Differenciáldiagnózis

Amikor egy idős betegnél átmeneti zavarodott állapot, megmagyarázhatatlan eszméletvesztés vagy egyértelmű környezeti vagy orvosi magyarázat nélküli elesettség jelentkezik, figyelembe kell venni a roham lehetőségét.29,30 Az epizodikus neurológiai diszfunkciónak azonban széles differenciáldiagnózisa van, bizonyos állapotok sokkal gyakoribbak időseknél.

A görcsrohamoktól néha nehezen elkülöníthető betegségek közé tartoznak:31

• szinkópé
• TIA-k
• migrén
• alvászavarok
• paroxizmális toxikus
• .anyagcsere-rendellenességek
• mozgászavarok
• pszichiátriai állapotok

Syncope

Potenciális okok
Az időskori syncopét különösen fontos felismerni, mert az öregedéssel egyre gyakoribbá és egyben potenciálisan baljósabbá válik. Jellemzően az átlagos vérnyomásnak hirtelen és jelentősen le kell esnie, általában 50 mm Hg alá.32 A következő mechanizmusok okozhatják az agyi perfúzió elégséges mértékű csökkenését ahhoz, hogy a szinkópát jellemző eszméletvesztés és a testtartás tónusának elvesztése bekövetkezzen:33

• a szívfrekvencia, az érrendszeri tónus vagy mindkettő nem megfelelő reflex által közvetített csökkenése
• a szívtérfogat csökkenését okozó ritmuszavarok
• a szívtérfogat más okból eredő csökkenése

A reflex által közvetített ájulás leggyakoribb megnyilvánulása az egyszerű vasovagális ájulás. Általában erős érzelmi ingert követ, és gyakran (de nem mindig) erős poszturális komponense van. A vasovagális ájulás a fiataloknál a leggyakoribb oka a szinkópának, de idősebbeknél az esetek mindössze 1-5%-át okozhatja.32 Egyéb reflex-mediált okok közé tartozik a carotis sinus szinkópa, a vizelési és székelési szinkópa, valamint az étkezés közbeni és utáni szinkópa.

Elkerülhetetlen a szívritmuszavarok kizárása, mert ezek kezeletlenül hirtelen halálhoz vezethetnek. Mind a bradycardia, mind a tachycardia szinkópát eredményezhet. Idősebb embereknél gyakran egyidejűleg fordulnak elő.33 Esetenként azonban a megváltozott tudatállapot mellett fellépő ritmuszavarok roham okoztaak lehetnek.34,35

A syncope egyéb lehetséges okai közé tartoznak a hypovolémiát (pl. diuretikumok), csökkent vénás tónust (pl. nitrátok) vagy csökkent szisztémás ellenállást (pl. értágítók és más vérnyomáscsökkentők) eredményező gyógyszerek. E jelenségek nem gyógyszeres okai, beleértve a folyadékvesztést és a vegetatív neuropátiát, szintén gyakoriak az időseknél.

A szinkópát okozhatja a véráramlás hirtelen elzáródása is tüdőembóliából, vagy krónikusabb elzáródás aortaszűkületből a fokozott igénybevétel mellett.

Diagnózis
Ha az epizódok anamnézisében szerepel testtartási komponens, ez alátámasztja a szinkópa diagnózisát. (Azonban még a vasovagális szinkópa is előfordulhat fekvő helyzetben, elegendő érzelmi inger esetén.)

Az olyan előjelző tünetek, mint a szívdobogás, a melegség, a diaforézis, a látás és hallás elhalványulása, a hányinger és a diffúz gyengeség szintén alátámasztják a szinkópa diagnózisát, bár mindezek a tünetek a részleges roham aura során is előfordulhatnak. A szinkópéban ezek gyakran fokozatosabban kezdődnek, és a szinkópéhoz társuló hányinger jellemzően nem rendelkezik azzal az emelkedő komponenssel, amely a mezialis temporális eredetű rohamoknál oly gyakori. A sápadtságot gyakrabban észlelik szinkópa esetén, de előfordulhat limbikus rohamok során is.

Szinkópa esetén előfordulhat diffúz merevedés vagy nyílt klónikus mozgások, különösen, ha a személyt fejjel felfelé tartott helyzetben tartják.36 Ritka kivételektől eltekintve a görcsös szinkópa nem kérgi elektromos rohamot jelent, hanem kérgi depresszióval jár, ami az EEG-n általában diffúz ellaposodásban nyilvánul meg.37 Az agytörzsi mechanizmusoknak a kérgi gátlás alól való felszabadulása a feltételezett mechanizmus.

A generalizált tónusos-klónikus rohammal ellentétben a görcsös szinkópát általában kevés vagy semmilyen zavartság vagy aluszékonyság nem követi. Vizeletinkontinencia és nyelvharapás ritkán fordul elő.

A fizikális vizsgálat során hangsúlyozni kell a kardiovaszkuláris jellemzőket. Az ortosztatikus életjelek néha árulkodóak. A megfontolásra érdemes kiegészítő vizsgálatok közé tartoznak:38

• EKG (elektrokardiogram)
• ambuláns EKG (Holter) monitorozás
• echokardiográfia
• tilt…asztali vizsgálat (kiválasztott esetekben)
• kardiális elektrofiziológiai vizsgálatok (kiválasztott esetekben)

TIA-k

TIA-kat (átmeneti iszkémiás rohamok) fontos felismerni, mert a kezelés hatással lehet a későbbi stroke és szívinfarktus kockázatára.39,40 Bár az iszkémia általában inkább “negatív tüneteket”, például gyengeséget vagy látásvesztést okoz, mint “pozitív tüneteket”, például merevséget, remegést vagy vizuális hallucinációkat, számos kivétel van.

A legdrámaibbak közé tartoznak az úgynevezett végtagremegéses TIA-k, amelyek az érintett láb, kar vagy mindkét láb kontralaterális oldalán lévő súlyos carotisbetegséghez társulnak.39,41 Ezek ritkán kétoldaliak. Az arc és a kogníció megkímélt. Az időtartamuk másodpercektől percekig terjedhet, hasonlóan a rohamhoz, de a motoros rohamokkal ellentétben ezek a TIA-k következetesen poszturálisak, és inkább endarterektómiára, mint antiepileptikumokra (AED) reagálnak.

A motoros gátlásban, látásvesztésben és afáziában megnyilvánuló rohamok megőrzött tudatállapot mellett ritkák, de jól dokumentáltak. Nehéz lehet megkülönböztetni őket a TIA-tól, de az EEG felbecsülhetetlen értékű az epilepsziás eredetük megerősítésében.42,43

A kórelőzménynek a TIA diagnózisát alátámasztó jellemzői közé tartoznak:

• a tünetek konstellációja, amely összhangban van az elülső vagy hátsó keringésben vagy “lacunaris” eloszlású iszkémiával
• előzetes érbetegség vagy ismert rizikófaktorok
• a rohamokhoz képest sokkal lassabb feloldódás (időtartama akár több óra is lehet)

A tünetek alatti neurológiai vizsgálat általában megerősíti az érrendszeri eloszlást. Zúzódások lehetnek jelen.

Az érrendszeri és kardiológiai vizsgálatok megerősíthetik a feltételezett lokalizációt vagy mechanizmust.

A neuroimaging vizsgálatok rendkívül hasznosak lehetnek akár korábbi érrendszeri inzultusok, akár a jelenlegi tüneteknek megfelelő aktív lézió kimutatásában. Egy megfelelően elhelyezett infarktus azonban a rohamok szubsztrátumát is biztosíthatja. Az EEG hasznos és diagnosztikus lehet, ha ictalisan rögzítik.

Migraine

A migrén nehezen különböztethető meg az epilepsziától, és a két folyamat egyidejűleg is előfordulhat. A migrén gyakrabban fordul elő fiatalabb, mint idősebb felnőtteknél, de a migrén idősebbeknél gyakrabban fordulhat elő fejfájás nélkül.44,45

A migrénes aurák, mint például a szcintilláló szkotomák, a hemianopia vagy a monokuláris vakság könnyebben összetéveszthetőek a TIA-val, mint a rohamokkal. A “baziláris migrén” tünetei azonban magukban foglalhatják a megváltozott tudatállapotot, valamint szédülést, ataxiát és látászavarokat.45 Ez utánozhat rohamot vagy nem-konvulzív status epilepticust.

Alvászavarok

Az obstruktív alvási apnoe gyakori az idősek körében, az idősek 5-10%-át vagy annál is többet érint.46 Az éjszakai szívritmuszavarok növelhetik a szív- vagy agyi iszkémia és a hirtelen halál kockázatát. Az alvási apnoe leggyakoribb következménye a túlzott nappali álmosság, amely nagymértékben befolyásolhatja a funkciókat. Az álmosság néha “mikroalvás” formájában jelentkezhet, rövid ideig tartó érzéketlenségben, amely összetéveszthető a részleges rohamokkal. Ritkán időszakos zavartság vagy akár látszólagos demencia is lehet a túlzott álmosság következménye.

A rossz éjszakai alvás egyéb okai, mint például a periodikus végtagmozgás szindróma, hasonló nappali megnyilvánulásokkal járhatnak.46 Esetenként maguk a végtagmozgások is összetéveszthetők a rohamtevékenységgel. Általában könnyű megkülönböztetni őket, mivel 20-60 másodperces időközönként bekövetkező, tartós 0,5-5 másodperces mozgásokként jelentkeznek, nem pedig gyors, ritmikus mintázatban.

A szomnambulizmus és az éjszakai rémálmok, a lassú hullámú alvás klasszikus paraszomniái összetéveszthetők a rohamokkal, de idős korban ritkák.46,47

Éjszakai enurézis, amely felveti az éjszakai görcs lehetőségét, előfordulhat időseknél húgyúti fertőzés vagy más urológiai ok miatt. Jellemzően azonban nappali inkontinencia is jelen van.

A narkolepszia-kataplexia szindróma általában a korai felnőttkorban jelentkezik, bár előfordulhat, hogy csak később diagnosztizálják. Az obstruktív alvási apnoe, amely a narkolepsziával együtt járhat, azonban sokkal gyakoribb oka az idősek nappali álmosságának.

A “paroxizmális éjszakai dystonia” rohamai valószínűleg homloklebenyi rohamokat jelentenek.46

A gyors szemmozgásos (REM) alvási viselkedészavar egy nemrég felismert paraszomnia, amely leggyakrabban idős férfiaknál fordul elő. A REM-alvásból való hirtelen ébredésből áll, amelyet azonnal összetett és gyakran erőszakos viselkedés követ (időnként irányítottnak tűnő), bár a beteg ezekben az időszakokban nem reagál és amnesztikus. Jelentős a beteg vagy az ágyban fekvő partner sérülésének kockázata. Ezeket a viselkedéseket gyakran az álmodással kapcsolatos védekező tevékenységként értelmezik, a szomatikus atónia elvesztésével, amely normálisan jelen van a REM alvás és az álmodás során. Ezeket az epizódokat könnyen félreértelmezik komplex parciális rohamoknak vagy posztiktális agitációnak.47

Az alvási apnoe, a periodikus végtagmozgások és a paraszomniák diagnózisához elengedhetetlen a poliszomnográfia. A legtöbb laboratóriumban lehetőség van az alvás stádiumának meghatározásához szükséges minimumnál teljesebb EEG-felvétel készítésére, és ezt meg kell tenni, ha éjszakai rohamokat fontolgatnak.

A többszörös alvási latencia teszt a nappali álmosság számszerűsítésének eszköze. Elengedhetetlen a narkolepszia diagnosztizálásában, és hasznos lehet más alvászavarok nappali éberségre gyakorolt hatásának értékelésében.

Toxikus-metabolikus zavarok

A legtöbb toxikus-metabolikus zavar hosszan tartó zavarodott állapotot eredményez, amely nem utal határozottan izolált rohamra, bár a nem konvulzív status epilepticus48-50 vagy az elhúzódó postictalis állapotot figyelembe kell venni. A képet összezavarhatja a myoclonus, amely számos elektrolit-zavarban, mérgezésben, urémiában és szepszisben előfordulhat.

Az EEG éles aktivitást mutathat, bár általában nem nyílt tüskéket és nem domináns fókuszt, hacsak nem áll fenn előtte fokális betegség. A trifázisos hullámmintázat, amely a legerősebben a hepatikus encephalopathiához társul, gyakran látható urémiában. posztanoxiás kómában és más encephalopathiákban is. Időnként ezt a mintázatot nehéz lehet megkülönböztetni a nem-konvulzív generalizált status epilepticus általános éles-lassú vagy akár nyílt spike-hullám komplexeitől, amelyek klinikailag szintén hasonlíthatnak metabolikus encephalopathiára.51

Kétséges esetekben a benzodiazepin infúziója hasznos lehet, ha mind az EEG, mind a beteg javul, bár ezt a vizsgálatot a gyakorlatban nem mindig könnyű értelmezni.

A glükóz-rendellenességek, különösen az inzulint vagy hipoglikémiás szereket szedő betegeknél a hipoglikémia klinikai megnyilvánulásai rövidek lehetnek. Jellemzően a betegnél szorongás, remegés, izzadás és szimpatikus idegrendszeri aktivációnak megfelelő tachikardia jelentkezik, de időnként eszméletvesztés, sőt valódi görcsös rohamok is előfordulhatnak. A nemketotikus hiperglikémia fokális myoclonust és valódi fokális vagy generalizált rohamokat okozhat, akárcsak az urémia.

Mozgászavarok

A mozgászavarok összetéveszthetők a motoros rohamokkal. A mozgászavarok jellemzői:

• megőrzött tudatállapot
• általában kétoldali
• általában nem epizodikusak, bár erősödhetnek és csökkenhetnek

Az AED-ek nagy dózisai egyes betegeknél valóban mozgászavarokat okozhatnak. A valproát például gyakran okoz dózisfüggő remegést, a fenitoin pedig ritkán dystoniát.

Pszichiátriai zavarok

Noha a pszichiátriai zavarok, különösen a depresszió, gyakoriak az időseknél, az újonnan jelentkező pszichogén nem epilepsziás rohamok valószínűleg ritkák. Ezt azonban nem vizsgálták alaposan.

A diagnózis felállítása előtt zárjuk ki az olyan fiziológiás nem epilepsziás eseményeket, mint a fent leírtak. Használjon video-EEG-monitorozást, hogy ictalis vagy postictalis EEG-változást keressen.52 Ellenőrizze, hogy az események nem hasonlítanak-e olyan rohamfajtákra, amelyek során a negatív felszíni EEG-felvétel gyakori, mint például az egyszerű parciális vagy frontális lebenyroham. A placebo indukciónak is helye lehet a diagnózisban.

Adapted from: Bromfield EB. Epilepszia és az idősek. In: Schachter SC, Schomer DL, szerk. Az epilepszia átfogó értékelése és kezelése. San Diego, CA: Academic Press; 1997. p. 233-254.
Az Elsevier engedélyével (www.elsevier.com).