Javaslatok az egyes beavatkozási kategóriákhoz

A profilaxis minden olyan beavatkozásnál javallott, amely nem minősül tisztának. Mint korábban minősítettük, bizonyos kockázati tényezők a tiszta eljárásoknál is indokolják a profilaxis alkalmazását. A következő ajánlások meghatározott eljárásokra vonatkoznak. Hasznos egy nemrégiben készült minőségi szabványokról szóló jelentés is, amely a rendelkezésre álló, alátámasztó bizonyítékok minősége alapján tovább minősíti az ajánlások erősségét.4

Hám és felületes lágyszöveti eljárások

A profilaxis nem javallott a bőrön és felületes lágyszöveti eljárásoknál. Két vagy több jelentős kockázati tényezővel rendelkező betegek esetében (2. táblázat) a profilaxis elfogadható, de nem erősen javallott. A traumás sebeknél figyelembe kell venni a beteg tetanusz elleni védőoltásának állapotát. Bár az antibiotikum egyszeri adagja elfogadható, a mechanikus tisztítás és a kezelés előtt több mint 12 órával keletkezett sebek nyílt kezelésére vonatkozó irányelvek betartása a profilaxis lényeges elemei.

Fő- és nyaki beavatkozások

Az oropharynxba vagy a nyelőcsőbe való behatolással járó beavatkozásoknál az aerob cocciák lefedése javallott. A profilaxis bizonyítottan körülbelül 50%-kal csökkenti a súlyos sebfertőzés előfordulását.18,19 A penicillin- vagy cefalosporin alapú profilaxis egyaránt hatékony. Általában a cefazolint használják. A profilaxis nem javallott dentoalveoláris beavatkozásoknál, bár az ilyen beavatkozásokon áteső, legyengült immunrendszerű betegeknél indokolt a profilaxis.

Neurosebészeti beavatkozások

A neurosebészeti beavatkozásoknál alkalmazott antibiotikum-profilaxis hatékonyságát értékelő tanulmányok változó eredményeket mutattak. A támogató adatokat a közelmúltban áttekintették.18,20 Ennek ellenére a profilaxis jelenleg ajánlott a kraniotómia és a söntműtétek esetében. A lefedettség a S. aureus vagy a Staphylococcus epidermidis ellen irányul. Különböző kezeléseket értékeltek, a cefazolin és gentamicin (Garamycin) kombinációjától kezdve a cefazolin, vancomycin, piperacillin (Pipracil, Zosyn) és kloxacillin (Cloxapen, Tegapen) egy hatóanyagú terápiáig. Egyetlen konkrét kezelés sem bizonyult egyértelműen jobbnak. Amíg további adatok nem állnak rendelkezésre, a cefazolinnal történő terápia megfelelőnek tekinthető.

Általános mellkasi eljárások

A profilaxist rutinszerűen alkalmazzák szinte minden mellkasi eljárásnál, annak ellenére, hogy nem áll rendelkezésre támogató bizonyíték (a legtöbb bizonyíték a tüdőrák miatt végzett tüdőreszekcióval kapcsolatos vizsgálatokon alapul).21,22 Általában az ajánlás erőssége arányos azzal a valószínűséggel, hogy az eljárás során nagyszámú mikroorganizmussal találkozunk. A légutak részleges vagy teljes elzáródása esetén végzett tüdőreszekció olyan eljárás, amelynél a profilaxis egyértelműen indokolt. Hasonlóképpen, a nyelőcsőbe való behatolással járó eljárások esetében is erősen ajánlott a profilaxis. Bár a mellkasi beavatkozások során előforduló mikroorganizmusok köre széles, a legtöbb érzékeny a cefazolinra, amely az ajánlott szer.

Szívműtétek

A S. aureus és a S. epidermidis elleni profilaxis javallott a szívműtéten átesett betegeknél. Bár a fertőzés kockázata alacsony, a mediastinitis vagy a szegycsonti sebfertőzés morbiditása nagy. Számos tanulmány értékelte a penicillin, első generációs cefalosporinok, második generációs cefalosporinok vagy vancomycin alapú antibiotikum-sémákat.23,24 Bár a profilaxis hatásos, nem bizonyították egy adott séma egyértelmű fölényét. Bizonyos esetekben az eredmények intézményfüggőek voltak, a meticillin-rezisztens S. aureus vagy S. epidermidis kivételesen magas arányával. Az ilyen kivételek ellenére a cefazolin megfelelő szer. Különösen fontos, hogy a kardiopulmonális bypass csökkenti a gyógyszerek eliminációját, így további intraoperatív dózisok általában nem szükségesek.

A profilaxis optimális időtartama továbbra is vitatott téma, sok klinikus a 24 óránál hosszabb ideig tartó profilaxist támogatja, vagy amíg az invazív vezetékeket és a mellkasi csöveket el nem távolítják. A legtöbb sebész legalább 24 órán át folytatja a terápiát. Az összes vezeték és cső eltávolításáig történő lefedettség nem ajánlott és nem támasztják alá adatok.4

Gasztrointesztinális traktuson végzett eljárások

A legtöbb gasztrointesztinális beavatkozásnál javasolt a profilaxis. Az organizmusok száma és az anaerob organizmusok aránya fokozatosan növekszik a gasztrointesztinális traktus mentén, ezért az ajánlás attól függ, hogy az eljárás során a gasztrointesztinális traktus mely szegmensébe lépnek be. A gyomorba, a nyombélbe és a proximális vékonybélbe történő beavatkozásokhoz kapcsolódó fertőzési kockázat meglehetősen alacsony, és nem indokolja a profilaxis rutinszerű ajánlását. A klinikai gyakorlat túlnyomó része azonban olyan különleges körülményekkel jár, amelyek megváltoztatják ezt az ajánlást. Minden olyan összefüggés, amely csökkent gyomorsavtartalommal jár, a baktériumok számának és a sebfertőzés kockázatának jelentős növekedésével jár.4 Ezért az antacidok, hisztaminblokkolók vagy protonpumpa-gátló korábbi alkalmazása feljogosítja a beteget a profilaxisra. A profilaxis a felső gyomor-bélrendszeri vérzést kezelő eljárásoknál is javallott. A pangás a baktériumok számának növekedéséhez is vezet, ezért az elzáródást korrigáló eljárásoknál indokolt a profilaxis. Ezenkívül a kóros elhízásban és előrehaladott rosszindulatú daganatos betegségben szenvedő betegeknél a fertőzés eredendő kockázata elég magas ahhoz, hogy ezekben az esetekben profilaxis indokolt legyen. Bár a helyi flóra megváltozik ezeknél a betegeknél, a cefazolin megfelelő profilaxist biztosít, és ez az ajánlott szer.

A kolorektális beavatkozásoknak nagyon magas az intrinsikus fertőzési kockázata, és a profilaxis erős ajánlása indokolt. Számos vizsgálat bizonyította a hatékonyságot, a fertőzések aránya több mint 50 százalékról 9 százalék alá csökkent.3,25-27 Az antibiotikum spektruma a gram-negatív aerob és anaerob baktériumokra irányul. Különböző stratégiákat alkalmaznak parenterálisan vagy enterálisan beadott antibiotikumokkal, de valamennyi stratégia alapja a mechanikus bélelőkészítés purgatívumokkal, például szájon át adott polietilénglikollal, mannitollal vagy magnézium-citráttal, valamint beöntésekkel.

Az ilyen előkezelés csökkenti a széklet tömegét, de nem csökkenti a baktériumok koncentrációját a székletben. Valójában a fertőzés kockázata önmagában a mechanikus előkészítéssel még mindig több mint 25-30 százalék.26,27 Ezért további profilaxis javasolt. A lehetőségek közé tartozik vagy az aerob és anaerob baktériumokra irányuló intraluminális (orális) profilaxis (a műtét előtti napon adva), vagy hasonlóan aktív antibiotikumok parenterális beadása közvetlenül a műtét előtt.28 Általában az intraluminális antibiotikumok hozzáadása körülbelül 9 százalékra vagy kevesebbre csökkenti a fertőzés kockázatát, ami hasonló a kizárólag parenterális beadással járó kockázathoz.

A kizárólag intraluminális előkészítést és az intraluminális előkészítést plusz parenterális beadást összehasonlító vizsgálatok vegyes eredményeket hoztak. Az Egyesült Államokban a kolorektális sebészek körében elterjedt gyakorlat az intraluminális és a parenterális profilaxist egyaránt alkalmazza, a parenterális gyógyszert közvetlenül a műtét előtt adják be.29

A különböző intraluminális készítmények hasonló hatékonyságúnak tűnnek. Az egyik ajánlott séma eritromicin bázisból és neomicinből áll, amelyet 13, 14 és 23 órakor adnak (dózisonként 1 g gyógyszert) a reggel 8 órára tervezett beavatkozás előtti napon. A beadás időpontja a beavatkozás megkezdésének várható időpontja szerint változik, az első adagot 19 órával a műtét előtt adják be. Az eritromicin helyettesíthető metronidazollal, a neomicin pedig kanamicinnel (Kantrex). Ha parenteralis profilaxisra van szükség, második generációs, anaerob organizmusok ellen ható cefalosporin ajánlott. A cefotetan és a cefoxitin egyformán hatékony.

Összefoglalva, a vastagbélműtétek profilaxisára vonatkozó ajánlások a következők: (1) a műtétet megelőző napon kezdődő mechanikus tisztítás, amelyet általában addig folytatnak, amíg a folyás tiszta nem lesz (vagy a műtét megkezdése előtt négy-hat órával); (2) neomicin és eritromicin bázis, 1 g mindegyik gyógyszerből szájon át 13 órakor, 14 órakor és 23 órakor a műtét előtti napon (vagy a műtét várható kezdési időpontja előtt 19 órával kezdődően), és (3) cefotetan vagy cefoxitin intravénás beadása a metszés időpontjától számított 30 percen belül.

A prophylaxis vakbélműtét esetén is ajánlott. Bár a fertőzés eredendő kockázata alacsony a szövődménymentes vakbélgyulladás esetén, a beteg vakbélének műtét előtti állapota általában nem ismert. A cefotetan vagy a cefoxitin elfogadható szerek. A metronidazol aminoglikoziddal vagy kinolonokkal kombinálva szintén elfogadható kezelés. Komplikáció nélküli vakbélgyulladás esetén a fedezetet nem kell kiterjeszteni a posztoperatív időszakra. A szövődményes vakbélgyulladás (pl. kísérő perforációval vagy gangrénával) az antibiotikum-terápia indikációja, így a profilaxis megfontolása irreleváns.

Epeúti beavatkozások

Az epeúti beavatkozások antibiotikum-profilaxisára vonatkozó ajánlások a speciális kockázati tényezők jelenlététől függnek. Általánosságban elmondható, hogy az elektív cholecystectomia (akár nyílt, akár laparoszkópos) esetén a profilaxis fakultatívnak tekinthető. Az epebaktériumok fokozott előfordulási gyakoriságával és így a posztoperatív fertőzés fokozott kockázatával összefüggő kockázati tényezők közé tartozik a 60 év feletti életkor, a közös epevezeték betegsége, az epehólyaghurut diagnózisa, a sárgaság jelenléte és az epeúti műtétek korábbi története.4 Csak egy tényező szükséges ahhoz, hogy a beteg magas kockázatúnak minősüljön. A magas kockázatú kritériumoknak megfelelő tünetekkel járó epekövesség legtöbb esetben a cefazolin elfogadható szer. Az elméletileg magasabb antimikrobiális aktivitású szerek nem bizonyították, hogy alacsonyabb posztoperatív fertőzési arányt eredményeznének.

Szülészeti és nőgyógyászati beavatkozások

A profilaxis császármetszés, valamint hasi és hüvelyi méheltávolítás esetén javallott. Számos klinikai vizsgálat bizonyította, hogy a császármetszésen átesett betegeknél akár 70 százalékkal is csökken a sebfertőzés vagy endometritisz kockázata.30 Császármetszés esetén az antibiotikumot közvetlenül a köldökzsinór elszorítása után adják be, hogy az újszülöttet ne tegyék ki az antibiotikumoknak. Annak ellenére, hogy elméletileg szükség van a gram-negatív és anaerob organizmusok lefedésére, a vizsgálatok nem mutattak ki jobb eredményt a széles spektrumú antibiotikumokkal a cefazolinhoz képest. Ezért a cefazolin az ajánlott szer.

Urológiai beavatkozások

A lehetséges urológiai beavatkozások és a bennük rejlő fertőzési kockázat széles skálája változik. Általánosságban ajánlott a vizelet preoperatív sterilizálását elérni, ha klinikailag kivitelezhető. A vizeletvezeték létrehozásával járó eljárások esetében az ajánlások hasonlóak a bélcsatorna adott, a vezetékhez használt szegmensére vonatkozó eljárásokra vonatkozó ajánlásokhoz. A bélcsatornába való belépést nem igénylő, steril vizelettel összefüggésben végzett eljárások tiszta eljárásoknak minősülnek. El kell azonban ismerni, hogy az egyes urológiai eljárásokra vonatkozó profilaxist nem értékelték teljes körűen.

Ortopédiai eljárások

Az antibiotikus profilaxis egyértelműen ajánlott bizonyos ortopédiai eljárásoknál. Ezek közé tartozik a műízület behelyezése, a bokafúzió, a műízület revíziója, a csípőtáji törések reponálása, a nagy energiájú zárt törések reponálása és a nyílt törések reponálása. Az ilyen eljárások 5-15 százalékos fertőzési kockázattal járnak, amelyet a profilaktikus antibiotikumok alkalmazása 3 százalék alá csökkent.3 A seb- vagy ízületi fertőzésekben a S. aureus és a S. epidermidis dominál. A cefazolin megfelelő védelmet nyújt. Az aminoglikozidok további alkalmazása és a lefedettség kiterjesztése a műtéti időszakon túlra gyakori, de nincs alátámasztó bizonyíték.

Nem szív- és érrendszeri beavatkozások

A rendelkezésre álló adatok alátámasztják a szintetikus anyagot használó, az ágyéki bemetszést igénylő és az aortát érintő beavatkozások lefedettségének ajánlását.3,4,31,32 A cefazolin az ajánlott szer, mivel a legtöbb fertőzést S. aureus vagy S. epidermidis okozza. A profilaxis nem ajánlott a carotis endarterectomián áteső betegek esetében. Bár két tanulmány bizonyította a két posztoperatív antibiotikumadag hatékonyságát,31,32 a csak a beavatkozás időtartamára történő fedezés elfogadható.

Mell- és sérvműtétek

Változatos tanulmányok egyértelműen bizonyították a fertőzés kockázatának csökkenését a profilaktikus antibiotikumok adásával a mell- és sérvműtéteken átesett betegeknél, bár a kockázat csökkentése önmagában alacsony.3,4,12,33 Általában a profilaxist opcionálisnak tekintik. Háló behelyezésével járó sérvjavítás esetén a profilaxist kívánatosnak tartják, mivel az ágyékban lévő fertőzött háló morbiditása jelentős. Prospektív vizsgálatok azonban nem bizonyítják e gyakorlat hatékonyságát vagy szükségességét. A módosított radikális masztektómia és a hónaljcsomó-disszekció szintén indokolt a profilaxis, mivel a hónalj közelében vagy a hónaljban lévő sebek eredendően fertőzésveszélyesek. Ha ezen eljárások bármelyikénél profilaxis kívánatos vagy indikált, a cefazolin az ajánlott szer.

Laparoszkópos és torakoszkópos eljárások

A laparoszkópos vagy torakoszkópos eljárásoknál az antibiotikum-profilaxis ajánlását alátámasztó konkrét adatok hiányoznak. Ezért az új adatok rendelkezésre állásáig a “nyitott technikával” végzett azonos eljárásra vonatkozó ajánlásokat kell követni.

Az eljárásspecifikus ajánlások listáját a 4. táblázat tartalmazza.

.