tartózkodás során . Azonban még a legszűkebb spektrumú antimikrobiális szerek is számos hasznos bélmikroorganizmust érintenek, amelyek közül sokan nem is tenyészthetők, de amelyek számos egészséget elősegítő tevékenységet végeznek . Ráadásul az egyik organizmus kiirtása valószínűleg egy másik organizmus túlélését segíti elő. Hosszú távú stratégiaként az egyre ellenállóbb organizmusok sorozatos kiirtása a legjobb esetben is valószínűleg hiábavaló, legrosszabb esetben pedig potenciálisan káros a betegek számára.

A vonzóbb megközelítés lehet a bélkörnyezet olyan módon történő megváltoztatása, amely megakadályozza vagy csökkenti a potenciálisan patogén organizmusokkal való kolonizáció időtartamát. Ha a bélflóra normális egyensúlyában bekövetkező, étrend, gyógyszerek, öregedés vagy más tényezők által előidézett zavarok lehetővé teszik, hogy az MDRGNB megtelepedjen az emberi bélben, akkor a normális flóra helyreállítását célzó beavatkozások megszüntetésüket eredményezhetik. A probiotikumok, prebiotikumok és szinbiotikumok alkalmazása lehet az egyik módja e helyreállítás elérésének . A Clostridium difficile colitis sikeres kezelésére szolgáló “székletbakterioterápiától” kezdve a probiotikumok, például a Bifidobacterium longum és a Lactobacillus acidophilus, prebiotikumokkal kombinált alkalmazásáig számos érdekes bizonyíték áll rendelkezésre az antibiotikumokat kapó betegeknél az enteropatogének növekedésének gátlására . Ezek a beavatkozások további klinikai vizsgálatot igényelnek, mivel úgy tűnik, hogy kevesebb nem szándékolt káros következménnyel járnak.

Végső soron azonban a széklet mikrokörnyezetének megértése még gyerekcipőben jár. Bár kétségtelenül képesek vagyunk befolyásolni az emberi bélrendszerben élő összetett mikrobiális közösséget, a beavatkozásaink által kiváltott hatásokat csak korlátozottan tudjuk ellenőrizni, és a véletlen károkozás lehetősége, különösen idővel, jelentős. Egy kórházi epidemiológus pragmatikus szemszögéből nézve a legfontosabb tudnivaló az lehet, hogy függetlenül attól, hogy beavatkozunk-e és hogyan döntünk, egy baktériumokkal teli béllel kezdünk és végzünk, amelyek közül sokan válhatnak az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésért felelős kórokozókká.

A humán bélrendszer mikrokörnyezetének feltárásán dolgozó kutatókkal való együttműködés végül új módszereket tárhat fel a benne élő vibráló közösség megőrzésére és védelmére, mind az emberek, mind az ott élő több milliárd organizmus javára. Addig is, talán itt az ideje, hogy átgondoljuk a “rossz bogarak” címkézésének és célba vételének bölcsességét (ez a nomenklatúra önmagában is egy korlátozott, emberközpontú perspektívát feltételez), és figyelmünket inkább arra fordítsuk, hogy megfékezzük őket a természetes rezervoárokban, ahol kisebb valószínűséggel tudnak kárt okozni. Bár nagyobb megértésre és elegánsabb eszközökre törekszünk, az olyan jól bevált és általánosan alkalmazható stratégiák jobb betartása, mint a kézhigiénia, az inkontinens betegek ellátása során alkalmazott akadályozó óvintézkedések és az antimikrobiális terápia megfelelő alkalmazása a bélflóra változásának minimalizálása érdekében, jó szolgálatot tesz majd nekünk.

Világunk változik; sok jót lehet tenni az együttműködő és kooperatív erőfeszítésekkel. Miközben új szövetségeket kötünk a megelőzhető egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések felszámolására irányuló törekvéseink során, megfontolhatnánk a világ mikrobiális flórájával való együttélés új és kölcsönösen előnyös módjaira való felhívást is . A bélbaktériumok nagyszerű kiindulópontot jelenthetnek.

Köszönet

Potenciális összeférhetetlenség.K.B.K.: nincs összeférhetetlenség.