Abstract

Célkitűzések. A kis dózisú aszpirin használatának mintázatának vizsgálata a koszorúér-betegség (CAD) szempontjából fokozott kockázatú rheumatoid arthritises (RA) betegeknél. Módszerek. Keresztmetszeti vizsgálat 36 egymást követő RA-betegen, akiknél a Framingham-pontszám ≥10% volt a CAD szempontjából. A szóba jöhető RA-betegek kérdőívet kaptak a CAD kockázati tényezőkről és az alacsony dózisú aszpirin használatáról. Az aszpirint nem használók esetében mind a beteg, mind a reumatológus megkérdezte a használat mellőzésének okát. A betegeknek feltett kérdések között szerepelt az orvos tanácsa, saját preferencia, gyomor-bélrendszeri vérzés, aszpirinallergia vagy más gyulladáscsökkentő gyógyszerek egyidejű alkalmazása. A reumatológusoknak feltett kérdések között szerepelt a megnövekedett CAD-kockázat tudatossága, az attribúció, a beteg preferenciája, a gyomor-bélrendszeri vérzés, az aszpirinallergia és a gyógyszerkölcsönhatások. Eredmények. A betegek részt vettek a vizsgálatban; 8 beteg számolt be napi aszpirin használatáról, míg 23 beteg nem. A betegek az aszpirin mellőzésének fő okaként azt említették, hogy háziorvosuk nem utasította őket erre (), és ez volt a reumatológusok által említett fő ok is (). Következtetés. Ez a vizsgálat megerősítette az aszpirin alulhasznosítását a CAD szempontjából magas kockázatú RA betegeknél, ami nagyrészt annak a felfogásnak köszönhető, hogy ezt a kérdést a PCP-nek kell kezelnie.

1. Bevezetés

A reumatoid arthritis (RA) krónikus szisztémás gyulladásos betegség, amelynek vezető halálozási oka a koszorúér-betegség (CAD), amely a halálozások közel 40-50%-át teszi ki . A CAD, különösen a myocardialis infarctus (MI) megnövekedett terhe RA-ban független a hagyományos CAD kockázati tényezőktől, és részben a krónikus szisztémás gyulladásnak tulajdonítható .

Az alacsony dózisú aszpirin számos vizsgálatban előnyösnek bizonyult a koszorúér-betegség (CAD) elsődleges és másodlagos megelőzésében az általános populációban, de ezt RA-s betegeknél még nem vizsgálták.

Az egyik leggyakrabban használt eszköz a CAD-kockázat kiszámítására az általános populációban a Framingham-kockázati pontszám, a hagyományos CAD-kockázati tényezők összeállítása, amely a CAD-kockázat 10 éves kockázatát becsüli meg, és a ≥10%-os kockázat a küszöbérték a CAD megelőzésére szolgáló alacsony dózisú aszpirin alkalmazásának ajánlásához . A Framingham-pontszám nem veszi figyelembe az RA-t mint a CAD kockázati tényezőjét, de Chung és munkatársai kimutatták, hogy a magasabb Framingham-pontszám független összefüggést mutat a koszorúér-meszesedéssel, amelyet magas elektronsugaras komputertomográfiával határoztak meg RA-s betegeknél .

Az Európai Reumaellenes Liga (EULAR) 2010-ben a RA okozta fokozott CAD-kockázati tényező figyelembevételére CAD-pontszám-modelleket ajánlott, amelyeket az RA-s betegek számára 1,5-ös szorzótényező bevezetésével igazítottak, ha a beteg a következő 3 kritérium közül 2-nek megfelel: A RA betegség időtartama 10 év vagy annál hosszabb, a reumafaktor (RF) vagy anticiklikus citrullinált peptid (CCP) pozitív, és az ízületen kívüli manifesztációk jelenléte .

Az RA-ban a CAD-kockázat kiszámítására szolgáló eszközök megléte ellenére nincsenek ajánlások az aszpirin alkalmazására az elsődleges CAD megelőzésére RA-ban, és ez nagyrészt a kezelőorvos belátására van bízva. A jelen tanulmány célja az volt, hogy megvizsgálja az alacsony dózisú aszpirin használatának mintáit olyan RA-s betegeknél, akiknél a Framingham-pontszám ≥10% a CAD szempontjából.

2. Anyagok és módszerek

A Geisinger Medical Center (Danville, PA) reumatológiai járóbeteg-rendelőjében keresztmetszeti vizsgálatot végeztek. Mind az öt reumatológus szakorvos részt vett. Az első 36 egymást követő, RA-ban szenvedő, az 1987-es vagy 2010-es American College of Rheumatology osztályozási kritériumai szerint meghatározott vagy reumatológus által meghatározott, 2011. január 1. és 2013. április 30. között a reumatológiai klinikán látott, ≥10%-os Framingham-pontszámmal rendelkező (http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp) beteget vonták be a vizsgálatba. A betegeket kizárták, ha már meglévő CAD, diabetes mellitus (DM), hosszú távú antikoagulációs vagy trombocitaellenes kezelés, gyomor-bélrendszeri vérzés vagy aszpirinallergiáról számoltak be.

A reumatológusok beosztását naponta átvizsgálták az alkalmas RA betegek szempontjából. A reumatológusnál tett rutinvizsgálat előtt a beteg kapott egy kérdőívet az aszpirinszedéssel kapcsolatban. A betegkérdőív rákérdezett a beteg nemére, etnikai hovatartozására, iskolai végzettségére, dohányzási státuszára, magas vérnyomás, cukorbetegség vagy magas koleszterinszint személyes, orvosi vagy családi anamnézisére, majd az aszpirin napi használatára. Az aszpirint nem szedő betegeket megkérték, hogy adják meg a használat mellőzésének okát, például az orvos nem javasolta, saját preferencia, gyomor-bélrendszeri vérzés a kórtörténetben, allergia vagy más gyulladáscsökkentő gyógyszerek egyidejű alkalmazása, vagy egyéb ok, amelyet a beteg kitöltött.

A nem aszpirint szedő betegek esetében a kezelő reumatológus kérdőívet töltött ki, hogy írja le, véleménye szerint miért nem szed a beteg aszpirint. Ez a reumatológus kérdőív azt kérdezte a reumatológustól, hogy tisztában van-e azzal, hogy RA-s betegeknél magas a CAD kockázata, tisztában van-e azzal, hogy a jogosult beteg számára előnyös lehet a CAD elsődleges megelőzésére szolgáló alacsony dózisú aszpirin alkalmazása, és hogy a beteg miért nem kap aszpirint, mint például “a PCP-nek kellene”, “nem gondoltam, hogy felírjam”, a beteg preferenciája, gyomor-bélrendszeri vérzés, aszpirinallergia, más gyógyszerekkel való kölcsönhatás, vagy egyéb ok, amit a reumatológus kitöltött.

Az adatokat kézzel nyerték ki az elektronikus egészségügyi nyilvántartásból, beleértve az életkort, a nemet, az RA időtartamát, az ízületen kívüli manifesztációkat, a dohányzást, a vérnyomást, a DM-et, a CAD-et, a hiperlipidémiát, az összkoleszterint, a nagy sűrűségű lipoproteint (HDL), reumafaktor (RF) pozitivitás, anticiklikus citrullinált peptid (anti-CCP) antitest pozitivitás, kortikoszteroid, nem szteroid gyulladáscsökkentő (NSAID), lipidcsökkentő és vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása.

Az elvégzett Student-teszt és a chi-négyzet teszt alkalmas volt a betegcsoportok közötti különbségek összehasonlítására az aszpirinhasználat szerint.

A vizsgálatot a Geisinger Health System megfelelő intézményi kutatási bizottsága hagyta jóvá. A vizsgálatban való részvétel előtt minden beteg írásbeli beleegyezését adta.

3. Eredmények

A betegek alkalmasak voltak a vizsgálatba való bevonásra. Öt beteg visszautasította a részvételt. A 31 bevont beteg jellemzőit az 1. táblázat tartalmazza. Nyolc beteg napi rendszerességgel alkalmazott alacsony dózisú aszpirint, 23 beteg pedig nem használt aszpirint. Az aszpirint használó betegek kevesebbet dohányoztak, de egyébként hasonlóak voltak a nem használókhoz.

Az aszpirint nem szedő 23 beteg esetében az aszpirin mellőzésének okait a betegek esetében a 2. táblázat (a), a reumatológusok esetében a 2. táblázat (b) mutatja. A betegek az aszpirin mellőzésének fő okaként azt jelölték meg, hogy a háziorvosuk nem utasította őket erre (), ezt követte a beteg preferenciája, hogy ne szedjen aszpirint (). Gyomor-bélrendszeri vérzésről egyetlen beteg sem számolt be.

A reumatológusok által említett fő ok, amiért a betegek nem szedtek aszpirint, az volt, hogy a PCP-nek a betegnek aszpirint kellene javasolnia (), majd a polifarmácia () vagy a betegek preferenciája/nem fontolgatása ( mindkét esetben). A gyomor-bélrendszeri vérzés csak egy betegnél jelentett aggodalmat.

4. Megbeszélés

A jelen tanulmány az aszpirin alulhasznosítására utal a magas CAD-kockázatú, ≥10%-os Framingham-kockázati pontszámon alapuló rheumatoid arthritises betegeknél. E betegek mintegy 61%-a megfelelt a kardiovaszkuláris kockázatkezelés EULAR-kritériumainak is. A vizsgálatba bevont betegek közül csak 8 beteg szedett aszpirint. Az aszpirin alulhasználatának leggyakoribb oka az volt, hogy az alapellátó orvos (PCP) nem javasolta a betegeknek a szedését. Ennek oka lehet az a felfogás, hogy a PCP a betegek egészségügyi problémáinak teljes spektrumát ellátja, szemben a reumatológussal, aki csak a reumatoid artritisz ízületi betegségét kezeli. Ezért a PCP-nek kell kezelnie a megelőzési kérdéseket, beleértve a CAD megelőzést is. Nem tudjuk azonban, hogy a PCP-közösség teljes mértékben tisztában van-e az RA fokozott CAD-kockázatával.

Nem végeztek más vizsgálatot az aszpirin elsődleges CAD-megelőzésre való használatáról a rheumatoid arthritises betegeknél, de megfigyelésünk egybecseng az általános populációban az aszpirin alulhasznosításáról beszámoló vizsgálatokkal.

Az aszpirin RA-betegek CAD-megelőzésére való használatára vonatkozóan nincsenek specifikus irányelvek. Ami a CAD-kockázat kezelését illeti RA-betegeknél, az általános ajánlás a nemzeti irányelveknek megfelelő beavatkozás folytatása . Az USA-ban az American Heart Association 2002-es és 2007-es irányelvei a CAD elsődleges megelőzésére aszpirint javasolnak olyan betegeknél, akiknél a koszorúér-betegség tízéves kockázata ≥10% . Az Amerikai Mellkasi Orvosok Kollégiumának 2012-es irányelvei alacsony dózisú aszpirin (napi 75-100 mg) alkalmazását javasolják 50 éves vagy idősebb, szív- és érrendszeri betegséggel nem rendelkező személyek számára. Az amerikai Preventive Services Task Force 2009-es iránymutatásai az aszpirin alkalmazását szorgalmazzák kiválasztott populációkban, figyelembe véve a relatív kardiovaszkuláris előnyöket és a gasztrointesztinális vérzéseket . Tekintettel arra, hogy RA-ban a CAD kockázata magasabb, mint az általános populációban, kézenfekvőnek tűnik, hogy az RA-betegeket a fenti iránymutatásoknak megfelelően aszpirinnel kezeljék CAD-profilaxis céljából. Az RA azonban önállóan is összefügg a gasztrointesztinális vérzés megnövekedett kockázatával, és az NSAID-ok és a kortikoszteroidok használata is hozzájárul ehhez a megnövekedett kockázathoz. Ezenkívül a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), mint például az ibuprofén és a naproxen, befolyásolhatják az aszpirin vérlemezke-ellenes hatását, ami további ok lehet arra, hogy ne írjunk fel aszpirint RA-s betegeknek, akik nagyobb valószínűséggel használnak NSAID-okat, mint az általános populáció.

Mindamellett a gyomor-bélrendszeri vérzéstől való félelem vagy az NSAID-ok és/vagy kortikoszteroidok együttes alkalmazása nem volt a fő oka annak, hogy RA-s betegek nem szedtek aszpirint. Valójában a gyomor-bélrendszeri vérzéstől való félelmet csak egy reumatológus említette, és az NSAID- vagy kortikoszteroid-használat nem különbözött az aszpirint használók és a nem használók között.

A vizsgálat fő megállapítása az, hogy mind a betegek, mind a reumatológusok többsége a CAD megelőzésére használt aszpirin kérdését olyan kérdésnek tekinti, amelyet a PCP-nek kell kezelnie. Úgy tűnik, hogy létezik egy ellátási rés, amelyben a reumatológusok a PCP-t tekintik a CAD-megelőzési kérdések elsődleges gazdájának, de a PCP-t nem feltétlenül tájékoztatják a CAD fokozott kockázatáról RA esetén.

Végeredményben ez a vizsgálat azt mutatta, hogy a magas CAD-kockázatú RA-betegeknél nem használják ki eléggé az aszpirint, ami nagyrészt annak a felfogásnak köszönhető, hogy ez egy olyan kérdés, amelyet a PCP-nek kell kezelnie. Rendkívül fontos, hogy a reumatológus közösség erőfeszítéseket tegyen az alapellátásban dolgozó kollégák felvilágosítására az RA betegek magasabb CAD-kockázatáról. Ezenkívül további megbeszélésekre van szükség a reumatológusok és az alapellátók között a CAD, az RA legpusztítóbb társbetegsége ellátásának felelősségéről.