A primer HIV-fertőzés a fertőzés legkorábbi szakaszára utal, vagy a kezdeti fertőzéstől a szerokonverzióig (amikor a HIV elleni antitest kimutatható) terjedő időszakra. Ebben a szakaszban sok betegnél jelentkeznek az akut HIV-szerokonverziós betegség tünetei, nagyon magas HIV RNS-szinttel viremikusak, és a HIV-antitest-tesztek eredménye negatív vagy bizonytalan.

Az akut retrovírusos szindróma (ARS) vagy “szerokonverziós betegség” fontos kérdés az alapellátás, a sürgősségi ellátás és a sürgősségi osztályok szolgáltatói számára, mivel a fertőzött személyek valószínűleg kezdetben ezeken a helyeken jelentkeznek. Ez ellentétben áll a HIV-ellátásban dolgozó szakemberek és a HIV-kezelési programokban dolgozó szolgáltatók tapasztalataival, akik általában nem látnak elsődleges HIV-fertőzéssel rendelkező személyt, kivéve, ha az illetőt már felállított diagnózissal utalják be.

KIHÍVÁSOK
Mivel a tünetek nem specifikusak, az ARS diagnosztikai és kezelési kihívást jelent (1. táblázat).1,2 Bár sok beteg fordul orvoshoz az ARS tünetei miatt, a diagnózis a kezdeti megjelenéskor gyakran kimarad, és “influenzának” vagy más nem specifikus betegségnek nevezik. Sok klinikus még mindig nem ismeri az ARS jeleit és tüneteit, és nem veszi figyelembe a differenciáldiagnózisban; ennek következtében gyakran nem végzik el a megfelelő vizsgálatokat.

A HIV-fertőzöttek akár 75%-ánál az ARS-nek megfelelő tünetek jelentkeznek. A tünetek jellemzően napokkal vagy hetekkel az expozíciót követően jelentkeznek.3 Ezeket a tüneteket azonban figyelmen kívül hagyhatják, vagy nem fordulnak orvoshoz, ha viszonylag csekély mértékűek vagy önkorlátozóak. Ez a tüneti fázis akár 2-4 hétig is fennállhat, bár a nyirokcsomó-gyulladás hosszabb ideig is eltarthat.

Az ARS-t be kell vonni a differenciáldiagnózisba, amikor olyan veszélyeztetett személyeket vizsgálunk, akiknél influenzára, mononukleózisra vagy nem specifikus vírusos betegségre emlékeztető tünetek jelentkeznek. Ennek megfelelően a kórtörténetet úgy kell módosítani, hogy az akut HIV-fertőzésnek megfelelő tünetekkel jelentkező betegek esetében a közelmúltbeli szexuális, foglalkozási vagy injekciós kábítószerrel kapcsolatos kockázati magatartás is szerepeljen a kórtörténetben. Ez magában foglalja az olyan specifikus és közvetlen kérdések feltevését, mint például: “Volt-e szexuális vagy injekciós tűvel való érintkezése mostanában HIV-fertőzött személlyel?”

A HIV-szerokonverzió tüneti fázisában a HIV-antitest-teszt valószínűleg negatív vagy meghatározhatatlan. A HIV-fertőzést követően átlagosan 25 napig tart, amíg a HIV-antitest enzimimmunpróba teszt eredménye pozitívvá válik, de egyes személyeknél akár több hónap is eltelhet a szerokonverzióig.3
A szerokonverziós betegségnek megfelelő tünetekkel és a közelmúltban esetleges HIV-expozícióval kapcsolatos tünetekkel rendelkező betegek esetében a standard szűrő HIV-antitestvizsgálat mellett HIV RNS-vizsgálatot is el kell végezni.4 A HIV-vizsgálathoz szükséges írásbeli beleegyezésre vonatkozó állami vagy helyi előírások ebben az esetben is érvényesek. Mivel egyes laboratóriumok nem végeznek HIV RNS-vizsgálatot megerősített pozitív antitestvizsgálati eredmény nélkül, fontos, hogy az ARS diagnózisát (International Classification of Diseases-9 kód V08) tüntessék fel a kérvényen.

Az ARS vagy a szerokonverziós betegség diagnózisa valószínűleg 2 beteglátogatást igényel. Ha rendelkezésre áll a HIV-gyorsteszt, az első vizit alkalmával elvégezhető. A HIV RNS-vizsgálat eredménye, ugyanezen a látogatáson levett vérrel, valószínűleg hosszabb időt vesz igénybe, ezért a betegeknek vissza kell térniük ezen eredményekért és további megbeszélésért.

A negatív antitestvizsgálati eredményt, de magas HIV RNS-szintet (több mint 100 000 kópia/ml) mutató betegeket HIV-fertőzöttnek lehet tekinteni, bár a szűrő antitestvizsgálatot később meg kell ismételni a szerokonverzió megerősítésére.

Az alacsony HIV RNS-szint (kevesebb mint 1000 kópia/ml) ebben a szakaszban általában hamis pozitív eredményt jelez, mivel az akut fertőzésben a szintek jellemzően nagyon magasak (gyakran 1 millió kópia/ml felett). Az antitestvizsgálatot 4-6 hét múlva meg kell ismételni azoknál a betegeknél, akiknél a HIV-antitestvizsgálat eredménye bizonytalan, a HIV RNS-szint alacsony, és nincsenek egyértelmű HIV-kockázati tényezők vagy az elsődleges HIV-fertőzés tünetei. A bizonytalan eredmények ritkán jeleznek kialakuló szerokonverziót olyan személyeknél, akiknek nincsenek jelentős kockázati tényezői.

A 2. táblázat összefoglalja a HIV-antitest- és vírusterhelés-vizsgálatok értelmezését az ARS diagnózisának felállítása vagy kizárása céljából.

TREATING
A heveny HIV-fertőzésben szenvedő személyeknél indokolt megfontolni a hatásos antiretrovirális kezelés megkezdését, de a végső döntést meg kell beszélni a személlyel, és a legjobb, ha azt egy tapasztalt HIV-ellátó végzi. Korlátozott adatok arra utalnak, hogy az elsődleges HIV-fertőzés első 2 hetében megkezdett kezelés megőrizheti a HIV-specifikus immunfunkciót, amely egyébként a HIV-fertőzés előrehaladtával elveszne. A korai kezelés hosszabb távú immunológiai, virológiai vagy klinikai előnyeit azonban még nem sikerült meghatározni.5,6

A primer HIV-fertőzés során a kezelés megkezdése mellett döntő betegek esetében a gyógyszeres terápia megválasztása és a beteg megfigyelése hasonló a krónikus HIV-fertőzés kezeléséhez.7 Az elsődleges HIV-fertőzésben a terápia kezdeti célja a HIV RNS-kópiák számának kimutathatatlan szintre való visszaszorítása kell, hogy legyen.

Az elsődleges fertőzés kezeléséről szóló döntést az újonnan diagnosztizált HIV-fertőzésben szenvedő betegek esetében a betegek kezeléshez való ragaszkodásának valószínűségével és a rövid- és hosszú távú toxicitások kockázatával is mérlegelni kell. A kezelésre vonatkozó ajánlásokhoz konzultálni kell HIV-szakértővel. Ha rendelkezésre áll, meg kell fontolni a klinikai vizsgálatra való beutalást.

KÖZÖS EGÉSZSÉGÜGYI VÁLTOZÁSOK AZ EGYÉNI HATÁSOKHOZ
Mivel a HIV RNS-szint akut HIV-fertőzésben rendkívül magas, az akut fertőzésben szenvedő személyeknél megnőhet a fertőzés szexuális, vérrel vagy tűvel való érintkezés útján történő másokra való átvitelének kockázata. Marks és munkatársai8 becslése szerint az Egyesült Államokban évente az új HIV-fertőzések több mint 50%-át a HIV-fertőzöttek körülbelül 25%-a teszi ki, akik nem tudnak a fertőzésükről.

A Quebec-i elsődleges HIV-fertőzés kohorszából (1998-2005) származó jelentés segít tovább számszerűsíteni az elsődleges fertőzés azonosításának közegészségügyi jelentőségét.9 Ez a longitudinális vizsgálat a HIV-fertőzés úgynevezett továbbadását vizsgálta olyan személyek által, akik a szerokonverziót követő 6 hónapon belül voltak. A kutatók megállapították, hogy a személyek 49%-ának (593-ból 293-nak) vírusai 75 HIV-átviteli láncban vagy “klaszterben” vettek részt, és az egyes klaszterekben 2-től 17 új fertőzésig terjedt a számuk. A klaszterekben a továbbterjedés maximális időtartama 15,2 hónap volt.

A quebeci kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a városi vizsgálatban a továbbterjedések mintegy felét a korai fertőzés okozta, és hogy a betegség korai szakaszában alkalmazott terápia megakadályozhatja a HIV továbbterjedését.

Az egyéni szinten Marks és munkatársai10 olyan személyek viselkedését vizsgálták, akik ismerték HIV-státuszukat, és olyanokét, akik nem tudtak róla. A védekezés nélküli anális vagy vaginális közösülés gyakorisága 68%-kal alacsonyabb volt azoknál a személyeknél, akik tisztában voltak HIV-státuszukkal, mint azoknál, akik nem tudtak róla. A valószínű következtetés az, hogy a HIV-státuszukkal tisztában lévő személyek erőfeszítéseket tesznek annak érdekében, hogy csökkentsék a másokra való átvitel kockázatát.

Az egyén szempontjából minél hamarabb jut el egy HIV-fertőzött beteg az orvosi ellátáshoz, annál jobb. Az ARS-ben szenvedő betegek azonosítása egy újabb lehetőség a HIV-fertőzés késői diagnózisának folyamatos tendenciájának megfordítására.11

A CDC egy tanulmányában, amely 16 állam több mint 4000 betegét foglalta magában, 45%-uk a HIV diagnózisát az előrehaladott HIV betegség diagnózisát követő 12 hónapon belül kapta meg (azaz “későn tesztelők”).11 Érdekes, hogy a későn tesztelők csoportja ebben a tanulmányban átlagosan 4 alkalommal találkozott az egészségügyi ellátórendszerrel (pl. orvosi rendelő, klinika, sürgősségi osztály), de a HIV diagnózisukat megelőző 2 évben nem vizsgálták meg őket HIV-re, ami rávilágít a vizsgálat elmulasztott lehetőségeinek mértékére.11,12

Összefoglaló
A primer HIV-fertőzött személyek azonosítása a korábbi HIV-tesztelés másik eleme, és nagyon is az alapellátás körébe tartozik. Azok a személyek, akik a HIV-fertőzés folyamán későn tesztelnek, nem tudják teljes mértékben kihasználni a későbbi antiretrovirális terápiát vagy az opportunista fertőzések profilaxisát, és ezeknél a személyeknél a betegség nagyobb valószínűséggel fejlődik AIDS-é.

A HIV-gyorstesztek elérhetőségével és a CDC közelmúltbeli ajánlásaival a HIV-tesztek “rutinszerűvé” tételére az alapellátásban, lejjebb kell vinnünk a tesztelésre szorulók lécét, és be kell vonnunk az ARS-ben szenvedő személyek azonosítására irányuló erőfeszítéseket. Bár a legtöbb alapellátó valószínűleg úgy fog reagálni, hogy elkezdi rutinszerűen szűrni a 13 és 64 év közötti betegeket, ez egy jó alkalom arra, hogy elkezdjük növelni a szolgáltatók tudatosságát és javítani az ARS felismerését. Végső soron minden a betegek eredményeinek javításáról szól.

Hivatkozások1. Pilcher CD, Fiscus SA, Nguyen TQ, et al. Az akut fertőzések észlelése a HIV-tesztelés során Észak-Karolinában. N Engl J Med. 2005;352:1873-1883.
2. Pilcher CD, Eron JJ, Galvin S, et al. Acute HIV revisited: new opportunities for treatment and prevention . J Clin Invest. 2004;113:937-945.
3. Schacker T, Collier AC, Hughes J, et al. Az elsődleges HIV-fertőzés klinikai és epidemiológiai jellemzői . Ann Intern Med . 1996;125:257-264.
4. Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Laborvizsgálatok és klinikai tünetek használata az elsődleges HIV-fertőzés azonosítására. AIDS. 2002;16:1119-1129.
5. Smith DE, Walker BD, Cooper DA, et al. Az elsődleges HIV-fertőzés antiretrovirális kezelése a jelenlegi bizonyítékok alapján klinikailag indokolt? AIDS. 2004; 18:709-718.
6. Kaufmann DE, Lichterfeld M, Altfeld M, et al. A víruskontroll korlátozott tartóssága a kezelt akut HIV-fertőzést követően. PLoS Med. 2004;1:e36.
7. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Irányelvek az antiretrovirális szerek használatához HIV-1-fertőzött felnőttek és serdülők esetében.
Az Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériuma. Január 29., 2008;1-128. http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Hozzáférés 2008. május 14.
8. Marks G, Crepaz N, Janssen RS. A HIV szexuális átvitelének becslése a vírussal való fertőzöttségükről tudó és nem tudó személyektől az Egyesült Államokban. AIDS. 2006;20:1447-1450.
9. Brenner BG, Roger M, Routy JP, et al; Quebec Primary HIV Infection Study Group. Az akut/korai HIV-1-fertőzést követő magas arányú továbbadási események. J Infect Dis. 2007;195:951-959.
10. Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen RS. A HIV-fertőzöttségükről tudó és nem tudó személyek magas kockázatú szexuális viselkedésének metaanalízise az Egyesült Államokban: következmények a HIV-megelőzési programokra. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;39:446-453.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Késői versus korai HIV-tesztelés – 16 helyszín, USA, 2000-2003. JAMA. 2003;290:455-457.
12. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al; Centers for Disease Control and Prevention. Felülvizsgált ajánlások a felnőttek, serdülők és terhes nők HIV-tesztelésére az egészségügyi intézményekben. MMWR. 2006;55(RR-14):1-17.

Â

Internetforrások
University of California San Francisco, HIV InSite. http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kbr-03-01-11#S3.0X. Hozzáférés 2008. május 14.

AIDS Oktatási és Képzési Központ (AETC). www.aids-ed.org/aidsetc?page=cm-108_testing. Hozzáférés 2008. május 14.

Klinikai vizsgálatokkal kapcsolatos információk, AIDS Clinical Trials Information Service (ACTIS). www.aidsinfo.nih.gov/clinicaltrials. Telefon (800)-HIV-0440. Hozzáférés 2008. május 14.