Abstract

A tályogok és a cellulitis prevalenciáját és kockázati tényezőit vizsgálták az injekciós droghasználók (IDU-k) közösségi mintájában. A résztvevőkkel interjút készítettek, és a tünetekkel rendelkezőket megvizsgálták. A 169 IDU közül 54-en (32%) szenvedtek tályogban (n = 35), cellulitiszben (n = 5) vagy mindkettőben (n = 14); 27%-uk saját maga szúrta fel a tályogot; 16%-uk pedig az utcán vásárolt antibiotikumokkal kezelte magát. Azoknak a kábítószer-fogyasztóknak, akik bőrön keresztül (szubkután vagy intramuszkulárisan injekcióztak), nagyobb valószínűséggel volt tályogjuk vagy cellulitiszük, mint azoknak, akik csak intravénásan injekcióztak (esélyhányados, 4,9; 95%-os konfidenciaintervallum, 2,2-11). A tályog és a cellulitis valószínűsége nőtt a bőrbe szúrás gyakoriságával, és csökkent az injekciós droghasználat időtartamának növekedésével. A tályogok rendkívül gyakoriak a San Franciscó-i intravénás kábítószer-használók körében. A skin-popping az egyik fő kockázati tényező, és gyakori az önkezelés.

A tályogok és a cellulitis gyakori probléma az injekciós kábítószer-használók (IDU-k) körében. Kevés korábbi tanulmány vizsgálta a tályogok előfordulását és kockázati tényezőit az intravénás droghasználók körében. Ebben az utcán toborzott intravénás kábítószer-használók körében végzett keresztmetszeti felmérésben a tályogok és cellulitis prevalenciáját becsültük meg az intravénás kábítószer-használók körében az összes olyan résztvevő vizsgálatával, akik helyi fertőzés tüneteiről számoltak be. Megvizsgáltuk e fertőzések kockázati tényezőit is, és megbecsültük a kapcsolódó magatartásformák gyakoriságát.

Módszerek

Az IDU-kat 1997 májusában toborozták az Urban Health Study (UHS) részeként, amely egy folyamatban lévő vizsgálat az utcáról toborzott IDU-k körében. A célzott mintavételi módszerek alkalmazásával az IDU-kat a tanulmány felkereső munkatársai, az együttműködő felkereső ügynökségek és szájhagyomány útján toborozták. A részvételi kritériumok a következők voltak: ≥18 éves kor és a kábítószer-injekciózás fizikai bizonyítékai (pl. nyomok) vagy korábbi részvétel az UHS-ben.

A résztvevőket egy szabványosított kérdőív segítségével kérdezték ki. A szérumot HIV-antitestre vizsgálták. A résztvevőknek 20 dollárt fizettek. A tályogvizsgálatot azután vezették be, hogy az IDU-k megjelentek a beiratkozásra, hogy az utcai mintavétel ne legyen torzító az orvoshoz fordulni kívánó IDU-k javára. A meghívott 221 IDU közül 192 (87%) beleegyezett a részvételbe. Tíz személy adatai nem voltak teljesek, és 13 személyt kizártak, mert az előző 30 napban nem injekcióztak.

A résztvevőket megkérdezték, hogy fájdalmat, duzzanatot, bőrpírt, bőr alatti keménységet, hőséget, gennyet vagy szivárgást éreztek-e, és hogy úgy gondolták-e, hogy tályog vagy fertőzés van-e azon a helyen vagy annak közelében, ahol kábítószert injekcióztak. Ha az összes kérdésre adott válasz “nem” volt, a résztvevőt úgy tekintették, hogy a kórtörténet negatív, és nem volt tályog vagy cellulitis. Ha bármelyik válasz “igen” volt (n = 87), a résztvevőt orvos vagy ápolóorvos vizsgálta meg, aki vak volt a kérdőívre adott válaszok tekintetében. Ezt a klinikai diagnosztikai algoritmust egy későbbi vizsgálatban validálták, amelyben minden résztvevőt megvizsgáltak. A 183 IDU közül mindössze 3 (1,6%) volt tünetmentes, de a fizikális vizsgálaton tályog vagy cellulitis volt látható (D. Ciccarone, nem publikált adatok).

A lehetséges kockázati tényezők és a tályog vagy cellulitis jelenléte közötti bivariáns kapcsolatokat a Mantel-Haenszel χ2-teszt segítségével vizsgálták. A logisztikus regressziós modellekbe bevontuk azokat a független változókat, amelyek a bivariáns elemzésekben vagy korábbi tanulmányokban a függő változóval kapcsolatban álltak, vagy amelyek hatása zavarhatja más változók hatását.

Eredmények

A 169 IDU közül 126 (75%) férfi volt, 91 (54%) 40-49 éves volt, 88 (52%) fehér, 61 (36%) fekete, 11 (7%) latinó, 96 (43%) hajléktalan és 12 (7%) HIV-széropozitív. A résztvevők közül száznegyvennégy (85%) heroint, 54 (32%) metamfetamint, 49 (29%) heroint plusz kokaint vagy metamfetamint (speedballs), 27 (16%) pedig kokaint injekciózott.

Ötvennégy IDU-nál (32%) tályog (n = 35), cellulitis (n = 5) vagy mindkettő (n = 14) volt a fizikális vizsgálat során. Tizenkilenc (11%) többszörös tályog volt (medián: 2 tályog; tartomány: 2-20 tályog). Három résztvevőnél úgy ítélték meg, hogy a fertőzés szisztémás jelei miatt sürgősségi kezelésre van szükség. Tizenhat résztvevő (10%) a 3 leggyakrabban használt injekciós hely közül a nyakat használta, 16 (10%) pedig az ágyékot vagy a feneket.

Száztizenöt intravénás drogos (68%) számolt be arról, hogy valaha is volt tályogja (medián, 3 alkalommal; tartomány, 1-20 alkalom). Közülük 89-et (77%) kezelt orvos, és 55-en (48%) számoltak be legalább 1 olyan tályogról (medián, 2), amely miatt nem kértek kezelést. Negyvenöt résztvevő (27%) saját tályogját orvosi környezeten kívül szúrták fel, és 26 (16%) saját tályogját az utcán szerzett antibiotikumokkal kezelte.

A tályog vagy cellulitis kialakulásának valószínűsége nem különbözött jelentősen nem, életkor, faj/nemzetiség, hajléktalanság, iskolai végzettség, az injektált drog típusa, az injekció anatómiai helye, a HIV-státusz (a HIV-antitest vizsgálatával meghatározva) vagy a kábítószerrel való visszaélés kezelése alapján. A higiéniával kapcsolatos változók egyike sem állt szignifikáns kapcsolatban a tályog vagy cellulitis jelenlétével (1. táblázat).

Azoknak az IDU-knak, akik az interjút megelőző 30 napban bőrbe szúrtak (szubkután vagy intramuszkulárisan injekcióztak), nagyobb valószínűséggel volt tályogjuk vagy cellulitiszük (38-ból 23-nak), mint azoknak, akik csak intravénásan injekcióztak (131-ből 31; OR, 4,9; 95% CI, 2,2-11,4). A prevalencia a bőrpukkasztás gyakoriságával együtt nőtt (1. táblázat). Az intravénás kábítószer-fogyasztóknál fokozatosan csökkent a tályog vagy cellulitis kialakulásának valószínűsége, minél régebb óta injekcióztak (lineáris trendvizsgálat, P = .02; 1. táblázat). A többszörös logisztikus regressziós elemzés során a tályog vagy cellulitisz továbbra is szignifikánsan összefüggött a bőrpiszkálás gyakoriságával és az injekciós droghasználat időtartamával, de nem volt összefüggésben egyetlen más változóval sem. Amikor kontrolláltuk a bőrpiszkálást és az injekciós droghasználat éveit, azoknál a résztvevőknél, akik megnyalták a tűjüket az injekció beadása előtt, nagyobb valószínűséggel alakult ki tályog vagy cellulitis, mint azoknál, akik nem nyalták meg a tűjüket (kiigazítatlan OR, 1,4; 95% CI, 0,7-2,8; kiigazított OR, 1,9; 95% CI, 0,9-4,3). Ez a hatás nem érte el a statisztikai szignifikanciát.

Diszkusszió

Tudomásunk szerint ez az első olyan vizsgálat az injekcióval kapcsolatos tályogokról és cellulitiszről, amely klinikai diagnózist használ a közösségből toborzott IDU-k körében az esetek azonosítására. A mintánkban szereplő aktív IDU-k közel egyharmadának volt tályogja, cellulitise vagy mindkettő. A vizsgálatban részt vevő intravénás kábítószer-fogyasztók nagy része megkísérelte tályogjainak orvosi öngyógyítását utcán vásárolt antibiotikumokkal és önmetszéssel. Ezek az eredmények aláhúzzák az orvosi ellátáshoz való hozzáférés javításának szükségességét, valamint annak kutatását, hogy miért késlekednek az IDU-k az ellátás igénybevételével.

Adataink arra utalnak, hogy a bőrpiszkálás erős kockázati tényezője a tályogok és a cellulitis kialakulásának. Úgy tűnik, hogy a skin-popping a Clostridium botulinum toxinhoz kapcsolódó tetanusz és bénulás kialakulásának kockázati tényezője is. A bőr alatti tér alkalmas lehet a gyógyszerek, szennyező anyagok és töltőanyagok nem steril injekciójával behurcolt patogén organizmusok elszaporodására, amelyek közül néhány olyan helyi szöveti reakciót (pl. érszűkületet) okozhat, amely hajlamosít a fertőzések kialakulására. Az intravénás kábítószer-használók leggyakrabban azért szúrják a bőrüket, mert nem tudnak vénához jutni, de az injekciós kábítószer-használat megnövekedett időtartama nem zavarta meg a bőrszúrás és a tályogok és cellulitis jelenléte közötti kapcsolatot. A biztonságos és steril injekciós technikákról szóló oktatás segíthet a kábítószer-fogyasztóknak megőrizni a vénáikhoz való hozzáférést és csökkenteni a skin-poppinggal kapcsolatos fertőzések kockázatát, de az intravénás injekciózás más kockázatokkal is jár. Az IDU-knak azt kell tanácsolni, hogy kerüljék az ágyékba és a nyakba történő injekciózást, ahol a tályogok súlyos szövődményekkel járhatnak.

A vizsgálatunk résztvevői körében az injekciós droghasználati tapasztalat minden egyes egymást követő évtizede a tályogok vagy cellulitis kockázatának fokozatos csökkenésével járt együtt. Idővel a gyakori fertőzésekben szenvedő intravénás droghasználók meghalhatnak, abbahagyhatják az injekciózást, vagy megtanulhatják elkerülni ezeket a fertőzéseket. Az önbevalláson alapuló tályogok korábbi vizsgálatai azt mutatták, hogy azoknál a kábítószer-fogyasztóknál, akik az injekció beadása előtt tisztították a bőrüket, alacsonyabb volt a tályogok aránya, mint azoknál, akik soha nem tisztították a bőrüket ; a mi vizsgálatunk azonban nem mutatott szignifikáns különbséget. A tályogok és a cellulitis megelőzésére az alkoholos előkészítő betétek önmagukban nem biztos, hogy elegendőek az injekciós helyek tisztítására. Az alkohol nem rendelkezik a klórhexidin és a jodofór tartós maradék antimikrobiális hatásával, és az előkészítő betétek kicsik. Más antiszeptikus termékeket és technikákat is meg kell vizsgálni.

A helyszíni HIV-orvosi ellátással gazdagított metadonkezelés csökkentheti a tályogokkal és cellulitisszel kapcsolatos kórházi felvételeket . A kábítószer-függőségi kezeléshez való azonnali hozzáférést minden kábítószer-használó számára elérhetővé kell tenni, de átfogó tervre van szükség, amely kiterjed azokra a kábítószer-használókra, akik nem érdekeltek a kábítószer-kezelésben (a mintánk körülbelül fele), és azokra, akik a kezelés alatt nem hagyják abba teljesen az injekciózást. Tudomásunk szerint nincsenek tanulmányok arról, hogy a dekriminalizált heroin milyen hatással van a tályogok előfordulására.

Adataink azt mutatják, hogy a tályogok és a cellulitis rendkívül gyakoriak a San Franciscó-i IDU-k körében. A tályogok és a cellulitis kezelésére irányuló célzott, korai és tisztelettudatos egészségügyi szolgáltatások csökkenthetik a megbetegedéseket és a hosszadalmas kórházi felvételek szükségességét.