Abstract

A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) fontos szerepe a prosztatarák anatómiai értékelésében, kimutatásában és stádiummeghatározásában jól ismert. Ez az írás a vonatkozó embriológiai, anatómiai és képalkotó tényekre összpontosít mind a normál prosztata, mind a prosztatarák számos példája tekintetében, valamint a stádiumbeosztás következményeire. A tárgyalás elsősorban a T2-súlyozott képalkotással kapcsolatos megállapításokra terjed ki, szemben a többi funkcionális szekvenciával, beleértve a diffúzió-súlyozott képalkotást (DWI) vagy a dinamikus kontrasztos MRI-t, illetve az MR-spektroszkópiai képalkotást.

1. Bevezetés

A prosztatarák előfordulása és halálozása világszerte jelentősen eltér; azonban a nyugati világban ez a leggyakoribb nem bőr eredetű rosszindulatú daganatos betegség, amely körülbelül minden 6. férfit érint . Bár az Egyesült Államokban (a tüdőrák után) ez a második vezető rákos halálozási ok a férfiak körében, a rák-specifikus túlélés a legtöbb beteg esetében kiváló. Valójában a prosztatarák halálozási aránya az 1990-es évek közepe óta jelentősen csökken. Ez valószínűleg a korábbi diagnózisnak és kezelésnek köszönhető. Jelenleg a betegek több mint 90 százaléka helyi vagy lokoregionális betegséggel jelentkezik a prosztatarákszűrés széles körű alkalmazásának köszönhetően (azaz a prosztataspecifikus antigén vagy a digitális rektális vizsgálat használatának köszönhetően). A legtöbb prosztatarákgyanús férfi esetében a szövetet transzrektális ultrahangvezérelt (TRUS) biopsziával nyerik, amelynek során véletlenszerűen 12 biopsziás magot vesznek (ahol a célpont általában láthatatlan). Az elmúlt évtizedben azonban a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) szerepe a prosztatarák lokalizációjában és stádiummeghatározásában tovább fejlődött. Az MRI fejlődése ígéretesnek mutatkozik a prosztatarák jobb kimutatására és jellemzésére, az anatómiai és funkcionális adatokat kombináló multiparametrikus megközelítéssel. Ebben a tanulmányban a prosztata MRI-technikáit, a prosztata fejlődését/embriológiáját, valamint a prosztata T2-súlyozott képalkotáson (T2WI) történő normál megjelenését tárgyaljuk. Ezt követően rövid értekezés következik a prosztatarákról és az MRI hasznosságáról a stádiumbeosztásban.

2. MRI-sorozatok a prosztata képalkotásában

A prosztata multiparametrikus MRI-értékelése három általános komponenst foglal magában: nagy felbontású T2WI-t és legalább két funkcionális MRI-technikát, beleértve a diffúzió súlyozott képalkotást és vagy az MR spektroszkópiai képalkotást (MRSI) vagy a dinamikus kontrasztos MRI-t (DCE-MRI). A T2WI a prosztata zónás anatómiájának és kapszulájának legjobb ábrázolását biztosítja. A T2WI-t a prosztatarák kimutatására, lokalizálására és stádiumbeállítására használják; önmagában azonban nem ajánlott, mivel a további funkcionális technikák javítják mind az érzékenységet, mind a specificitást . A T2WI-szekvenciát 2-3 síkban kell felvenni. Az axiális T2WI-szekvenciának a végbélre merőlegesnek kell lennie, és tartalmaznia kell a teljes prosztatát és a szemináriumhólyagokat. A fáziskódolás irányának balról jobbra kell irányulnia, hogy a (pl. bélből származó) mozgási artefaktumok ne fedjék át a prosztatát. Kívánt esetben antiperisztaltikus szer adható a bélmozgási artefaktumok csökkentésére. Bár az endorektális tekercs nem feltétlenül szükséges, legalább 16 csatornás kismedencei fázisos tekercsre van szükség. Ezenkívül jó gyakorlatnak számít, hogy amikor csak lehetséges, endorektális tekercset használjunk, hogy a vizsgálat során a lehető legjobb képeket kapjuk.

A korábbi biopsziákból származó vérzés olyan leleteket okozhat, amelyek rákot utánoznak, és így korlátozhatják az elváltozás lokalizációját és stádiumbeosztását. E jelenség ellensúlyozására a biopsziás eljárás és az MRI közötti időintervallumnak legalább 4-6 hétnek kell lennie . Emellett egy kezdeti T1-súlyozott képalkotó szekvencia is készíthető a biopsziával kapcsolatos vérzés értékelésére. A jelentős vérzésnek ki kell zárnia a vizsgálat további részét, és az egyént 4-6 héttel későbbre lehet átütemezni, hogy a vérzés megszűnjön.

Amint korábban említettük, T1-súlyozott képalkotó szekvenciákat kell készíteni a biopsziával kapcsolatos korábbi vérzések értékelésére. E szekvencia további haszna azonban a regionális nyirokcsomó- és csontos áttétek értékelése a kismedencében.

3. A prosztata embriológiája és a prosztata mirigy fejlődése

A terhesség harmadik hónapjában a prosztata mirigy a hátsó urogenitális sinusból származó háminvaginációkból fejlődik ki. Ahhoz, hogy ez a folyamat normálisan lejátszódjon, 5α-dihidrotesztoszteron jelenléte szükséges . Ez a molekula a magzati tesztoszteronból szintetizálódik az 5α-reduktáz hatására, és az ember urogenitális sinusában és külső nemi szerveiben lokalizálódik . Az 5α-reduktáz hiánya a külső nemi szervek súlyos rendellenességei mellett csökevényes vagy kimutathatatlan prosztatát okoz, bár a mellékhere, a vasa deferentia és az ondóhólyagok normálisak maradnak . A prepubertális időszakban az emberi prosztata felépítése viszonylag azonos marad; a pubertás kezdetével azonban morfológiai változásokon megy keresztül a felnőtt fenotípusba. Végül a mirigy megnagyobbodik, hogy 25-30 éves korára elérje a körülbelül 20 g-os átlagos felnőttkori súlyt .

4. A prosztata anatómiája

A prosztata a férfi reproduktív rendszer legnagyobb járulékos mirigye. Híg, enyhén lúgos folyadékot választ ki, amely az ondófolyadék egy részét képezi. Mirigy- és strómaelemekből áll, amelyek szorosan egy pszeudokapszulában vannak összenőve. A prosztatakapszula belső rétege simaizomzatból áll, külső rétegét kollagén borítja. A prosztata idegi ellátása a prosztata plexus prostaticusból, artériás ellátása pedig az arteria iliaca interna ágaiból származik. A prosztata nyirokelvezetése túlnyomórészt a belső csípőcsomókon keresztül történik.

A prosztata a symphysis pubis alsó része mögött, a végbél előtt és a húgyhólyag alatt helyezkedik el, a kismedencei rekesz és a hashártyaüreg közötti szubperitoneális rekeszben. A klasszikusan “dió alakú”-ként leírt prosztata kúp alakú, és körülveszi a proximális húgycsövet, amint az kilép a húgyhólyagból.

A prosztata négy régióra oszlik, a központi zónára (CZ), az átmeneti zónára (TZ), a perifériás zónára (PZ) és az elülső fibromuszkuláris strómára (1. ábra), és egy csúcsból, egy alapból, valamint elülső, hátsó és alsó-laterális felületekből áll. Végső soron az apex a prosztata alsó 1/3-a, a midprostata a prosztata középső 1/3-a, amely magában foglalja a verumontanumot a középső prosztata húgycsőben, és a bázis a prosztata felső 1/3-a közvetlenül a húgyhólyag alatt (2. és 3. ábra).

1. ábra

A prosztata zonális anatómiája. ED: ejakulációs csatornák; SV: ondóhólyagok; AFS: elülső fibromuszkuláris stróma.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

2. ábra

Normális prosztata a csúcstól a bázisig egy 54.éves férfitól (axiális síkban). (a) Axiális T2WI az apex szintjén. A csúcsot a prosztata húgycsőjének disztális része (fehér nyíl) alkotja, amelyet magas jelintenzitású, lazán tömörített perifériás zónaszövet vesz körül (∗). A végbél hátul helyezkedik el (R), és endorektális tekerccsel van kitágítva. A levator ani izmok laterálisan helyezkednek el (L). Normális prosztata a csúcstól a bázisig egy 54 éves férfi esetében (axiális síkban). (b) A mirigy középső szintjén a sűrűn tömött központi/átmeneti zónákat magas jelintenzitású perifériás zónaszövet veszi körül (∗), amelyet több stromális szepta tagol, amelyeket vékony, sötét T2 jelű lineáris sávok jelölnek. Az elülső fibromuszkuláris stroma egy elülső, sötét T2 jelű szövetsáv (nyíl). A rectoprostaticus szög hátulról ábrázolva (nyílhegyek). Normális prosztata az apextől a bázisig egy 54 éves férfi esetében (axiális síkban). (c) Bázisszint. A prosztatabázis általában csaknem teljes egészében a centrális zónából/átmeneti zónából (CZ/TZ) áll; ennél az egyénnél azonban nagy mennyiségű perifériás zóna (∗) figyelhető meg. A neurovaszkuláris kötegek posterolaterálisan helyezkednek el (nyilak). Ezen kívül az ejakulációs csatornák is megfigyelhetők ezen a szinten (nyílhegyek). B: hólyag; R: végbél (endorektális tekerccsel).

3. ábra

Koronális kép a prosztatán keresztül. Az apexnél a distalis húgycsövet az alacsony jelintenzitású külső húgycső záróizom (fehér nyílhegyek) veszi körül, amely lefelé a húgycsőgumóig (UB) terjed, és a levator ani izom (L) inferomedialis aspektusa öleli körül. Ezenkívül a középső mirigynél az ejakulációs csatornák a verumontanumnál csatlakoznak a prosztata húgycsőhöz, amelyet egy magas jelintenzitású struktúra jelöl (nyíl). A prosztata-szeminális hólyagszög szintén a koronális síkban látszik a legjobban (fekete nyílhegyek).

A perifériás zóna a nagyobbik zóna, amely a mirigyszövet mintegy 70%-át teszi ki. A bázistól a csúcsig terjed a hátsó felszín mentén, és körülveszi a disztális húgycsövet. Ebben a zónában a karcinóma, a krónikus prosztatagyulladás és a gyulladás utáni sorvadás viszonylag gyakoribb, mint a többi zónában. A perifériás zóna számos ductalis és acináris elemet tartalmaz ritkán egymásba fonódó simaizommal; ezért T2-súlyozott MRI-szekvenciákon általában magas jelintenzitású (2. és 3. ábra).

A központi zóna a prosztata alján, a perifériás és az átmeneti zóna között helyezkedik el, és a mirigyszövet körülbelül 25%-át teszi ki. Ez egy kúp alakú struktúra, amely körülveszi az ejakulációs csatornákat, és a verumontanumnál csúcsra szűkül. A verumontanum egy hosszanti nyálkahártya-redő, amely a prosztata húgycsövének elliptikus szegmensét alkotja, és azt a pontot jelöli, ahol az ejakulációs csatornák belépnek a húgycsőbe (3. ábra).

Az átmeneti zóna a mirigyszövetnek csak 5%-át alkotja, és két kis mirigyszöveti lebenyből áll, amelyek a proximális prosztata húgycsövet veszik körül közvetlenül a verumontanum felett. Ez a mirigyszövetnek az a része, amely a jóindulatú prosztata hiperplázia miatt megnagyobbodik. Ez a hiperplázia nem érinti a perifériás zónát, amikor előfordul (4. ábra). Az MRI-n az átmeneti zóna általában különböző jelintenzitású csomós területekből áll, a mirigyhiperplázia és a stromális hiperplázia relatív mennyiségétől függően. A mirigyhiperplázia viszonylag több ductalis és acináris elemet és váladékot tartalmaz, ami T2-súlyozott MRI-szekvenciákon nagyobb jelintenzitást eredményez (4. ábra). A stromális hiperplázia több izmos és rostos elemet tartalmaz, ami alacsonyabb jelintenzitást eredményez (4. ábra). A hiperplázia eredete szerint a periurethralis mirigyek hiperpláziájának jelölésére a “mediális lebeny hiperplázia” kifejezés használható . Az átmeneti zóna (más néven “sebészeti pszeudokapszula”) későbbi összenyomódása lehet észrevehetetlen vagy halvány sötét peremként látható, amely elválasztja az átmeneti mirigyet a perifériás zónától.

(a)

(b)

(a)
(b)

4. ábra

Benignus prosztata hiperplázia. (a) A prosztata axiális T2WI-je a középmirigy szintjén. A hyperplasia mind mirigyes (fehér csillag), mind stromális (fekete csillag) elemekből áll. Fehér nyílhegyek: elülső fibromuszkuláris stroma; fekete nyílhegyek: rectoprostatikus szög; PZ: perifériás zóna; C: véletlen Müller-járat ciszta. Jóindulatú prosztata hiperplázia. (b) A prosztata axiális T2WI-je a középmirigy szintjén. A hiperplázia mirigyes (fehér csillag) és stromális (fekete csillag) elemekből áll. AFS: elülső fibromuszkuláris stroma; fehér nyilak: zsírral körülvett neurovaszkuláris kötegek; R: végbél endorektális tekerccsel.

Az elülső fibromuszkuláris stroma alkotja az elülső külső felület domborúságát, és nem tartalmaz mirigyszövetet, helyette rostos és simaizomzatú elemekből áll. Ezért ezen a területen a T2WI-n viszonylag alacsony a jelintenzitás (2., 3. és 4. ábra). E terület apikális fele barázdált izomban gazdag, amely a mirigybe és a kismedencei rekeszizomba olvad. Oldalirányban és hátrafelé haladva elvékonyodik, és a prosztata mirigyet körülvevő rostos kapszulát alkotja. Bár a “kapszula” kifejezés beágyazódik a jelenlegi szakirodalomba, nincs konszenzus a valódi kapszula jelenlétéről . A T2WI-n általában élesen elhatárolt peremként látható a prosztata posterolaterális részén. Ezenkívül az elülső fibromuszkuláris strómát a Santorini vénás plexus (amely a pénisz háti vénáit vezeti le) és a Retzius térben lévő némi szalag/szövetszövet választja el a szeméremtesttől .

Ezek a zónák különböző embriológiai eredetűek, és megjelenésük, anatómiai tájékozódási pontjaik, biológiai funkcióik és a patológiára való fogékonyságuk alapján megkülönböztethetők (1. táblázat). A prosztatarákok mintegy 70%-a a PZ-ből ered, amely elsősorban az urogenitális sinusból származik. Ezzel szemben a prosztatarák nagyon alacsony gyakorisággal fordul elő a CZ-ben, amely a Wolff-féle ductusból ered. A TZ hasonló embriológiai eredetű, mint a PZ; a TZ-ből eredő prosztatarákok aránya azonban alacsonyabb, 25% körüli. Ez a két zóna stromális komponensének különbségeivel magyarázható. A TZ strómája inkább fibromuszkuláris, és azt feltételezték, hogy a jóindulatú prosztata hiperplázia (BPH), amely túlnyomórészt a TZ-ben keletkezik, a fibromuszkuláris stróma betegsége. Ezeket az információkat, beleértve a különböző zónák összetételét, az 1. táblázat foglalja össze.

Central zone (CZ) Átmeneti zóna (TZ) Perifériás zóna (PZ) Volumen normális prosztata (%) 25 5 70 Embriológiai eredetű Wolffian ductus Urogenitális sinus Urogenitális sinus Epithelium komplex, nagy poligonális mirigyek Egyszerű, kis kerekded mirigyek Egyszerű, kis kerekded mirigyek Stroma kompakt kompakt kompakt laza A prosztata adenokarcinóma eredete (%) 5 25 70 Benignus prosztata hiperplázia (%) – 100 –

1. táblázat

A prosztata különböző zónáinak szövettani összetételét és embriológiai eredetét összefoglaló táblázat.

Amint korábban említettük, a prosztata egy csúcsból, egy bázisból, valamint elülső, hátsó és inferior-laterális felületekből áll. A csúcs az urogenitális rekesz felső felszínén nyugszik, és érintkezik a levator ani izmok medialis felszínével. A csúcs magasságában a prosztata nagy T2 jelintenzitású perifériás zóna szövetéből áll (a distalis prosztata húgycső köré tekeredve). A perifériás zóna és az átmeneti/központi zóna szövetének aránya ezután fokozatosan csökken felfelé a prosztatabázis szintjéig, amely szinten a prosztata szinte teljes egészében vegyes jelintenzitású központi/átmeneti zóna szövetéből áll. A bázis a hólyag nyakához csatlakozik, és a prosztata húgycsöve a közepén, az elülső felület közelében lép be, amely keskeny és domború. A hátsó felszín háromszög alakú és lapos, és a végbél elülső falán nyugszik (így lehetővé teszi a digitális tapintást a vizsgálathoz). A Denonvillier-fascia, egy vékony, filmszerű kötőszöveti réteg, hátul elválasztja a prosztatát és az ondóhólyagokat a végbéltől. Az inferior-laterális felszín csatlakozik az elülső felszínhez, és az urogenitális rekeszizom felett a levator ani fascián nyugszik.

A prosztata posterolaterális részén laza kötő- és zsírszövet található, amely a periprosztatikus vénás plexust tartalmazza artériákkal, idegekkel és nyirokerekkel keveredve. Ennek eredményeként ezeket a struktúrákat neurovaszkuláris kötegeknek nevezik, amelyek a normális merevedési funkció szempontjából fontos idegrostokat tartalmaznak (2. ábra c) és 4. ábra b)). Összességében a prosztata egy rendkívüli módon jól ellátott szerv. A prosztata mind paraszimpatikus (a hypogastrikus és kismedencei idegeken keresztül), mind szimpatikus innervációt kap (a perifériás hypogastrikus ganglionon keresztül) . Végső soron ezek az idegek döntő szerepet játszanak a mirigy fiziológiájának, morfológiájának és növekedési érésének szabályozásában .

5. Ondóhólyagok és ejakulációs csatornák

Az ondóhólyagok a T2WI-n nagy jelintenzitású folyadékkal töltött, párosított, szőlőszerű tasakok (3. és 5. ábra). A hólyag és a végbél között helyezkednek el, közvetlenül caudolaterálisan a megfelelő ductus deferenshez képest. Méretük az életkortól és a magömlés utáni állapottól függően változhat. Az egyes ondóhólyagok caudalis csúcsa egyesül a megfelelő deferens csatornával, hogy létrehozzák az ejakulációs csatornát, amelyet vastag, alacsony T2 jelintenzitású izomhártya vesz körül, és a prosztata központi zónáján keresztül haladva a verumontanumban végződik (2. ábra c), 3. és 5. ábra).

(a)

(b)

(a)
(b)

6. Prosztatarák

A prosztatarák a T2WI-n jellemzően kerek vagy rosszul definiált, alacsony jelintenzitású fókuszként jelentkezik a perifériás zónában. Mivel az összes prosztatakarcinóma többsége a perifériás zónában keletkezik, sok közülük könnyen kimutatható a lazán elhelyezkedő normál perifériás zóna mirigyszövetének magas jelintenzitású hátterében (6. ábra). Sajnos ez a jel semmiképpen sem specifikus. Más entitások, például krónikus prosztatagyulladás, vérzés, hegszövet, atrófia, prosztata intraepiteliális neoplázia és kezelés utáni elváltozások is utánozhatják a rákot a T2WI-n. A TZ-ben elhelyezkedő tumorok kimutatása még nagyobb kihívást jelent, mivel az alacsony T2 jelintenzitású, sűrűn pakolt stromális elemek és a TZ-ben található BPH-gócok átfedésben vannak a prosztatarákkal (7. ábra) . A TZ-tumorok gyakran homogén jelű tömegként jelennek meg homályos peremekkel (“kitörölt szénjel”).

(a)

(b)

(a)
(b)

6. ábra

50 éves férfi prosztatarákkal. (a) Axiális T2WI, amely a perifériás zóna jobb oldali részén (∗) alacsony jelet mutat. Figyeljük meg a normálisnak tűnő, mirigyes elemekből álló kontralaterális perifériás zónát (PZ). A jobboldali rektoprosztatikus szög is kissé rosszul definiáltnak tűnik, bár határozott kidudorodás nem látható. 50 éves férfi prosztatarákkal. (b) Axiális T1WI, amely egy megnagyobbodott jobb külső csípőlánc nyirokcsomót mutat, amely a TNM stádiumbeosztási rendszer szerint regionális nyirokcsomó. Ez N1-es betegséget foglalna magában, amely a IV. stádiumú kategóriába tartozna.

7. ábra

Prosztatarák. Axiális T2WI, amely egy jobb elülső átmeneti zóna tumort mutat a középső mirigyben, amely valószínűleg az elülső fibromuscularis stroma egy részét is érinti. Vegyük észre, hogy a tumor enyhe elülső kidudorodást hoz létre (nyílhegyek). A TNM stádiumbeosztási rendszer szerint ez a tumor a prosztata egyetlen lebenyének kevesebb mint 50%-át érinti, így T2 tumorra utal.

A T2WI értelmezésekor a prosztatakapszula, az ondóhólyagok és a hátsó hólyagfal értékelése is fontos. Az extrakapszuláris kiterjedés kritériumai: a neurovaszkuláris köteg aszimmetriája, szabálytalansága és megvastagodása; kidudorodás, a kapszula elvesztése és a kapszula fokozódása; mérhető extrakapszuláris betegség; és a rectoprostatikus szög obliterációja (8. ábra) . A hólyag lumenét kitágító abnormálisan alacsony jelintenzitás, a szemhólyag falának fokális megvastagodása, a prosztata-szemhólyag szög kitöltése és az erősödés/korlátozott diffúzió a szemhólyag inváziójára utal (9. ábra).

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

9. ábra

Prosztatarák ondóhólyaginvázióval. (a) Axiális T2WI, amely egy jobb oldali posterolaterális perifériás zónás tumort (∗) mutat, amely a szomszédos szeminális hólyagcsövekkel (nyílhegyek) érintkezik. A TNM stádiumbeosztási rendszer szerint ez legalább T3-as tumornak (III. stádium) felelne meg. Prosztatarák szemináriumhólyag invázióval. (b) Sagittalis T2WI, amely egy jobb oldali posterolaterális perifériás zónás tumort (∗) mutat, amely a szomszédos szeminális hólyagcsövekkel (nyílhegyek) határos. A TNM stádiumbeosztási rendszer szerint ez legalább T3-as tumornak (III. stádium) felelne meg. B: hólyag; SV: normálisnak tűnő ondóhólyagcsövek. Prosztatarák ondóhólyaginvázióval. (c) Koronális T2WI, amely egy jobb oldali posterolaterális perifériás zónás tumort (∗) mutat, amely a szomszédos szeminális hólyagcsövekkel (nyílhegyek) érintkezik. A kontralaterális perifériás zónában további tumor észlelhető (szintén ∗). A TNM stádiumbeosztási rendszer szerint ez legalább T3-as tumornak (III. stádium) felel meg. B: hólyag; SV: normálisnak tűnő ondóhólyagcsövek. B: hólyag.

7. A prosztatarák stádiumbeosztása

A prosztatarák stádiumbeosztására használt osztályozási rendszerek a TNM- és a Jewett-rendszer. A Jewett-rendszert eredetileg 1975-ben vezették be, és azóta módosították . 1997-ben az American Joint Committee on Cancer (AJCC) és az Union for International Cancer Control (UICC) bevezetett egy felülvizsgált tumor, csomópontok, áttétek (TNM) rendszert, amely ugyanazokat a tág T stádium kategóriákat alkalmazza, mint a Jewett rendszer, de a T stádium alkategóriáit is tartalmazza, például a PSA-szűréssel diagnosztizált betegek leírására szolgáló stádiumot.

Az AJCC irányelvek szerint a regionális csomók (N) a valódi medencében, a csípőartéria bifurkációi alatt találhatók. Ide tartoznak a hypogastricus, obturatoricus, iliacus (belső, külső) és sacralis (laterális, preszacralis és promontoriális) csomópontok. A távoli nyirokcsomók a valódi medence határain kívül helyezkednek el. A távoli nyirokcsomók érintettségét M1a kategóriába sorolják.

Az AJCC TNM-rendszer (7. kiadás) a 2. és 3. táblázatban látható.

Prosztatarák TNM stádiumbeosztás T (tumor) TX: T1: klinikailag nem látható, sem tapintható, sem képalkotó eljárással nem látható tumor T1a: tumor véletlen szövettani lelet a reszekált szövetek legfeljebb 5%-ában T1b: tumor véletlen szövettani lelet a reszekált szövetek több mint 5%-ában T1c: tűbiopsziával azonosított tumor (e.g., emelkedett PSA miatt) T2: a daganat a prosztatán belülre korlátozódik* T2a: a daganat az egyik lebeny legfeljebb 50%-át érinti T2b: a daganat az egyik lebeny több mint 50%-át érinti, de nem mindkét lebenyt T2c: A daganat mindkét lebenyt érinti T3: a daganat átterjed a prosztatakapszulán** T3a: extrakapszuláris kiterjedés (egy- vagy kétoldali) T3b: a daganat behatol az ondóhólyag(ok)ra T4: A daganat rögzült vagy a szemináriumhólyagokon kívül más szomszédos struktúrákba hatol: hólyagnyak, külső záróizom, végbél, levator izmok és/vagy medencefal N (csomópont) NX: N0: nincs regionális nyirokcsomó-metasztázis N1: metasztázis a regionális nyirokcsomó(k)ban M (metasztázis) MX: távoli áttét (M)*** nem értékelhető (egyik modalitással sem értékelhető) M0: nincs távoli áttét M1: távoli áttét M1a: nem regionális nyirokcsomó(k) M1b: csont(ok) M1c: egyéb hely(ek) csontbetegséggel vagy anélkül Hisztopatológiai fokozat GX: fokozat (G) nem értékelhető G1: G2: mérsékelten differenciált (mérsékelt anaplázia, Gleason-pontszám 2-4) G2: mérsékelten differenciált (mérsékelt anaplázia, Gleason-pontszám 5-6) G3-4: gyengén differenciált vagy differenciálatlan (kifejezett anaplázia, Gleason-pontszám 7-10)

*A tűbiopszia során az egyik vagy mindkét lebenyben talált, de képalkotó eljárással nem tapintható vagy megbízhatóan látható daganatot T1c kategóriába soroljuk. **A prosztatacsúcsba vagy a prosztatakapszulába (de nem azon túlra) behatoló daganatot T2-nek és nem T3-nak minősítik. ***Ha egynél több metasztázis helye van jelen, a legfejlettebb pM1c kategóriát kell használni.

2. táblázat

Prosztatarák TNM-stádiumbeosztás szövettani fokozattal az AJCC 7. kiadása szerint.

Az egyik legfontosabb értékelés az, hogy a daganat a mirigyre korlátozódik-e (≤T2, szervre korlátozódik) vagy túlterjed a mirigyen (≥T3, a daganat túlterjed a prosztatán). Általában az ≥T3 tumorok vagy önmagukban extraglanduláris/extrakapszuláris kiterjedést mutatnak, vagy neurovaszkuláris köteginvázióval és/vagy ondóhólyaginvázióval kombinálva. A nagy térbeli felbontás és a prosztatakapszula éles elhatárolása az MR-ben lehetővé teszi az ilyen kritikus diagnosztikai stádiumbeosztási kritériumok értékelését. Sajnos előfordulhat, hogy egyes daganatok nem mutatnak extrakapszuláris kiterjedésre utaló jeleket, mégis korlátlan daganatot képviselnek. A kóros nyirokcsomók MRI-n történő kimutatása jelenleg a méretértékelésre és az erősítésre korlátozódik. Általában az 5 mm-nél nagyobb rövid tengelyű nyirokcsomók gyanúsnak tekintendők. A csontmetasztázisok, amelyek prosztatarák esetén szklerotikusak, T2WI-n magas jelű, zsírszupprimált T1-súlyozott felvételeken pedig alacsony jelű fókuszokként azonosíthatók. Az ilyen elváltozásoknak gadolínium alapú MR-kontrasztanyag beadásakor erősödniük kell.

8. Következtetés

Az MRI az elsődleges képalkotó módszernek számít a prosztata értékelésében. A jobb térerősség megjelenése és a multiparametrikus funkcionális MR-képalkotás bevezetése javította a rák kimutatását és a pontosságot a prosztatarák helyi stádiumbeosztásában. Jelenleg az MRI az egyetlen olyan modalitás, amely alkalmas az unilobáris vagy bilobáris betegség, az extrakapszuláris kiterjedés és az ondóhólyag invázió és/vagy más szomszédos struktúrák, például a húgyhólyag, a végbél, a külső záróizom, a levatorizmok vagy a medencefal inváziójának értékelésére. Ezért a prosztata és a szomszédos kismedencei struktúrák normál MR-anatómiájának megértése kiemelkedő fontosságú a későbbi képalkotó eljárások értelmezésében.

Érdekütközés

A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn összeférhetetlenség.