A retrokalkanális sarokfájdalom vagy a beékelődő Achilles-ín tendinopátia önállóan is előfordulhat, de gyakrabban fordul elő más hátsó sarokbetegségekkel, például retrokalkanális bursitisszel, Haglund-deformitással és szubkután (pretendinosus) tendo-Achilles-bursitisszel együtt. DeOrio és Easley szerint a klinikai diagnózisra a “tendinopathia” kifejezést kell alkalmazni, és csak akkor szabad a “tendonitis” és “tendinosis” kifejezéseket használni, ha szövettanilag megerősítik a specifikus ínpatológiát.1

Hagyományosan az orvosok úgy gondolták, hogy az Achilles-ín tendinopátia túlterheléssel jön létre, olyan mértékű és gyakoriságú mikrotraumát okozva, amelynél az ín már nem képes gyógyulni, és amely az ín mechanikai lebomlásához vezet.2 A kutatók és a klinikusok számos olyan tényezőt tanulmányoztak, amelyek befolyásolhatják az íngyulladás kialakulását, mint például az edzéskilométerek, a futások közötti pihenőidők, az alsó végtag anatómiai beállításai és biomechanikai tényezők. A kutatók a lábbeliket is megvizsgálták, hogy meghatározzák, milyen szerepet játszanak az állapot kialakulásában. További zavart okoz az etiológiát illetően, hogy a tendinopátia általában olyan egyéneknél fordul elő, akik viszonylag inaktívak.3

Mire kell figyelni a klinikai megjelenésnél

A klinikai gyakorlatban a betegek két különböző csoportja jelenik meg hátsó sarokfájdalommal. Az első csoport az idősebb, mozgásszegény és gyakran elhízott betegek, akiknél a nők gyakrabban érintettek, mint a férfiak. Ők fájdalomról és merevségről számolnak be, amely pihenés után rosszabbodik. Kezdetben ez a fájdalom rövid ideig tartó járás után megszűnik. Ez a probléma kezdetben valószínűleg akut folyamat, és a betegek gyakran számolnak be arról, hogy nyújtógyakorlatokat vagy jégterápiát kezdeményeztek. Más betegek figyelmen kívül hagyják a problémát, feltételezve, hogy az magától megoldódik.

A probléma előrehaladtával a fájdalom intenzitása csökkenhet, amikor a beteg sétál, de általában nem szűnik meg. A betegek gyakran hivatkoznak a fájdalommal járó fogyatékosságra, mint a súlygyarapodás okára, mivel nem tudnak mozogni. Inaktivitásuk azt sugallja, hogy a probléma az inon belüli degeneratív elváltozásokra vezethető vissza, a csontos protuberancia feletti irritációval együtt. (Lásd “Útmutató a hátsó sarok anatómiájához” a 44. oldalon.)

Idővel a klinikai kép gyakran megváltozik, és a beteg sokkal gyakrabban tapasztal fájdalmat. Ez valószínűleg az ín-csontfelületen belüli krónikus változásokat tükrözi. A beteg a fájdalom területét közvetlenül az Achilles-ín beidegződése fölött, a sarok hátsó részén határozza meg. Ha helyi ödéma alakul ki, akkor a cipő viselése irritáló tényezővé válik. Egy merev sarokcipő, amely közvetlen nyomást gyakorol a sarok hátsó részére, szintén kellemetlen érzést okoz.

A betegek második csoportja a sportolói populáció, amely a túlhasználati szindróma klinikai képével jelentkezik. A sérüléssel jelentkező futók áttekintésében Clain és Baxter arról számolt be, hogy az ínhüvelygyulladás leggyakoribb formája az Achilles-íngyulladás volt, amelynek előfordulási aránya 6,5-18 százalék.12 A sportolók jellemzően fájdalmat és merevséget írnak le a hátsó sarokrészben, amikor először felállnak és járni kezdenek. A mozgás fokozódásával a fájdalom intenzitása általában csökken vagy teljesen megszűnik.

Gyakori kép az a sportoló, aki figyelmen kívül hagyja a kisebb Achilles-feszülést, és folytatja a futóprogramot. Baxter arról számolt be, hogy a futók 54 százaléka folytatja tevékenységét a fájdalom ellenére, míg csak 16 százalékuk hagyja abba teljesen a tevékenységet.13 Nemrégiben Zafar és munkatársai arról számoltak be, hogy a korábbi elit férfi távfutóknál 52 százalékos az Achilles-endopátia kialakulásának élethosszig tartó kockázata.14 Felvetették, hogy az Achilles-endopátiás betegek akár 29 százalékánál is szükség lehet műtétre. Ez gyakran krónikus fájdalmat és kellemetlenséget eredményez, valamint azt, hogy nem sikerül visszanyerni a teljes funkciót.

Az Achilles-ínhüvelygyulladás kialakulásáért gyakran edzéshibák felelősek. Ezek közé tartozik a túlzott futókilométer és edzésintenzitás, a hegyi futás, a kemény vagy egyenetlen talajon való futás, a nem hatékony futás előtti és utáni nyújtás, valamint a rosszul tervezett vagy elhasználódott futócipő viselése.15,16 Olyan biomechanikai tényezők, mint a feszes combfeszítők, a feszes gastroc-soleus komplex, a végtag hosszának eltérése és a láb túlpronációja okozhatnak Achilles-ínhüvelygyulladást.

A kutatók biomechanikai összehasonlítást végeztek sérülésmentes futók és Achilles-endopátiában szenvedő futók között. A térd mozgástartománya (sarokütés a középtalpig) szignifikánsan alacsonyabb volt a sérült futóknál, mint a sérülésmentes futóknál. Hasonlóképpen, a tibialis anterior preaktivációja alacsonyabb volt a sérült futóknál, mint a sérülés nélküli futóknál. A rectus femoris és a gluteus medius aktivitása a sarokütés után szintén alacsonyabb volt a sérült csoportban. Az ütközési erők azonban nem különböztek a két csoport között.16

Fontos tudnivalók a diagnosztikai vizsgálathoz

A behelyettesítéses Achilles-íntünet differenciáldiagnózisa lehet köszvény, pszeudogout, diffúz idiopátiás vázhiperosztózis, szeronegatív spondyloarthropathiák, gyulladásos bélbetegség és a rosszul illeszkedő cipő, ipari munkáscipő, korcsolya vagy sícipő okozta fájdalom.

A beékelődő Achilles-ínhüvelyi tendinopátia diagnózisa klinikai diagnózis, amely a fájdalom helye és a beteg kórelőzménye alapján állítható fel. A vizsgálat érzékenységet és ödémát mutat az Achilles-ínnak a hátsó sarokcsontba való behatolási helyén. Gyakori a distalis Achilles-ín hipertrófiás elváltozásaival járó lokalizált erythema. Erythema és melegség jelentkezhet a retrocalcanealis bursa területén, ha ez a struktúra gyulladt.

A hátsó sarokcsont megnagyobbodása meglehetősen gyakori a mozgásszegény populációban, de nem annyira gyakori a hátsó sarokfájdalommal küzdő sportolóknál. A calcaneus hátsó felső csontos protuberanciája fölött erythema és gyulladt adventív bursa lehet, amely gyakran az oldalsó oldalon a legnagyobb. A boka dorziflexiója gyakran korlátozott a feszes gastroc-soleus komplex miatt, és ez a manőver szintén reprodukálhatja a fájdalmat.

A röntgenfelvételek általában az egyetlen szükséges képalkotó diagnosztikai mód a hátsó sarokfájdalom értékelésénél. Az oldalsó röntgenfelvétel meszesedést mutat az Achilles-ín beágyazódásán belül, valamint egy kiemelkedő felső sarokcsonti kiemelkedést.

Mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) segítségével értékelhetők azok a betegek, akik nem reagálnak megfelelően a nem operatív kezelésre. Nicholson és munkatársai kimutatták, hogy az MRI hasznos eszköz lehet annak meghatározásában, hogy a betegek reagálnak-e a nem operatív kezelésre.17 Megállapították, hogy a betegek valószínűleg nem reagálnak a nem operatív kezelésre, ha az Achilles-ín beidegződésében a gyulladás nyilvánvaló jelei nélkül érzékenyek, és az MRI-n az intrasubsztanciális jelváltozások összefolyó területeit mutatják. Azt sugallják, hogy ezeknek a betegeknek a korai azonosítása és a műtét a funkció korábbi visszatéréséhez vezethet.

Ha a beteg anamnézisében vagy megjelenésében valami szokatlannak tűnik, akkor a retrocalcanealis bursa aspirációja hasznos lehet annak megállapításában, hogy a beteg tüneteiért egy mögöttes gyulladásos állapot felelős-e.18

A konzervatív kezelés kulcsai ülő betegeknél és sportolóknál

Az ülő betegek csoportjában a nem operatív kezelés pihenésből, jegelésből és fizioterápiából áll. Ami a lábbeliket illeti, a kezelés magában foglalja a sarokemelést; sarokkupakokat; és a lábbeli cseréjét puha sarokbetétre, nyitott sarkú cipőre vagy szandálra. Egyéb kezelések közé tartoznak a helyi gyulladáscsökkentő gyógyszerek, a lézerterápia és az éjszakai sín. Az extrakorporális lökéshullám-terápia ígéretes eredményeket mutatott a behelyettesítéses Achilles-ínhüvelygyulladás kezelésében.19,20

Ebben a mozgásszegény csoportban a fogyás fontos szerepet játszik az állapot kezelésében, és a személyi edzővel és dietetikussal való konzultáció nagyon hasznos lehet. Sok ebben az állapotban lévő beteg a súlygyarapodással együtt a járásra való képtelenségre hivatkozik, nem tudván, hogy számos más mozgáslehetőség is rendelkezésre áll, amely segíthet a cél elérésében.

A nem műtéti kezelés a sportolói csoportban pihenésből, jégből, keresztsúrlódásos masszázsból, a Graston-technikából, rehabilitációs gyakorlatokból és az állapot kialakulásához hozzájáruló biomechanikai tényezők kezeléséből áll. A megváltozott térdkinematikát és a csökkent izomaktivitást futóknál összefüggésbe hozták az Achilles-ínhüvelygyulladással. A rehabilitációs gyakorlatok és az ortézisek megfelelő használata a kinematikát és az izomaktivitást befolyásoló abnormális biomechanikai hatások szabályozására előnyös lenne az Achilles-ínhüvelygyulladásban szenvedő futók kezelésében.21

A lábbeli módosítása vagy a megfelelő lábbeli kiválasztása rendkívül fontos, és ezt egy helyi futócipőbolt tapasztalt személyzetével konzultálva lehet megtenni. Az edzési rutin megváltoztatása is szükséges lehet, és a betegek ezt futóedzővel és fizioterapeutával együttműködve érhetik el.

Más sportok esetében a hokikorcsolya, műkorcsolya és sícipő változtatása gyakran megszünteti a fájdalmat, amely a külső nyomásnak köszönhető.

A különböző műtéti megközelítések előnyeinek értékelése

Ha a nem műtéti kezelés nem enyhítette a fájdalmat és nem tette lehetővé, hogy a beteg folytathassa a szokásos tevékenységeit, akkor fontolja meg a műtétet. A kutatók számos műtéti megközelítést írtak le erre az eljárásra. Ezek közé tartozik a medialis metszés, a medialis-J metszés, a kombinált medialis és laterális metszés, a step down metszés és a hátsó középvonali metszés.1,17,22-25

A medialis metszést akkor fontolja meg, ha szükséges a szomszédos ín kitermelése augmentáció céljából. A regeneratív szövetmátrix termékek megjelenésével azonban ez gyakran elkerülhető. A medialis-J metszés biztosítja az Achilles-ín, a retrocalcanealis bursa, a hátsó calcaneus és a szomszédos inak feltárását, ha augmentációra van szükség.

Az oldalsó metszés akkor jöhet szóba, ha a fő problémás terület a hátsó felső sarokcsonti protuberancia és/vagy a retrocalcanealis bursa, és nincs jelen intratendinus sarkantyú vagy meszesedés. E megközelítés során ügyeljen a nervus suralis azonosítására és védelmére.

A szerző műtéti technikájának közelebbi áttekintése

Az alábbiakban a szerző műtéti technikáját mutatjuk be. A beteg érzéstelenítése után alkalmazzon combszorítót, és biztosítsa, hogy a beteg hason fekvő helyzetben legyen a műtőasztalon. Véreztesse ki a lábat a jó láthatóság biztosítása érdekében. A sebész a hátsó sarokcsont érintettségének szélességétől függően vagy egy lépcsőzetes bemetszést vagy egy hátsó középvonalbeli bemetszést alkalmaz. A step down bemetszést úgy módosíthatjuk, hogy a hátsó sarokcsontot jobban feltárjuk, lehetővé téve a csontos kiemelkedés teljes reszekcióját és a mediális és laterális szélek átalakítását.

Miután a fedő lágyrészeket az Achilles-ínról visszatükröztük, alkalmazzuk a centrális ínhasító megközelítést. Az ín leválasztásának mértéke az eltávolítandó csontos struktúra méretétől függ. A fedő lágyrészek tükrözése után távolítsa el az intratendinus meszesedést és a degeneratív tendinózist az egészséges ínból. Ezután óvatosan távolítsa el a retrocalcanealis bursa-t a környező struktúráktól. Fűrész, rongeur és reszelő segítségével távolítsa el a hátsó sarkantyút és a hátsó felső csontos kiemelkedést. Formázza újra a calcaneust, és távolítsa el az éles vagy durva széleket. Lavage a területet, hogy eltávolítson minden laza reszekált csontot.

Miután megállapította, hogy a megfelelő lágyrész- és csonteltávolítás befejeződött, rögzítse újra a levált Achilles-ínt varróhorgony-rendszerek segítségével. Először egy felszívódó varratot használunk az ínszélek megrepedt részének helyreállítására. Ezután rögzítse újra az inat a varrathorgony-rendszer segítségével. Ha kisebb területen végezte el a leválást, akkor két egyszemélyes varrathorgony-rendszert is használhat. Ha egy nagyobb expozíciós terület agresszívebb ínleválasztást tesz szükségessé, használhat áthidaló varrattechnikát.

Helyezzen csontviaszt a feltárt csontra a posztoperatív hematóma- és hegszövetképződés megfékezésére. Ezután a szétválasztott inat egy futó, eltemetett, felszívódó varróanyaggal javítsa ki. Szükség szerint végezze el a medialis és laterális íncsúszások további javítását a calcaneus csonthártyájához. Végezze el a bőr alatti zárást felszívódó varróanyaggal, és zárja le a bőrt kapcsokkal vagy nem felszívódó varróanyaggal. Ha továbbra is fennáll az equinus kontraktúra, amely hozzájárul az állapothoz, a sebész kiegészítő eljárásként gasztrocsúszást végezhet.

Mit kell tudni a műtét utáni kezelésről

A beavatkozás befejeztével helyezzen kompressziós kötést/hátlapot az alsó lábszárra úgy, hogy a lábfej körülbelül 10 fokos plantarflexióban üljön. Két hét múlva távolítsa el a hátsó lapot és a kötést, vizsgálja meg a műtéti területet, és távolítsa el a varratokat vagy a bőrkapcsokat.

Ezután helyezze a beteget járógipszbe, és folytassa az immobilizációt további két-négy hétig. Az immobilizáció ezen szakaszának végén kezdje el a mozgásterjedelmi gyakorlatokat. Nyolc hét múlva hagyja abba a járógipszet, és további nyolc hétig viseljen a beteg egy sarokemelővel ellátott támogató cipőt.

A fizioterápia a 10. héten kezdődik, és ennek tartalmaznia kell a mozgástartományt, a plantarflexiót erősítő gyakorlatokat, járástréninget és szükség szerint ödémacsökkentést. A beteg folytatja a fizioterapeuta által biztosított otthoni rehabilitációs gyakorlatokat. Az erőnlét javulása után ortézis-terápiát lehet kezdeményezni azoknál a betegeknél, akiknek biomechanikai támogatásra van szükségük.

Az elhízott, mozgásszegény populációban mérlegelni kell a megfelelő antikoagulációs kezelést a mélyvénás trombózis megelőzésére.

A szövődmények közé tartozhat a fertőzés, bőrszéli nekrózis, hipertrófiás hegképződés, suralis neuritis vagy hyperesthesia a heg mentén. Visszatérő fájdalom léphet fel, ha a sebész nem reszekál megfelelő mennyiségű csontot.

Következtetés

A beékelődő Achilles-íntumor sebészi kezelése kiváló eredményt biztosíthat a nem operatív kezelésre nem reagáló, recalcitráló hátsó sarokfájdalommal küzdő betegeknél. Számos megközelítés áll a sebész rendelkezésére, valamint az ín visszavarrásának technikái. Időt kell szánni a beteg felvilágosítására a műtét utáni gyógyulás menetével kapcsolatban. A teljes gyógyulás és a fájdalommentes tevékenység folytatása akár 12 hónapot is igénybe vehet.

Dr. Haverstock a Calgary Egyetem Sebészeti Tanszékén a sebészet klinikai professzora és a lábsebészeti osztály vezetője.