• Az éber kraniotómia fontos technika a nagyobb mértékű lézióeltávolítás és az eloquens kéreg károsodásának minimalizálása érdekében.

• Az éber kraniotómia fontos szempontja a műtét előtti betegkiválasztás és a multidiszciplináris csapat általi előkészítés.

• Nincs elismert konszenzus az éber kraniotómia legjobb aneszteziológiai megközelítéséről. Ennek oka, hogy az aneszteziológus a technikát a sebésztől, a patológiától, a műtét hosszától és a beteg tényezőitől függően variálja.

• A kortikális térképezés és a klinikai monitorozás célja az eloquens agyterületek lokalizálása.

• Az éber kraniotómia szerepe az utóbbi időben megnövekedett, ugyanakkor a funkcionális agytérképezést lehetővé tevő technológiát is fejlesztik.

Általános aneszteziológiai alapelvek

Premedikáció nem gyakori, de figyelembe kell venni a savas reflux profilaxist, és a betegnek a szokásos szteroid, epilepszia- vagy vérnyomáscsökkentő gyógyszereit kell szednie. Egyes idegsebészeti központok a műtét napján görcsoldókkal tölthetik fel a beteget, vagy ellenőrizhetik a görcsoldók terápiás plazmaszintjét, ha a betegek már szednek ilyet.

A standard aneszteziológiai monitorozást a Nagy-Britannia és Írország Aneszteziológusok Szövetségének irányelvei szerint alkalmazzák. Nagyfúvókás intravénás hozzáférést biztosítanak, és az aneszteziológusok többsége artériás vezetéket helyez be, általában szedálva vagy aludva.

A monitorozás egyéb formáinak alkalmazása változó. Az anesztézia mélységének monitorozását, például a bispektrális index monitorozását (BIS™), néha használják, és van némi utalás arra, hogy használata csökkenti a beadott altatószerek mennyiségét, és ezáltal a beteg felébredéséhez és a kortikális térképezéshez szükséges együttműködéshez szükséges időt.5

A vizeletkatéterezés kellemetlenséget és intoleranciát okozhat az eljárással szemben; egyes központokban vizeletkonvektorokat használnak.6 Ha nem alkalmaznak vizeletkatéterezést, megfontolandó a folyadékok megfontolt alkalmazása.

Az általános érzéstelenítés alatt végzett kapnográfia alapvető monitorozásnak számít, de a szén-dioxid-monitorozás a térképezés alatt szedált vagy éber betegek esetében is bevett gyakorlat. Bár a szén-dioxid-szintek pontatlanok lehetnek, a lélegeztetés megerősítésére használják.

Az altatószerek megválasztása még egy preferált altatási technikán belül is változó, de az általános elvek közösek: a beteg kényelmének maximalizálása, az intrakraniális nyomást növelő hányinger és hányás megelőzése, a hemodinamikai stabilitás szükségessége és a rövid hatású gyógyszerek alkalmazása, amelyek lehetővé teszik a beteg tudatszintjének akut szabályozását.3

Minden beteg profilaktikus antibiotikumot kap a metszés előtt, és általában egy vagy több antiemetikumot. A leggyakoribb választás az ondansetron, a ciklizin és a dexametazon.6 A dexametazon az agy intraoperatív állapotának segítésére is alkalmazható. Intraoperatívan paracetamolt és ritkán nem-szteroid gyulladáscsökkentőket használnak fájdalomcsillapításra.6

Az altatási módszer

Nincs elismert konszenzus az éber kraniotómia legjobb altatási módszeréről.7 Ennek oka gyakran az, hogy az altatóorvos a sebész, a patológia, a műtét hossza és a beteg tényezőitől függően variálja a technikát. Egyes idegsebészeti központok olyan helyi gyakorlatot dolgoztak ki, amely lehetővé teszi, hogy kiválasztott betegeknél az éber kraniotómiát nappali műtétként végezzék el.

Egy nemrégiben végzett brit felmérésben az aneszteziológusok 35%-a az “alvás-ébrenlét”, 35%-a az “alvás-ébrenlét-alvás”, a maradék 30% pedig a “végig éber” megközelítést részesítette előnyben.6

Kizárólag szedáció “végig ébren”

Ez a technika célja, hogy a szedáció szintjét a műtét szakaszának megfelelően változtassa, miközben fenntartja a spontán lélegeztetést légúti eszköz nélkül. A szedációt a Mayfield-tűk felhelyezése, a bőrmetszés, a csontlebeny és a dura mater eltávolítása során mélyítik. Ezt követően csökkentik vagy leállítják a neurokognitív vizsgálathoz és az elváltozás reszekciójának feltérképezéséhez. A szedációt ezután ismét növelni lehet a lezáráshoz.

Ha a szedáció szintjét nem megfelelően titrálják, fennáll a légúti elzáródás veszélye, ami hiperkapniához, hipoxiához és megnövekedett intrakraniális nyomáshoz vezethet “szűk” agyvelővel, vagy fordítva, a nem megfelelően szedált beteg kényelmetlen és szorongó lesz.

A technika előnyei a légúti manipuláció és az azzal járó kockázatok elkerülése. Egyes tanulmányok szerint az intraoperatív kortikális feltérképezés kritikus szakaszában a szedáció mértéke kisebb, más tanulmányok pedig az általános érzéstelenítés elkerülésének előnyeit mutatták ki, például a hányinger és hányás csökkenését.4

Az Egyesült Királyságon belül jelenleg a leggyakrabban használt gyógyszerek ebben a környezetben a propofol és a remifentanil célzottan szabályozható infúzió. Néhány esetben klonidin-infúziókat is használnak.6 További alkalmazott szerek közé tartoznak a benzodiazepinek, a droperidol és más rövid hatású opioidok, például a fentanil.8

A közelmúltban az Egyesült Királyságban elérhetővé vált a dexmedetomidin, amelyet intézményünkben rutinszerűen alkalmaznak. Ez egy rendkívül szelektív α2-receptor agonista, és egyedülálló abban a tekintetben, hogy a szedáció mellett anxiolízist és analgéziát is biztosít anélkül, hogy légzésdepressziót okozna, még nagyon magas szinteken is. Anesztetikum-kímélő tulajdonságokkal rendelkezik, és nincs hatással az intrakraniális nyomásra.3 A betegek a szedáció ellenére könnyen ébreszthetők. Azonban hipotenziót és bradikardiát okozhat, amelyek dózisfüggőek.3

A dexmedetomidint általában egyedüli hatóanyagként alkalmazzák és intravénásan adják be. Számos tanulmány dokumentálja a dexmedetomidin előnyös alkalmazását éber kraniotómiáknál. A 20 perc alatt 0,5-1,0 µg kg-1 betöltő dózist 0,2-0,7 µg kg-1 h-1 infúzió követi, a szükséges szedáció szintjétől függően.9

Általános anesztézia “alvás/ébren±alvás”

Ez a technika az általános érzéstelenítés indukcióját és a légutak ellenőrzését jelenti szupraglottikus eszközzel vagy intubálással. Amikor a neurokognitív vizsgálatot és az intraoperatív térképezést meg kell kezdeni, az érzéstelenítő gyógyszereket csökkentik vagy abbahagyják, és a légúti eszközt eltávolítják, amikor a beteg visszanyerte a felső légúti reflexeket, és ez biztonságos. Amint az elváltozás reszekciója befejeződött, az általános érzéstelenítést újra be lehet vezetni, a légúti eszköz újbóli behelyezésével.

A technika előnyei közé tartozik a ventiláció és ezáltal a szén-dioxid-koncentráció szabályozásának lehetősége, valamint a légúti elzáródás és a hipoventilláció megelőzése. Emellett nagyobb érzéstelenítési mélységet tesz lehetővé a műtét fájdalmas részei alatt.3,7

Az ehhez a technikához használt érzéstelenítő gyógyszerek változatosak, de gyakran ugyanazok, mint az “éberen végig” technikában használtak. Az Egyesült Királyságban a propofol és a remifentanil TCI a leggyakoribb, ezt követi az illékony érzéstelenítő és a remifentanil infúzió alkalmazása.6 A dexmedetomidin alkalmazásáról már beszámoltak ebben a technikában, de általában a műtét éber szakaszában és a zárás során.

A leggyakrabban használt légúti eszköz a standard laryngeális maszk (LMA); mások azonban a Proseal LMA™ gyomorhoz való hozzáférésének és magas nyomású tömítésének, a Supreme LMA™ integrált harapásblokkjának vagy az iGel™ merevségének előnyeit keresik.3 Az Egyesült Királyságban a megkérdezett aneszteziológusok kisebb része, körülbelül 10%-a választja a beteg intubálását.6

A kontrollált lélegeztetést leggyakrabban a légúti eszköz behelyezése után alkalmazzák, melynek előnye a hipoventilláció és a hiperkapnia megelőzése. Neuromuszkuláris blokkoló szerek is alkalmazhatók.6

Skalpblokk

Az éber kraniotómia betegtűrése a műtéti terület hatékony fájdalomcsillapítására támaszkodik, és nem támaszkodhat kizárólag a szedációra vagy az érzéstelenítésre, különösen mivel ezek minimális szinten vannak a neurokognitív vizsgálat és az intraoperatív térképezés során. A fejbőrblokk emellett hemodinamikai stabilitást is biztosít, és csökkenti a fájdalmas ingerekre adott stresszválaszt.

Egyes esetekben, amikor szedációt vagy általános érzéstelenítést nem alkalmaznak, a fejbőrblokkot alkalmazzák egyedüli technikaként.

A legtöbb aneszteziológus kétoldali fejbőrblokkot helyez be a fej Mayfield-csapokkal történő rögzítése előtt. Esetenként nem helyeznek be fejbőrblokkot, és a sebész helyi érzéstelenítő infiltrációjára hagyatkoznak.

Az epinefrinnel és anélkül használható teljes helyi érzéstelenítést az egyes betegeknél kell kiszámítani. Tanulmányok kimutatták, hogy a levobupivicain és a ropivicain helyi érzéstelenítő szintjének növekedése más regionális blokkokhoz képest gyors és minden betegnél hasonló. A plazmaszintek gyors emelkedése ellenére nem volt jele kardiovaszkuláris vagy központi idegrendszeri toxicitásnak.10

A helyi érzéstelenítő mennyiségét és típusát fel kell jegyezni és közölni kell a sebésszel, mivel gyakran kiegészítik a fejbőrblokkot a bőr, a temporalis fascia és a dura mater további infiltrációjával. Az agyszövet nem reagál fájdalmasan az ingerekre.

Bupivakain, levobupivakain és ropivakain különböző koncentrációban, epinefrinnel és anélkül is leírták a fejbőrblokkban való alkalmazást. Az adrenalin hozzáadása, általában 1:200 000 arányban, növeli a felhasználható helyi érzéstelenítő teljes mennyiségét, csökkenti a helyi vérzést és maximalizálja az időtartamot. A szisztémás felszívódás azonban tachikardiát és hipertóniát okozhat, és az auriculotemporalis ideg blokkolásakor intraarteriális injekció beadása a felületes temporalis artériába lehetséges.

A fejbőrblokk technikája magában foglalja a helyi érzéstelenítő infiltrálását mindkét oldalon hét idegbe. Ez egy anatómiai blokk, és nem csak egy gyűrűs blokk. A gyűrűs blokk nagy mennyiségű helyi érzéstelenítőt igényel, növeli a toxicitás kockázatát, és nem biztosít érzéstelenítést a temporalis fascia mélyén.4 A fejbőrblokk végén; további helyi érzéstelenítő infiltrálható helyileg a tűk helyére.

A fejbőrblokk megközelítése3,4 (2. ábra)

Ezt a blokkot a beteg szedálása mellett vagy az érzéstelenítés bevezetése után lehet beadni. A bőrt klórhexidinnel vagy betadinnal tisztítjuk meg. Az egyes helyekre behelyezett mennyiség az alkalmazott helyi érzéstelenítő koncentrációjától és attól függ, hogy azt epinefrinnel keverik-e össze. Steril kesztyűt és 23-as tűt használva a helyi érzéstelenítőt a következő helyekre infiltráljuk:

Supraorbitális ideg, a trigeminális ideg egyik ága, V1 eloszlás

A homlokot, a fejbőr elülső részét és a fej felső részét innerválja. Tapintsuk meg a szupraorbitális bevágást, majd a tűt merőlegesen szúrjuk be és adjuk be.

Supratrochleáris ideg, a trigeminális ideg egyik ága, V1-eloszlás

A homlokot és a fejbőr elülső részét innerválja. A szupraorbitális ideg befecskendezési helyétől közvetlenül medialisan, a szemöldökvonal fölött adjunk be helyi érzéstelenítőt, hogy a blokk medialisan terjedjen.

Zygomaticotemporalis ideg, a trigeminális ideg egyik ága, V2 eloszlás

A homlok és a halánték egy kis területét ingerli. Az ideg a temporalis izomzaton keresztül halad át, hogy belépjen a temporalis fasciába. Ezért a helyi érzéstelenítőt mélyen és felületesen kell infiltrálni a temporalis izomhoz. Az infiltráció a szupraorbitális perem laterális szélénél kezdődik és a járomív distalis aspektusáig tart.

Auriculotemporalis ideg, a nervus trigeminus egyik ága, V3 eloszlás

A temporalis területeket, az alsó ajkakat, az arc alsó részét, a fülkagylót és a fülkagyló feletti fejbőrt innerválja. A fülkagylótól kb. 1 cm-rel elöl, a temporomandibularis ízület szintje felett adjunk be helyi érzéstelenítőt. Ez az ideg a halántékcsont járomcsontnyúlványának gyökere felett halad át, és mélyen fekszik a felületes halántékartéria mellett, amelyet meg kell tapintani az intraarteriális injekció elkerülése érdekében.

A nyakszirtideg, a második vagy harmadik nyaki gerincvelőideg ága

A szegycsonti izom hátsó határa mentén emelkedik. A fejbőrt a fej oldalsó részén, a fülkagylótól hátrafelé innerválja. Helyi érzéstelenítőt a fülkagyló mögé, felülről lefelé a fülkagyló lebenyéig infiltráljunk szubkután, majd folytassuk az infiltrálást a felső tarkóvonal mentén a nervus occipitalis majorig.

Nervus occipitalis major, a második nyaki gerincvelőideg egyik ága

Az első és második nyakcsigolyából ered. Felfelé emelkedik, hogy a fejbőr hátsó része mentén a bőrt innerválja. A fejbőrt a fej tetején és a fülkagyló felett is innerválhatja. Megkeresése úgy történik, hogy kezdetben kitapintjuk az arteria occipitalis-t, amely a külső nyakszirti kiemelkedéstől kb. 3-4 cm-re laterálisan található a superior nuchalis vonal mentén, majd a helyi érzéstelenítőt az arteria occipitalis medialisába fecskendezzük.

Nervus auricularis, a második és harmadik nyaki gerincvelőideg egyik ága

A felszálló ágak közül a legnagyobb, és a szegycsonti izom hátsó határa körül ered. Egy elülső és egy hátsó ágra oszlik, és a fültőmirigy és a mastoideus processus, valamint a fülkagyló feletti bőr érzékszervi innervációját biztosítja. A helyi érzéstelenítőt a fülkagylótól kb. 2 cm-re hátrafelé, a tragus magasságában fecskendezze be.

Neuropszichológia/kortikális térképezés/rezekció

A beteget erre a szakaszra felébresztjük, és időre van szükség ahhoz, hogy a beteg alkalmazkodjon a környezethez, hogy készen álljon a klinikai értékelésre.

A beteg ébredéséhez nyugodt, csendes környezetre van szükség. Ébredéskor számos komplikáció léphet fel, például fájdalom akár a tűk miatt, akár a hosszan tartó mozdulatlanságból eredő kellemetlenségek, izgatottság vagy hányinger és hányás. Fontos, hogy ezeket a problémákat gyorsan és hatékonyan kezeljük, mivel ez rossz műtéti körülményekhez vezethet.

A kortikális stimuláció, más néven kortikális vagy agytérképezés célja az agykéreg elektródákkal történő közvetlen elektromos ingerlésével az agy ékesszóló területeinek lokalizálása. Ezek a területek azok, amelyek a beszédben, a nyelvi és a motoros képességekben vesznek részt. Konkrétan a Broca-terület a beszédprodukcióhoz és a nyelvi feldolgozáshoz szükséges, a Wernicke-terület pedig a beszédértéshez. Fontos a motoros és az érzékelő kéreg azonosítása is.3 A beszéd, a nyelvi és a motoros funkciók ingerléssel történő bármilyen változását közöljük a sebésszel.8 A rezekcióra csak azután kerül sor, hogy az agykéreg funkcionális feltérképezése ezzel az eljárással megtörtént.

Nemkívánatos események

A fókuszos vagy generalizált roham a legvalószínűbb az agykérgi feltérképezés során. Ezeket az agyszövet jéghideg sóoldattal történő átöblítésével kezelik. Általában csak ezzel a kezeléssel megszűnnek, de esetenként benzodiazepinekre, antiepileptikumokra vagy légútellenőrzéssel járó újraaltatásra van szükség.

A légútellenőrzésre vonatkozó vészhelyzeti tervnek mindenkor készen kell állnia, és ez kihívást jelenthet, mivel a beteg feje fejtámaszban van rögzítve, és gyakran távol van a lélegeztetőgéptől. A lehetőségek közé tartozik az LMA behelyezése, ami egyszerűbb lehet, mint az oro-tracheális intubáció.

Az éber kraniotómia általában jól tolerált eljárás, az általános érzéstelenítésre való áttérés alacsony arányával és a szövődmények alacsony arányával. Az egyik leggyakoribb szövődmény a beteg intoleranciája az eljárással szemben, gyakran a vizeletkatéter vagy a hosszan tartó pozícionálás és az intraoperatív görcsök miatt.3,6 A 2. táblázat felsorolja az intraoperatív nemkívánatos eseményeket.

Zárás

A reszekció befejezése után, a beteg újra altatható vagy újra altatható a légúti eszköz újbóli behelyezésével, akkor is, ha oldalfekvésben van. Ezután a dura mater, a csontlebeny és a fejbőr lezárása történik, a tűket eltávolítják és a beteget felébresztik. Ha remifentanilt használtak, azt alacsony infúziós sebességgel lehet alkalmazni a “sima” felébredés elősegítése és a köhögés elkerülése érdekében.

Posztoperatív

Az éber kraniotómiát követően a beteg visszatér vagy az idegsebészeti osztályra, vagy a magas függőségű osztály ágyára.6 Feltétlenül szükséges a szoros neurológiai megfigyelés folytatása, mivel a műtét utáni hematómák kialakulhatnak, különösen a műtétet követő első 6 órában. Ez sürgős ismételt kraniotómiát tehet szükségessé a vérrög eltávolítása érdekében.

Egyes idegsebészeti központok, többek között az Egyesült Királyságban is, gondosan kiválasztják a megfelelő betegeket az egynapos éber kraniotómiás műtétre. Szigorú felvételi és kizárási kritériumokat alkalmaznak, valamint rutinszerű posztoperatív képalkotást végeznek a vérömlenyek kimutatására, és szükség esetén az elbocsátás után tanácsadáshoz jutnak. A legtöbb beteg a műtét után 1-2 napig marad kórházban.

A fejbőrblokk lecsengése után szisztémás fájdalomcsillapítást alkalmaznak. A műtét utáni fájdalomcsillapítás alkalmazása csökkenthető azoknál a betegeknél, akik fejbőrblokkot kaptak. Rendszeres paracetamolt és opioidokat, például kodein, morfiumot vagy oxikodont használnak.

Jövőbeli fejlemények

Egyre több bizonyíték van arra, hogy az éber kraniotómia megfelelő választás lenne minden szupratentoriális tumor nem szelektív eltávolítására. Ez maximalizálhatja az elváltozás reszekcióját, ami összefüggésbe hozható a jobb túlélési arányokkal, és alacsony a szövődmények aránya.7,11

A funkcionális agytérképezést lehetővé tevő technikák fejlődése gyorsan fejlődik, és felválthatja az éber kraniotómiát. Például az intraoperatív mágneses rezonancia (MR) szkennereket jelenleg néhány idegsebészeti központban használják. Fejlesztés alatt állnak olyan új technológiák, amelyek lehetővé teszik a preoperatív agytérképezést, és ezeknek a jövőben jelentős szerepük lehet.3,4,12