A mellékpajzsmirigyek (PG-k) érrendszeri anatómiája és jelentősége a nyaki endokrin sebészetben

A PG-k anatómiai helyzetének és érellátásának ismerete elengedhetetlen a pajzsmirigyműtét utáni hypoparathyreosis elkerülése érdekében (1,2). Az átmeneti hypoparathyreosis és az ebből eredő hypocalcaemia a leggyakoribb szövődmény a teljes thyreoidectomiát követően, és a teljes thyreoidectomián átesett betegek akár 30%-ánál is előfordul (3, 4). Előfordulása az eljárás technikai nehézségétől és a sebész szakértelmétől függ. A pajzsmirigy-eltávolítást követően 6 hónapnál hosszabb ideig fennálló hipokalcémiaként definiált tartós hipokalcémia a betegek 1-10%-ánál fordul elő (5,6). A hypoparathyreosis arányának csökkentése alapvető fontosságú az életminőség javítása szempontjából, mivel a posztoperatív hypocalcaemia elhúzódó kórházi tartózkodást és többszöri klinikai látogatást, neuromuszkuláris tüneteket, élethosszig tartó kalcium- és D-vitamin-pótlás szükségességét, valamint hosszú távú szövődményeket, például agyi, érrendszeri, szemészeti és vesekárosodást eredményezhet (7-11).

A Delattre és munkatársai (12) 100 cadaver pajzsmirigy vizsgálatában a mellékpajzsmirigyet tápláló erek 38,2%-át tekintették a standard pajzsmirigy-eltávolítás során a disszekció által okozott károsodás kockázatának. Továbbá mind a négy PG veszélyeztetett volt a cadaverek 5%-ánál, a felsőbb mirigyek fokozott kockázatnak voltak kitéve, mivel általában rövidebb táplálóérrel rendelkeztek, és szorosan a pajzsmirigy felső pólusának hátsó oldalán helyezkedtek el. Az artériás ellátás eredetének és lefolyásának ismerete ezért rendkívül fontos. A szerzők az esetek 80%-ában egyetlen, a PG-ket tápláló eret találtak. Általában mind a felső, mind az alsó PG-k az alsó pajzsmirigyartériából (ITA) kapták vérellátásukat: a felső PG-k az esetek 77%-ában az ITA-ból, 15%-ban a felső pajzsmirigyartériából (STA), 8%-ban pedig a két artéria közötti, a pajzsmirigy hátsó részén futó anasztomózisból kaptak vérellátást. Az alsó PG-ket az esetek 90,3%-ában az ITA, 5%-ában pedig az STA látta el. A szerzők az esetek 4,5%-ában találtak hiányzó ITA-t; ilyen esetekben az STA-ból elöl futó ér különösen veszélyeztetett a lobektómia során (1A,B ábra). Ezek az eredmények rávilágítanak annak fontosságára, hogy az érellátást az erek összekapcsolt hálózatának (anasztomózisok hurkának) tekintsük, amely esetleg a pajzsmirigy parenchimához közel fut, és gyakran rövid ágakkal kapcsolódik a pajzsmirigy parenchimához vagy keresztezi azt. Az ilyen esetekben fennáll a devaszkularizáció veszélye, még akkor is, ha hosszú tápláló pedikula van jelen (2A,B ábra).

1. ábra A pajzsmirigy artéria inferior hiányával járó eset kadaveres boncolása. (A) Az alsó pajzsmirigyartéria hiánya, az alsó mellékpajzsmirigy a felső pajzsmirigyartéria egyik ágából kapja a vérellátását, amely a pajzsmirigy előtt osztódik (bal oldal); (B) az 1A. ábrának megfelelő rajz, amely ennek az artériás ágnak az elülső helyzetét mutatja. A Delattre és munkatársai (12) engedélyével. A, artéria; T, pajzsmirigy; R, recurrens gégeideg; V, véna.

2. ábra Hosszú vaszkuláris mellékpajzsmirigy-nyéllel rendelkező eset cadaverikus boncolása. (A) Inferior mellékpajzsmirigy hosszú pedikulával (25 mm). Ez a helyzet a lobektómia során veszélyeztetett, mivel két nagyon rövid ág (2 és 3 mm) csatlakozik és lép be a pajzsmirigybe (bal oldalon); (B) a 2A. ábrának megfelelő rajz, amely a hosszú pedikulum ellenére veszélyeztetett mellékpajzsmirigy vérellátást mutat. A Delattre és munkatársai (12) engedélyével. A, artéria; R, recurrens gégeideg; V, véna.

A Delattre és munkatársai (12) továbbá arról számoltak be, hogy az utolsó 40 mikrodissectiós esetük során nagyobb számú PG-t (legalább mind a 4 PG-t) tudtak lokalizálni, ami arra utal, hogy a sebész tapasztalata fontos szerepet játszhat a PG lokalizálásában és megőrzésében. Emellett a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a mellékpajzsmirigy-artéria elhelyezkedése a pajzsmirigy-parenchimához képest a legfontosabb tényező a lobektómia során a devaszkularizáció kockázatának mérlegelésekor, nem pedig az artéria hossza. Mivel ezek az artériák terminális erek, a szisztematikus azonosítás, a pontos műtéti disszekció és a mikroligatúrák kulcsfontosságúak a jatrogén hipoparathyreosis gyakoriságának csökkentésében (12), amely kockázatot először Halsted és munkatársai írtak le 1907-ben (13). Ezek az eredmények anatómiai magyarázatot adnak a legtöbb regiszteralapú vagy multicentrikus vizsgálatban jelentett, konzisztens 1-10%-os végleges hypoparathyreosisra (5,14).

A totális thyreoidektómia utáni hypocalcaemia a PG-k trauma, véletlen eltávolítás vagy devaszkularizáció miatti intraoperatív károsodásából eredhet. A PG-k károsodásának mértékét intraoperatívan nehéz megjósolni. Általánosan elfogadott, hogy elegendő parathormont (PTH) képes termelni a normális PG egyik fele (6). A posztoperatív hipokalcémia elkerülése érdekében mellékpajzsmirigy-autotranszplantáció végezhető; az eredmények azonban ellentmondásosak, ami vitát vált ki (15-17). Ezért javasolták és alkalmazzák a kapszuladissectiós technikákat és a környező érrendszer megőrzését, hogy elkerüljék a véletlen parathyroidectomiát vagy a mellékpajzsmirigy érrendszerének megszakítását (18-20). Számos tanulmány kimutatta az átmeneti és tartós hypoparathyreosis csökkenését az érmegőrzési technikák és osztályozási rendszerek elfogadását követően, amelyek irányítják a disszekciót, a rezekciót és az autotranszplantációval kapcsolatos döntéseket (19,21).

A PG-k megőrzése kihívást jelenthet, mivel a normál posztoperatív mellékpajzsmirigyműködés még akkor sem garantált, ha a PG-ket a műtét során jól megőrzöttnek gondolják. Lang és munkatársai (22) tanulmányában 103 beteget vizsgáltak, akik totális thyreoidektómián estek át mind a 4 PG azonosításával és a PG-k vizuális elemzésével. A szerzők arról számoltak be, hogy a 3-nál több elszíneződött PG független kockázati tényezője volt az átmeneti hypoparathyreosisnak. Ugyanakkor a betegek 12,5%-ánál, akiknél 4 normális színű, feltételezhetően teljesen működő PG volt, hypoparathyreosis lépett fel. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a PG elszíneződése átmeneti hypoparathyreosishoz társul, és hogy a normális színű PG-k megfelelőnek feltételezett vérellátással nem feltétlenül jelentenek működőképes mirigyet (22). A szerzők arra is rávilágítottak, hogy a PG életképességének értékeléséhez egyedi, valós idejű intraoperatív módszerekre van szükség.

Az indocianin-zölddel (ICG) végzett angiográfia kiegészítő technikaként segíthet a pajzsmirigy-disszekció során károsodással fenyegetett PG-k érrendszeri vérellátásának azonosításában, valamint az azonosított PG-k funkcionalitásának előrejelzésében.

Fluoreszcens technikák ICG-vel a nyaksebészetben

A thyreoidektómia utáni hipokalcémia pontos előrejelzése a sebészeti stratégiák módosításához vezethet. Szükség van azonban olyan megbízható eszközökre, amelyekkel pontosan megjósolható, hogy a betegnél hypocalcaemia alakul-e ki (5,23,24). A mellékpajzsmirigyműködés értékelésének jelenlegi technikái a kalcium (25,26) és a PTH (6,27-31) mérésén alapulnak különböző időpontokban a pajzsmirigy-eltávolítás alatt vagy után. Egyes tanulmányok szerint a korai (néhány perccel a pajzsmirigyreszekciót követő 12 órán belüli) PTH-mérések megbízhatóan előre jelzik a hypoparathyreosis hiányát, akár 97%-os pozitív prediktív értékkel (6,27,28). Ezt a megállapítást azonban más szerzők megkérdőjelezték (32,33). Az ICG-angiográfiával ellentétben, amely azonnali eredménnyel jár, a kalcium- és PTH-szintmérések általában nem képesek irányítani az intraoperatív döntéshozatalt, mivel eredményeik kialakulásához hosszú időre van szükség. Egyes szerzők azonban azt javasolták, hogy a gyors PTH-méréseket használják a mellékpajzsmirigy-elégtelenség kimutatására, olyan eredményeket szolgáltatva, amelyek aztán segíthetik a sebészeket annak eldöntésében, hogy kell-e autotranszplantálni a PG-t (29,34).

Az ICG egy vízben oldódó, 775 Da méretű molekula, amelynek maximális abszorpciós spektruma 805 nm, és 835 nm-en újra emittálódik, ha a közeli infravörös (NIR) spektrum hullámhosszán lévő fénnyel/lézerrel gerjesztik. A befecskendezést követően az ICG teljesen és tartósan a véráramban lévő plazmafehérjékhez kötődik, és csak az intravaszkuláris kompartmentben kering. Felezési ideje 3,4±0,7 perc, és a plazmából szinte kizárólag a májparenchimasejtek veszik fel, mielőtt teljes egészében az epébe szekretálódna. A jódallergia az ICG beadásának ellenjavallata, mivel a jód jelen van a molekuláris szerkezetében. Az eddigi legnagyobb vizsgálat szerint az ICG-t kapó 1/80 000 betegnél fordul elő allergiás reakció (35).

Az ICG-t kezdetben a szemészetben a makuladegeneráció kimutatására használták (36). Később az ICG-angiográfiát használták az őrszem nyirokcsomók azonosítására (37), az onkológiai reszekciók kiterjedésének meghatározására (38) és a májfunkció vizsgálatára (39). A legújabb tanulmányok azt is kimutatták, hogy hasznos a bél anasztomózisok (40) és szöveti lebeny rekonstrukciók (41) érrendszeri véráramlásának értékelésében.

Központunkban az ICG-t a pajzsmirigy- vagy mellékpajzsmirigyműtétekhez a hasi műtéteknél használt protokollok szerint készítik el (38). Röviden, 25 mg ICG-t 10 ml steril vízzel összekeverünk (koncentráció, 2,5 mg/ml), és 3,5 ml-t intravénásan injektálunk a beavatkozás során az aneszteziológus csapat által. Az injekciót meg lehet ismételni a napi 5 mg/kg maximális dózis eléréséig. A katétert ezután minden egyes injekció után kiürítik a gyors képalkotási nyereség érdekében. Körülbelül 1-2 perc elteltével a képeket egy laparoszkópos NIR PinPoint® kamera (Novadaq, Ontario, Kanada) segítségével készítik el.

Az ICG technológia alkalmazásának egyik előnye, hogy a pajzsmirigy lobektómia elvégzése előtt elemezhető a PG-ket tápláló erek anatómiája, ami lehetővé teszi a PG-ket tápláló érhurkok megőrzését (3.,4. ábra). A videón egy rosszindulatú betegség miatt végzett thyreoidektómia esete látható. Az ICG-angiográfiát és a pajzsmirigyhez kapcsolódó tápláló érhurok láthatóvá tételét követően precíz kapszuladissectiós technikát végeztek, és egy apró pajzsmirigymaradványt hagytak hátra, hogy ne sérüljön az érhurok, és így megőrizzék a PG-t.

3. ábra 61 éves nő, akin multinoduláris struma miatt teljes thyreoidektómiát végeztek. (A) A bal oldali alsó mellékpajzsmirigy (a műszer hegyénél), az eltávolításhoz visszahúzott pajzsmirigylebennyel; (B) fekete-fehér közeli infravörös felvételek ugyanezen mirigy ICG-injekcióját követően, amelyen látható az érrendszeri vérellátó hurok az alsó és felső ágakkal (fehér, jól perfundált). Az ICG-n megfigyelt hurok anasztomózisok megőrzése érdekében tervezett műtéti reszekciót piros szaggatott vonal jelöli; (C) ugyanaz az alsó mellékpajzsmirigy a bal pajzsmirigydarab eltávolítása után (PG a műszer csúcsán); (D) fekete-fehér közeli infravörös felvételek ugyanarról a mirigyről a második ICG-injekció után, a megőrzött érrendszeri vérellátást (fehér nyíl) és jól perfundált PG-t mutatva (pontozott ICG =2). ICG, indocianin-zöld; PG, mellékpajzsmirigyek.

4. ábra Egy 56 éves nő, akin pT1b N1 papilláris pajzsmirigyrák miatt teljes pajzsmirigyeltávolítást végeztek (42). A videón a bal felső mellékpajzsmirigy (kör) megőrzése látható, a bal lobektómia előtt és után. A lobektómia előtt készült ICG-felvételeken az első részben látható a pajzsmirigy artéria inferiorból származó tápláló érhurok. A bal oldali lobektómia utáni második részben a bal oldali mellékpajzsmirigy (kör) látható, miután egy kis pajzsmirigymaradványt meghagynak a mirigyet tápláló érhurok megőrzése érdekében. Az ICG-felvételek jól vaszkularizált bal mellékpajzsmirigyet mutatnak a pajzsmirigy-maradvány mellett. ICG, indocianin-zöld. Online elérhető: http://www.asvide.com/articles/1853

Szisztematikusan alkalmaztuk a standardizált ICG-angiográfiát több száz esetben, és képesek vagyunk a PG-t tápláló erek érrendszeri feltérképezését elvégezni. Ezáltal világosabban megismertük a PG-k anatómiáját és elhelyezkedését, valamint az érhurkok jelenlétét, amelyek gyakran nagyon közel vannak a pajzsmirigyparenchimához (1., 2. ábra). Így jelenleg a PG megőrzése céljából végzett boncolásokat igen precíz és fáradságos módon végezzük a kapszuladisszekciót illetően, esetenként egy kis pajzsmirigymaradványt hátrahagyva, hogy megőrizzük a csatlakozó PG érhurkokat. Hogy ez a technika tovább csökkenti-e a posztoperatív hypoparathyreoideaizmust, azt a jövőbeni vizsgálatokban kell értékelni.

Az ICG alkalmazása pajzsmirigy- és mellékpajzsmirigy-sebészetben a PG-funkció értékelésére

A PG-ket a thyreoidektómia disszekciója során korán azonosítani kell, és érellátásukat meg kell őrizni a posztoperatív hypocalcaemia megelőzése érdekében. Az ICG alkalmazását a PG azonosítására a pajzsmirigyműtét során először Suh és munkatársai (43) 2014-es tanulmányában javasolták, amelyben a szerzők kimutatták, hogy a PG-k vizualizálhatók ICG NIR képalkotással kutyákban. Ugyanebben az évben egy másik csoportnak (44) sikerült a pajzsmirigyet és a PG-ket NIR-képalkotás segítségével differenciáltan vizualizálni sertésekben.

Előzetes tapasztalataink szerint az ICG-t a PG-k intraoperatív perfúziójának értékelésére használtuk a mellékpajzsmirigyműködés előrejelzésére a thyreoidektómia után (45), és kimutattuk, hogy egy jól perfundált PG vagy egy jól perfundált PG-maradék jelenléte elegendő a hypoparathyreosis elkerülésére (46). Teljes thyreoidektómia után 36 betegből 30-nál találtunk legalább egy jól perfundált mirigyet az angiográfián; a 30 beteg közül egyiknél sem fordult elő posztoperatív hypoparathyreosis. Másrészt a hat beteg közül kettőnél, akiknél az angiográfián nem volt legalább egy jól perfundált PG, átmeneti posztoperatív hypoparathyreosis lépett fel. A vizuális értékelés és az ICG-angiográfia közötti eltérés esetén metszést végeztünk a PG-n, és a nem vérző mirigyeket autotranszplantáltuk (öt esetben).

Az ICG-angiográfiának a vizuális értékeléssel szembeni fölényét mutattuk ki. Előzetes vizsgálatunkban 101 PG-ből 71-et vizuálisan jól vaszkularizáltnak értékeltünk, míg ICG-angiográfiával csak 51-et tekintettünk jól vaszkularizáltnak (45). Így a 71 PG-ből 20 esetben (28,2%) vizuálisan túlértékelték a perfúziós állapotot (és ezáltal a PTH-termelés funkcionális képességét). Hasonló eredményekről számoltak be 27 pajzsmirigy-eltávolításon átesett beteg esetében (47). Ebben a prospektív vizsgálatban a vizuálisan azonosított PG-k 84%-a mutatott ICG-felvételt. A PG perfúziót vizuálisan és az ICG fluoreszcencia alapján is értékelték. A vizuális és az ICG-pontszámok közötti eltérést az esetek 6%-ában észlelték. Ezenkívül három betegnél volt átmeneti posztoperatív hipokalcémia, és csak egy betegnél jelentkeztek tünetek. Meg kell jegyezni, hogy az ICG hasznossága korlátozott olyan betegeknél, akiknél jelen van a pajzsmirigy, mivel a mellékpajzsmirigy fluoreszcenciáját gyakran eltakarja a pajzsmirigy.

2017-ben Lang és munkatársai (48) a SPY® Fluorescent Imaging System (Novadaq Technologies, Inc.) segítségével vizsgálták a teljes tireoidektómia utáni posztoperatív hipokalcémiát és annak összefüggését az ICG-angiográfiás fluoreszcencia intenzitásával. A szerzők 94 beteg összesen 324 biopsziával igazolt PG-jét értékelték. Az egyes PG-k fluoreszcencia-intenzitását a PG és az elülső légcső közötti fluoreszcencia-intenzitás arányaként fejezték ki, és értékelték a legnagyobb fluoreszcencia-intenzitást (GFI). A GFI-érték bizonyult a korai posztoperatív hipokalcémia legjobb előrejelzőjének (0% esélye volt a hipokalcémia kialakulásának >150%-os GFI-érték esetén vs. 81,8% esélye a hipokalcémia kialakulásának ≤150%-os GFI-érték esetén). A GFI-értéktől függetlenül nem fordult elő tartós hypocalcaemia (48).

A thyreoidektómia során végzett ICG-angiográfiát elemző számos vizsgálat egyik korlátja, hogy a legtöbb betegnél nem mind a 4 PG-t értékelik. Ezért azoknál a betegeknél, akiknél 4-nél kevesebb PG-t értékeltek, a nem vizualizált PG-k perfúziója és funkciója ismeretlen marad, ami elhomályosítja az egyértelmű korrelációt az ICG perfúzió (1, 2 vagy 3 PG-ben értékelt) és a posztoperatív PTH-szintek (amelyek mind a 4 PG működését tükrözik) között. Ezért elemeztük a szubtotális parathyroidectomián átesett betegeket (49), és beszámoltunk az ICG használatával kapcsolatos eredményeinkről egy prospektív vizsgálatban, amelyben 13, multiglanduláris betegség (elsődleges és másodlagos hyperparathyreosis) miatt szubtotális parathyroidectomián átesett beteget vizsgáltunk (46). Célunk az volt, hogy meghatározzuk, hogy a posztoperatív egyetlen PG (vagy PG-maradvány) működését valóban tükrözi-e az intraoperatív ICG-angiográfia. Ebből a célból csak olyan eseteket vontunk be, amelyekben mind a négy PG láthatóvá vált. A megőrzendő PG-t az ICG-angiográfián látható perfúzió mértéke alapján választottuk ki. Ha a sebész által kiválasztott mirigy vizuálisan rossz perfúziót mutatott az angiográfián, egy másik mirigyet választottak ki a megőrzésre. Az utánkövetés során minden betegnél normális PTH-szintet értek el, ami azt bizonyítja, hogy a jól perfundált PG vagy maradvány funkcionális volt.

2016-ban Zaidi és munkatársai (50) egy 33, primer hyperparathyreosis miatt műtéten átesett beteg bevonásával végzett prospektív vizsgálat eredményeit publikálták. Ez a vizsgálat mind a mellékpajzsmirigy-adenóma kimetszését, mind a szubtotális parathyreoidektómiát (3,5 mirigy kimetszése) tartalmazta. Összességében az azonosított PG-k 92,9%-a vizuálisan mutatott ICG-felvételt. A legtöbb esetben a pajzsmirigyszövet jelenléte korlátozta a mellékpajzsmirigy fluoreszcenciáját, mivel annak magas a vaszkuláris ICG-felvétele. A szerzők úgy találták, hogy az ICG-angiográfia hasznos a maradék PG-funkció értékelésében szubtotális parathyreoidektómia esetén és olyan betegeknél, akiknél korábban pajzsmirigy-eltávolítás történt.

Jövőbeli irányok, javaslatok és következtetések

A fenti tanulmányok nagyrészt biztató eredményei arra késztettek bennünket, hogy prospektív, randomizált vizsgálatot tervezzünk annak megállapítására, hogy a kalcium- és PTH-szintek szisztematikus mérése, valamint a kalcium- és D-vitamin-terápia szisztematikus kiegészítése elhagyható-e azoknál a betegeknél, akiknél a pajzsmirigy eltávolítása után legalább egy jól perfundált PG-t azonosítottak ICG-angiográfiával. Feltételeztük, hogy az ICG-angiográfiával kimutatott, jól perfundált PG-vel rendelkező betegeknél nem alakul ki posztoperatív hypoparathyreosis, és ezért nincs szükségük posztoperatív kalcium- és/vagy PTH-mérésekre, sem kalcium- és D-vitamin-kiegészítésre. Ennek a vizsgálatnak az eredményei hamarosan rendelkezésre állnak.

Ebben a témakörben több olyan terület is van, amely további fejlesztést igényel. A technikát tovább lehetne fejleszteni, különösen a standardizálás tekintetében, ami lehetővé tenné az univerzális alkalmazást és egy objektívebb pontozási rendszert. Ezenkívül költség-haszon elemzéseket kell végezni. Az anyag költséges; a költségeket azonban minden osztály (hasi, nőgyógyászati, plasztikai és nyaksebészeti) megoszthatja, mint intézményünkben. Szerencsére az anyagok még a nagy volumenű központokban is megoszthatók, mivel maga az ICG-eljárás kevesebb mint 5 percet vesz igénybe.

Végeredményben úgy véljük, hogy a PG-k ICG-angiográfiájának alkalmazása a pajzsmirigyműtétek során a posztoperatív hypoparathyreosis arányának csökkenéséhez vezethet. Először is, az ICG-angiográfia lehetővé teszi a sebészek számára, hogy a PG megőrzésének technikáját a mellékpajzsmirigy perfúziójától és az érrendszer anatómiájától függően igazítsák. Másodszor, az ICG-angiográfia lehetővé teszi a sebészek számára, hogy a pajzsmirigyreszekciót követően ellenőrizzék a PG-k perfúzióját, jelezve, hogy egy PG-t kell-e autotranszplantálni. Az ICG-angiográfia jelenleg az egyetlen rendelkezésre álló valós idejű eszköz, amely képes intraoperatívan megjósolni az egyes PG-k működését, és ezért segítheti a sebészeket a döntéshozatalban a tiroidectomia utáni hypoparathyreosis elkerülését illetően.

Köszönet

Köszönjük Mark Licker, Christoph Ellenberger és John Diaper aneszteziológusoknak a támogatást.

Footnote

Conflicts of Interest: F Triponez utazási támogatást kapott a Novadaq-tól. A többi szerzőnek nincs bejelentendő összeférhetetlensége.

1. Wang C. The anatomic basis of parathyroid surgery. Ann Surg 1976;183:271-5.
2. Nobori M, Saiki S, Tanaka N, et al. A mellékpajzsmirigy vérellátása a felső pajzsmirigy artériából. Sebészet 1994;115:417-23.
3. Puzziello A, Rosato L, Innaro N, et al. Hypocalcemia pajzsmirigyműtétet követően: incidencia és kockázati tényezők. Egy 2631 beteget felölelő longitudinális multicentrikus vizsgálat. Endocrine 2014;47:537-42.
4. Zambudio AR, Rodriguez J, Riquelme J, et al. A multinoduláris strúma miatt végzett totális thyreoidektómiát követő posztoperatív szövődmények prospektív vizsgálata endokrin sebészeti tapasztalattal rendelkező sebészek által. Ann Surg 2004;240:18-25.
5. Edafe O, Antakia R, Laskar N, et al. Systematic review and meta-analysis of predictors of post-thyroidectomy hypocalcaemia. Br J Surg 2014;101:307-20.
6. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Munoz-Nova JL, et al. Defining the syndromes of parathyroid failure after total thyroidectomy. Gland Surg 2015;4:82-90.
7. Thomusch O, Machens A, Sekulla C, et al. The impact of surgical technique on postoperative hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgery: a multivariate analysis of 5846 consecutive patients. Surgery 2003;133:180-5.
8. Shoback D. Klinikai gyakorlat. Hypoparathyreosis. N Engl J Med 2008;359:391-403.
9. Zarnegar R, Brunaud L, Clark OH. A pajzsmirigykarcinóma miatt végzett thyreoidektómiát követő szövődmények megelőzése, értékelése és kezelése. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:483-502.
10. Arlt W, Fremerey C, Callies F, et al. Well-being, mood and calcium homeostasis in patients with hypoparathyroidism receiving standard treatment with calcium and vitamin D. Eur J Endocrinol 2002;146:215-22.
11. Underbjerg L, Sikjaer T, Mosekilde L, et al. Cardiovascular and renal complications to postsurgical hypoparathyroidism: a Danish nationwide controlled historical follow-up study. J Bone Miner Res 2013;28:2277-85.
12. Delattre JF, Flament JB, Palot JP, et al. Variations in the parathyroid glands. Szám, helyzet és artériás vaszkularizáció. Anatómiai vizsgálat és sebészeti alkalmazás. J Chir (Paris) 1982;119:633-41.
13. Halsted WS, Evans HM. I. A mellékpajzsmirigy mirigyek. Vérellátásuk és megőrzésük a pajzsmirigyműtét során. Ann Surg 1907;46:489-506.
14. Duclos A, Peix JL, Colin C, et al. A tapasztalat hatása az egyes sebészek teljesítményére a pajzsmirigysebészetben: prospektív keresztmetszeti multicentrikus vizsgálat. BMJ 2012;344:d8041.
15. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Ruiz S, et al. A mellékpajzsmirigyek in situ megőrzésének jelentősége a teljes tireoidektómia során. Br J Surg 2015;102:359-67.
16. Olson JA Jr, DeBenedetti MK, Baumann DS, et al. Parathyreoid autotranszplantáció thyreoidektómia során. A hosszú távú követés eredményei. Ann Surg 1996;223:472-8; megbeszélés 478-80.
17. Promberger R, Ott J, Kober F, et al. Intra- és posztoperatív parathormon-kinetika nem szól az elszíneződött mellékpajzsmirigyek autotranszplantációja mellett a thyreoidektómia során. Thyroid 2010;20:1371-5.
18. Bliss RD, Gauger PG, Delbridge LW. A pajzsmirigy sebészi megközelítése: sebészeti anatómia és a technika jelentősége. World J Surg 2000;24:891-7.
19. Park I, Rhu J, Woo JW, et al. Preserving Parathyroid Gland Vasculature to Reduce Post-thyroidectomy Hypocalcemia. World J Surg 2016;40:1382-9.
20. Delbridge L, Reeve TS, Khadra M, et al. Total thyreoidektómia: a kapszuladissectio technikája. Aust N Z J Surg 1992;62:96-9.
21. Cui Q, Li Z, Kong D, et al. A prospective cohort study of novel functional types of parathyroid glands in thyroidectomy: In situ preservation or auto-transplantation? Medicine (Baltimore) 2016;95:e5810.
22. Lang BH, Chan DT, Chow FC, et al. The Association of Discolored Parathyroid Glands and Hypoparathyroidism Following Total Thyroidectomy. World J Surg 2016;40:1611-7.
23. Almquist M, Hallgrimsson P, Nordenstrom E, et al. Prediction of permanent hypoparathyroidism after total thyroidectomy. World J Surg 2014;38:2613-20.
24. Julián MT, Balibrea JM, Granada ML, et al. Intakt parathormon mérése 24 órával a pajzsmirigyműtét után, mint a hosszú távú mellékpajzsmirigy-funkció előrejelzője. Am J Surg 2013;206:783-9.
25. Adams J, Andersen P, Everts E, et al. Early postoperative calcium levels as predictors of hypocalcemia. Laryngoscope 1998;108:1829-31.
26. Marohn MR, LaCivita KA. A totális/közeli totális thyreoidektómia értékelése rövid kórházi tartózkodás mellett: biztonságos és költséghatékony. Surgery 1995;118:943-7; megbeszélés 947-8.
27. Terris DJ, Snyder S, Carneiro-Pla D, et al. American Thyroid Association statement on outpatient thyroidectomy. Thyroid 2013;23:1193-202.
28. Cmilansky P, Mrozova L. Hypocalcemia – a leggyakoribb szövődmény a totális thyreoidektómia után. Bratisl Lek Listy 2014;115:175-8.
29. Lo CY, Luk JM, Tam SC. Az intraoperatív parathormonvizsgálat alkalmazhatósága pajzsmirigy-eltávolítás során. Ann Surg 2002;236:564-9.
30. Lang BH, Yih PC, Ng KK. A gyors intraoperatív parathormonvizsgálat prospektív értékelése a bőrzárás idején a klinikailag releváns hypocalcaemia előrejelzésében a thyreoidectomiát követően. World J Surg 2012;36:1300-6.
31. Gupta S, Chaudhary P, Durga CK, et al. Validation of intra-operative parathyroid hormone and its decline as early predictors of hypoparathyroidism after total thyroidectomy: Egy prospektív kohorszvizsgálat. Int J Surg 2015;18:150-3.
32. Hermann M, Ott J, Promberger R, et al. Kinetics of serum parathyroid hormone during and after thyroid surgery. Br J Surg 2008;95:1480-7.
33. Lombardi CP, Raffaelli M, Princi P, et al. Parathormonszintek 4 órával a műtét után nem jelzik pontosan a thyreoidektómia utáni hypocalcaemiát. Surgery 2006;140:1016-23; vita 1023-5.
34. Barczyński M, Cichon S, Konturek A, et al. Az intraoperatív parathormon-mérés alkalmazhatósága totális thyreoidektómia során, mint útmutató a sebész számára a szelektív mellékpajzsmirigy-szövet autotranszplantációhoz. World J Surg 2008;32:822-8.
35. Hope-Ross M, Yannuzzi LA, Gragoudas ES, et al. Adverse reactions due to indocyanine green. Ophthalmology 1994;101:529-33.
36. de Boer E, Harlaar NJ, Taruttis A, et al. Optikai újítások a sebészetben. Br J Surg 2015;102:e56-72.
37. Imboden S, Papadia A, Nauwerk M, et al. A Radiocolloid és az indocianin zöld fluoreszcencia képalkotás összehasonlítása, Sentinel nyirokcsomó feltérképezése laparoszkópos műtétre kerülő méhnyakrákos betegeknél. Ann Surg Oncol 2015;22:4198-203.
38. Ishizawa T, Fukushima N, Shibahara J, et al. Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancer 2009;115:2491-504.
39. Halle BM, Poulsen TD, Pedersen HP. Az indocianin-zöld plazma eltűnési aránya mint dinamikus májfunkciós teszt kritikusan beteg betegeknél. Acta Anaesthesiol Scand 2014;58:1214-9.
40. Ris F, Hompes R, Lindsey I, et al. Near infra-red laparoscopic assessment of the adequacy of blood perfusion of intestinal anastomosis – a video vignette. Colorectal Dis 2014;16:646-7.
41. Eguchi T, Kawaguchi K, Basugi A, et al. A véráramlás intraoperatív, valós idejű értékelése indocianin-zöld angiográfiával anasztomózisok után szabadlebeny-rekonstrukciókban. Br J Oral Maxillofac Surg 2017;55:628-30.
42. Sadowski SM, Fortuny JV, Triponez F. Egy 56 éves nő, aki papilláris pajzsmirigyrák, pT1b N1 miatt totális thyreoidektómián esett át. Asvide 2017;4:533. Online elérhető: http://www.asvide.com/articles/1853
43. Suh YJ, Choi JY, Chai YJ, et al. Indocyanine green as a near-infrared fluorescent agent for identification parathyroid glands during thyroid surgery in dogs. Surg Endosc 2015;29:2811-7.
44. Hyun H, Park MH, Owens EA, et al. Structure-inherent targeting of near-infrared fluorophores for parathyroid and thyroid gland imaging. Nat Med 2015;21:192-7.
45. Vidal Fortuny J, Belfontali V, Sadowski S, et al. Parathyreoid gland angiography with indocyanine green fluorescence to predict parathyroid function after thyroid surgery. Br J Surg 2016;103:537-43.
46. Vidal Fortuny J, Sadowski SM, Belfontali V, et al. Indocianin zöld angiográfia szubtotális parathyreoidektómiában: a mellékpajzsmirigy maradvány funkciójának technikája. J Am Coll Surg 2016;223:e43-49.
47. Zaidi N, Bucak E, Yazici P, et al. Az indocianin zöld fluoreszcens képalkotás megvalósíthatósága a mellékpajzsmirigyek perfúziójának azonosítására és értékelésére totális tireoidektómia során. J Surg Oncol 2016;113:775-8.
48. Lang BH, Wong CK, Hung HT, et al. Indocianin-zöld fluoreszcens angiográfia az in situ mellékpajzsmirigy perfúzió és funkció kvantitatív értékelésére totális tireoidektómia után. Surgery 2017;161:87-95.
49. Vidal Fortuny J, Karenovics W, Triponez F, et al. Intraoperatív indocianin zöld angiográfia a mellékpajzsmirigyről. World J Surg 2016;40:2378-81.
50. Zaidi N, Bucak E, Okoh A, et al. The utility of indocyanine green near infrared fluorescent imaging in the identification of parathyroid glands during surgery for primary hyperparathyroidism. J Surg Oncol 2016;113:771-4.