Az akut szívelégtelenség (HF) olyan klinikai entitás, amelyet a tünetek és jelek gyors megjelenése jellemez a kóros szívműködés következtében, csökkent szívteljesítménnyel és tüdő- és/vagy szisztémás pangással.1

De novo akut HF és a krónikus HF akut dekompenzációja

Az akut szívelégtelenségnek két altípusa van – a de novo és a krónikus HF akut dekompenzációja.1 Az első esetben a HF hirtelen kezdődik, a betegség előzményei nélkül – tipikus példa a masszív szívinfarktus (MI), amely bal kamrai szisztolés diszfunkciót és HF-t eredményez. A második típusra a krónikus HF dekompenzációja jellemző, például légúti fertőzés következtében.

Etiológia

Az akut HF leggyakrabban azonosított etiológiája a koszorúér-betegség, amelyet számos sorozatban a betegek 60-70%-ánál találtak.2 Ritkábban a hipertóniás krízis, a myocarditis és az endocarditis.1

A heveny HF jelentősége

A népesség elöregedése és az akut infarktus utáni jobb túlélés miatt a krónikus HF prevalenciája és az akut HF előfordulása növekszik.1 A fejlett országokban a HF gazdasági költsége a teljes éves egészségügyi költségvetés 1-2%-át teszi ki.3 A szindróma progresszív, és többszörös dekompenzációs epizódok jellemzik, amelyek a kórházi felvételek egyik leggyakoribb okai.4,5 Ez a fő erőforrás-terhelés, amely a HF-re fordított összes kiadás 70-75%-át teszi ki.6,7,7 Az AHF miatti átlagos kórházi tartózkodás meghaladja a 10 napot.8 Az AHF miatti kórházi felvétel utáni 12 hónapon belüli rehospitalizáció aránya rendkívül magas, mintegy 45%.9 Emellett az AHF miatti kórházi felvétel rendkívül súlyos klinikai eseménynek tekintendő, mivel a kórházi mortalitás 8% körüli8 , a hat hónapos mortalitás pedig 25-30%-ra becsülhető.10,11 A nemrégiben közzétett akut dekompenzált szívelégtelenség (ADHERE) regiszter kimutatta, hogy három egyszerű, a felvételkor rögzített paraméter – a szérum karbamid, a szisztolés vérnyomás és a szérum kreatinin – segítségével lehetséges a kórházi halálozás kockázatának rétegzése ezeknél a betegeknél12 .

A megjelenési formák

Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) irányelvei az akut HF klinikai megjelenésének hat formáját sorolják fel:1

• Akut tüdőödéma. Ezt úgy határozzák meg, hogy súlyos légzési nehézlégzés és ortopnoe jelentkezik, amelyet az egész tüdőmezőben recsegés kísér – a radiológiai megerősítés kívánatos. Az artériás oxigénszaturáció környezeti levegőn a kezelés előtt általában <90%.
• Kardiogén sokk. Ezt a szöveti hipoperfúzió jellemzi, a megfelelő előfeszítés és a >60bpm szívfrekvencia ellenére. Ezt általában hipotenzió – szisztolés vérnyomás (BP) <90mmHg vagy az átlagos BP >30mmHg csökkenése – és/vagy alacsony vizeletürítés (<0,5ml/kg/h, ami egy 70kg-os egyén esetében <35ml/óra) kíséri.
• Akut dekompenzált HF. Ez az állapot kevésbé súlyos jellemzőkkel bír, és nem felel meg az akut tüdőödéma, a kardiogén sokk vagy a hipertóniás akut HF kritériumainak. Lehet de novo vagy krónikus dekompenzált HF miatt.
• Jobbszívfél-elégtelenség. Az irányelvek szerint ezt a szindrómát alacsony szívteljesítmény jellemzi hypotensio, jugularis distension és hepatomegalia mellett.
• Hypertenzív akut HF. Ezt a HF jelei és tünetei határozzák meg, mellkasi röntgenfelvételen akut tüdőödémával összeegyeztethető, magas vérnyomás és viszonylag megőrzött bal kamrai szisztolés funkció kíséretében.
• Nagy teljesítményű HF. A klinikai háttérben tüdőtorlódás, tachyarrhythmia, anaemia, thyreotoxicosis stb. okozta magas szívfrekvencia, magas szívteljesítmény és meleg végtagok állnak. Néha alacsony vérnyomás is kísérheti, mint szeptikus sokkban.

Terápiás stratégia

Az akut HF-ben a rövid távú terápiás célok felülírhatják a hosszú távú célokat.13 Míg a krónikus HF-ben a neurohormonális blokkolás a kezelés fő pillére, az akut HF-ben “a közvetlen célok a tünetek javítása és a hemodinamikai állapot stabilizálása”.1 Az ilyen betegek instabilitása és rossz prognózisa sürgős megközelítést igényel.1 Ez három, a lehető leggyorsabban végrehajtandó lépést foglal magában:

• klinikai és hemodinamikai stabilizálás;
• egy gyors diagnosztikai felmérés; és
• az ok meghatározó kezelése – ha lehetséges – vagy a kiváltó tényező korrekciója, ha azonosították.1,14

A klinikai és hemodinamikai stabilizálás két alapvető és egymást kiegészítő célt foglal magában: az oxigenizáció és a szív teljesítményének gyors helyreállítását. A megfelelő oxigénszaturáció elérése érdekében egyszerű oxigénterápia, folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) vagy szükség esetén invazív lélegeztetés alkalmazható.

A hemodinamikai javuláshoz elengedhetetlen az intravénás farmakológiai terápia, amelyhez a klinikai helyzettől függően értágítók, diuretikumok és/vagy inotropikumok alkalmazhatók.1,14,15 A vazodilatátorok első vonalbeli terápiát jelentenek, ha a hipoperfúzió megfelelő vérnyomással és a pangás jeleivel társul, alacsony diurézis mellett (az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) I. osztályú ajánlása).1 A diuretikumok akut HF és folyadékretencióban szenvedő betegeknél javallottak (ESC I. osztályú ajánlás).1 Az inotropok perifériás hipoperfúzió esetén javallottak, pangással vagy anélkül, illetve a diuretikumok és vazodilatátorok számára refrakter tüdőödéma esetén – ESC IIa osztályú ajánlás.1Az 1. ábra az akut HF kezelésének általános stratégiáját mutatja be az ESC-irányelvek szerint.1

A klinikai állapot és a kezelés hatásának monitorozását a kórházi felvételt követően a lehető leghamarabb meg kell kezdeni. A legtöbb esetben elegendő a nem invazív monitorozás1,16 , amely magában foglalja a tünetek és az életjelek értékelését, a pulzoximetriát, a folyamatos elektrokardiográfiás (EKG) monitorozást, a vizeletáramlás mérését, valamint a vesefunkció és a szérumelektrolitok értékelését.1 Az invazív monitorozás IIb osztályú ajánlással rendelkezik, és általában a hemodinamikailag instabil, a terápiára kiszámítható módon nem reagáló betegek és a pulmonális pangással kombinált hipoperfúzióban szenvedők számára van fenntartva. Ezt a lehető leghamarabb el kell távolítani.1

A heveny HF kezdeti értékelése magában foglalja a tünetek felmérését és a szöveti perfúzió, valamint a tüdő- és szisztémás pangás klinikai értékelését.1 Az ESC-irányelvek által erősen javasolt laboratóriumi értékelés magában foglalja a vér- és vérlemezkeszámot, a C-reaktív fehérjét (CRP), a karbamid-, kreatinin- és szérumelektrolitokat, a vércukorszintet, a kreatin-kináz MB-t, a troponin I/T-t és a D-dimert.1 Súlyos HF esetén figyelembe kell venni a nemzetközi normalizált arányt és az artériás vérgázokat.1 A transzaminázok, a plazma b-típusú natriuretikus peptid (BNP) vagy az N-terminális prohormon BNP és a vizeletvizsgálat mérlegelése szükséges.1 A mellkasröntgen I. osztályú ajánlással rendelkezik.1 Az EKG elengedhetetlen az akut koszorúér-szindróma értékelésében. Az echokardiográfia-2D kulcsfontosságú, és döntő szerepet játszik a gyors diagnosztikai értékelésben, a kezelhető okok vagy a korrigálható kiváltó tényezők azonosításában. Az ESC-irányelvek szerint I. osztályú ajánlással rendelkezik.1,14

A definitív kezelés, amennyiben lehetséges, invazív vagy sebészeti módszereket foglalhat magában.1,14 A dekompenzáló tényezőket meg kell vizsgálni és kezelni kell; ezek közé tartozik többek között a fertőzés, a terápia betartásának hiánya, a kontrollálatlan magas vérnyomás és a szupraventrikuláris aritmiák gyors kamrai ritmuszavarral.1

A heveny HF kezelésének céljai

A tünetek javítására, a HF jeleinek csökkentésére és a hemodinamikai állapot stabilizálására irányuló közvetlen célok mellett fontosak olyanok is, mint a vese- és májfunkció normalizálása, valamint a neurohormonális markerek, például a BNP csökkenése.1 Fontosak a hosszabb távú eredmények is, amelyek valószínűleg a szívizomkárosodás korlátozásától függnek. Ezek közé tartozik a kórházi tartózkodás és az újbóli felvételek időtartamának, valamint a mortalitásnak a csökkenése.1 A terápiás beavatkozás tolerálhatósága szintén lényeges.

A gondozás megszervezése

A gondozás megszervezését az egyes kórházak sajátos helyi viszonyai fogják meghatározni.

A szindrómához kapcsolódó rossz prognózis miatt indokolt e betegek differenciált kezelésének gondos tervezése. Az ESC irányelveit idézve: “A legjobb eredmények akkor érhetők el, ha az akut szívelégtelenségben szenvedő betegeket azonnal szakképzett személyzet kezeli a szívelégtelenségben szenvedő betegek számára fenntartott területeken. … Az AHF-betegeket tapasztalt kardiológusnak és/vagy más, megfelelően képzett személyzetnek kell ellátnia” (az ESC-irányelvek I. osztályú ajánlása).1 A Társaság intenzív kardiológiai osztályokról – közismert nevükön koszorúér-ellátó osztályokról – szóló irányelvei szerint “az intenzív kardiológiai osztály (ICCU) a súlyos szívritmuszavarban és dekompenzált szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelési központjává válik …”. Ezen okok miatt az ICCU követelményei nem csökkennek, hanem növekedni fognak”.17 Az ilyen osztályokra felvehető betegek közé tartoznak “(ii) az intravénás terápiát vagy hemodinamikai monitorozást vagy intraaorta ballon támogatását igénylő szívelégtelenségben szenvedő betegek, (iii) a kardiogén sokkban szenvedő betegek, (vii) a kezdeti terápiával nem kezelhető akut tüdőödémás betegek, az alapbetegségektől függően és (ix) a szívátültetés után akut problémával küzdő betegek”.17 Az intermedier kardiológiai osztályra felvehető betegek kiválasztása tekintetében a következőket tartalmazza: “a rendszeres orális terápiára nem reagáló, kontrollálhatatlan szívelégtelenségben szenvedő betegek, különösen azok, akiknek társbetegségei vannak”.17

A kardiológusok szerepe az akut HF kezelésében Európában egyre fontosabbá válik. A koszorúér-ellátó egységek és az intermedier kardiológiai ellátó egységek hagyományos koncepcióját, mint az akut koszorúér-szindrómák kezelésének helyét felváltja az ICCU-k koncepciója, amelyeknek új feladatokat kell vállalniuk, amelyek magukban foglalják az akut HF-ben szenvedő betegek kezelését és kezelését is.