Alicia Filley értékeli a mély hátsó rekesz krónikus terheléses rekeszszindrómája által okozott alsó lábszárfájdalmat.
Az alsó lábszárfájdalom gyakori panasz a futók körében. A mélyen a vádliban jelentkező fájdalmat, amely 20-30 perces edzés után kezdődik, és pihenéssel megszűnik, valószínűleg a mély hátsó rekesz krónikus terheléses rekeszszindrómája (CECS) okozza. A fájdalom a sípcsont hátsó mediális határa mentén égő, fájó, felszakadó vagy feszítő érzésként írható le. A fájdalom vagy zsibbadás kiterjedhet a lábfej mediális oldalára is.
A fájdalom következetesen röviddel a tevékenység megkezdése után jelentkezik, és addig fokozódik, amíg a sportoló kénytelen abbahagyni a tevékenységet. Krónikus mély hátsó rekesz szindróma (CDPCS) esetén a vádli izmai a fizikális vizsgálat során duzzadtnak vagy feszültnek érezhetők, különösen közvetlenül edzés után. A fájdalom agresszív tapintásra vagy a boka passzív dorziflexiójára jelentkezhet. A fájdalom, a zsibbadás a vádli hátsó-mediális oldala mentén, valamint a lábujjhajlítás, a boka inverziója és a talpflexió gyengesége az edzés után még egy ideig fennállhat, de általában egy nap pihenéssel megszűnik, és csak akkor jelentkezik újra, amikor a sportoló visszatér az edzéshez. A fájdalom a CECS-ben szenvedő sportolók 80-95%-ánál kétoldali, és az összes CECS-eset 32%-60%-ában a mély hátsó rekeszt érinti1.
Anatómia
Az alsó lábszáron belül négy fasciális rekesz van: elülső, oldalsó, felületes hátsó és mély hátsó (lásd az 1. ábrát). Egy rekesz egy fasciális hüvelyből és a benne lévő tartalomból – izmokból, idegekből és erekből – áll. Egyesek a tibialis posterior-t saját fasciaburkolata miatt önálló rekesznek tekintik, de gyakorlati szempontból a mély hátsó rekeszbe sorolják. A krónikus terheléses rekeszszindróma leggyakrabban az elülső rekeszt érinti, majd a mély hátsó rekeszt2.
A mély hátsó rekeszben a tibialis posterior, a flexor digitorum longus, a flexor hallucis longus és a popliteus izom helyezkedik el. A nervus tibialis posterior, az artéria és a véna szintén a mély hátsó rekeszben halad át. A hátsó rekesz izmai segítik a lábfej befordulását és talpflexióját, és a nervus tibialis posterior (L5-S1) innerválja őket.
1. ábra: Az alsó lábszár izomtérképei
Az alsó lábszár mély hátsó rekesze mélyen a vádliban, a gastrocnemius és a soleus izmok alatt helyezkedik el, és szinte a sípcsont és a szárkapocscsont közé szorul. Ez a rekesz tulajdonképpen a láb anatómiáján belül “földhözragadt”.
A nyomás alatt
A rekesz szindróma akkor lép fel, amikor a rekeszben lévő folyadék nyomása olyan nagy lesz, hogy korlátozza a véráramlást a rekeszben lévő izmokba. A traumás eseményt követő extrém duzzanat által okozott akut rekeszszindróma orvosi vészhelyzet, és azonnali fasciotómiás kezelést igényel, mielőtt a véráramlás hiánya szövetelhaláshoz vezetne. A krónikus terheléses rekeszszindróma szintén a rekeszben felgyülemlett nyomás miatt alakul ki, de abban különbözik az akut folyamattól, hogy a megnövekedett nyomás a terheléssel együtt jelentkezik, és a tevékenység abbahagyásával megszűnik.
A megerőltető terhelés során az izomtérfogat általában akár 20%-kal is megnő3. Ha az izom hipertrófiás vagy a fascia kevésbé engedékeny, akkor a rekeszben kevesebb hely van a táguláshoz, és a rekeszben a nyomás megnő. Feltételezhető, hogy az akut kompartment-szindrómához hasonlóan az oxigéndús vér áramlása az izmokba akadályozott, ha az izomban lévő nyomás nagyobb, mint az erekben lévő folyadéknyomás. E nyomás méréséhez a klinikusok a rekeszbe bevezetett tűkatétert használnak. A nyomást általában nyugalomban, egy perccel az edzés után és öt perccel az edzés után mérik.
A CECS pontos diagnózisának egyetlen módja a rekeszben lévő nyomás mérése. Ezt egy tűkatéterrel végzik, amelyet a medialis tibialis határ alsó felszíne mentén vezetnek be. A nyugalomban 15 mmHg-nél, egy perccel az edzés után 30 mmHg-nél, vagy öt perccel az edzés után 20 mmHg-nál nagyobb értékek CECS-t jeleznek4.
Az alacsony véráramlás
A CECS okozta fájdalmat elméletileg az izmokban és idegekben fellépő iszkémia vagy sejthalál okozza, amikor a véráramlás csökken. Az ezt az elméletet megerősíteni próbáló vizsgálatok nem mutatták ki az ilyen szintű fájdalommal összhangban lévő iszkémiás elváltozásokat, kivéve extrém szöveti nyomás (≥ 160mmHg)5 esetén. Az iszkémia elméletét megkérdőjelezve az ausztráliai Victoria államban dolgozó kutatók 34 beteget vizsgáltak tallium-201 egyfotonemissziós tomográfiával6. Ez a képalkotó eljárás a sérült rekeszek izomzatán belüli perfúziót mérte. A vizsgálatban részt vevő betegek közül huszonötnél a CECS-t az emelkedett rekesznyomás igazolta, míg kilencnél a nyomás normális volt, de a lábfájdalom pozitív, és ők szolgáltak kontrollként. A kutatók nem találtak jelentős különbséget a CECS-ben szenvedők és a nem szenvedők perfúziója között, ami arra utal, hogy a tapasztalt fájdalomnak más etiológiája van.
Alternatív elmélet
A normális fasciaszövet vastag, kevés rugalmassággal rendelkező kötőszövet. Egyes elméletek szerint a CECS-ben szenvedő egyéneknél a rekeszt körülvevő fascia kevésbé rugalmas, mint másoknál, a fasciát és a csonthoz való rögzítését érő ismétlődő terhelés miatt1. Annak feltárására, hogy milyen szövettani változások mehetnek végbe a fasciában ezeknél az egyéneknél, a Melbourne-i Egyetem kutatói a fascia sejtszerkezetét vizsgálták CDPCS-ben szenvedő egyéneknél7. Ebben az esetkontrollos vizsgálatban 10 CDPCS-ben szenvedő férfi és 9 nő esett át fasciotómián, miután a konzervatív intézkedések (a vizsgálatban nem meghatározottak) nem javítottak az állapoton. Szövetmintákat vettek a mély hátsó rekesz fasciájából, és összehasonlították a tizenegy boncolt alanyból vett kontrollszövetmintákkal.
Érdekes módon, míg az egyes CDPCS-ben szenvedő alanyok szövetmintái különböztek egymástól, nem különböztek jelentősen a kontrolloktól a fibrocita aktivitás, a krónikus gyulladásos sejtek , vagy az érproliferáció mérésében, ahogy azt feltételezték. Az alanyok azonban szignifikánsan különböztek a kontrolloktól a kollagénszerveződés mértékében. A kutatók meglepődve tapasztalták, hogy az alanyok fasciájában a kollagén szabályosabb szerveződést mutatott, mint a kontrolloké. Bár a cadaver alanyok edzéstörténete nem állt rendelkezésre, feltételezték, hogy kollagénjük szervezettebb lesz. Ehelyett a cadaver fascia elrendeződése meglehetősen szabálytalan volt.
A kutatók feltételezték, hogy a CDPCS-ben szenvedő alanyok kollagén elrendeződésében talált szabályosság a fascia folyamatos terhelése következtében tapasztalt krónikus remodelling folyamatnak köszönhető. Ez a vizsgálat kicsi volt, csak néhány változót mért, és a kontrollok aktivitása nem egyezett meg az alanyokéval. A fascián belüli változások észlelése azonban további vizsgálatokat tesz szükségessé annak megállapítására, hogy a CDPCS okozta fájdalom nem az iszkémia, hanem a fascián vagy a csonthártyán belüli fájdalomreceptorok ingerlése miatt jelentkezik-e.
Kezelési lehetőségek
Ez tehát lehetséges, hogy a fascia ismételt terhelése és átalakulása, ahogyan azt a Melbourne-i Egyetem kutatói feltételezték, csökkenti a fascia hajlékonyságát8. Ezért úgy tűnik, hogy az ismétlődő terhelés megállítása és a fascia megfelelőségének növelése lenne a kezelés célja. A biomechanikai elemzés feltárhatja azokat a régóta fennálló mozgásmintákat, amelyek hosszabb időn keresztül terhelték a vádlit.
Ezt a feltevést vizsgálva a New York-i West Point-i kutatók tíz olyan fegyveres katona futótechnikáját értékelték, akiknél az elülső rekesz CECS-ét diagnosztizálták9. E betegek mindegyikére fasciotómia várt a CECS kezelésére. Mindegyikük hathetes futóedzésen vett részt, hogy megtanulják az elülső lábfejre támaszkodó futótechnikát. A program futáselemzésből, gyakorlatokból, gyakorlatokból és visszajelzésekből állt. Hat hét elteltével a futás utáni elülső rekesznyomás és a jelentett fájdalomértékek jelentősen csökkentek, míg a futótávolságok minden alany esetében jelentősen nőttek. A pozitív eredmények a beavatkozás után egy évvel mind a tíz alany esetében folytatódtak.
Ez a vizsgálat korlátozott méretű volt, elülső rekesz CECS-ben, nem pedig CDPCS-ben szenvedő betegeket elemzett, és nem tartalmazott kontroll alanyokat, akikkel össze lehetett volna hasonlítani az eredményeket. Azonban minden alany elkerülte a műtétet egy hathetes, heti három 45 perces ülésből álló intervenciós programmal. Ez drámaian szól a CDPCS-ben szenvedő összes sportoló biomechanikai elemzésének szükségességéről. Ha a terhelés oka kiküszöbölhető, a hipotézis szerint a fascia meggyógyulhat és újra normálisan működhet.
A biomechanikai elemzésnek ki kell terjednie az erő, a mozgástartomány, a csontozat beállításának és a felszerelésnek, beleértve a cipőt, az ortézist és a futófelületet is. A fasciális megfelelőség és az idegek mobilitása értékelhető és kezelhető nyújtásokkal és gyakorlatokkal (lásd a 2.,3. és 4. ábrát). Az edzésterveket is értékelni kell, mivel az egész éves sportolás megszünteti a lehetőséget a szezonon kívüli keresztedzésre és a folyamatos terhelés szüneteltetésére.
2. ábra: A mély hátsó rekesz nyújtása
A sportolóval végeztesse el ezt a vádlinyújtást a boka korlátozott mozgástartománya vagy a vádli feszessége esetén. A falnak támaszkodva lökjön előre az érintetlen lábbal, amíg mély nyújtást nem érez a vádliban. Tartsa egy percig, és naponta egyszer-kétszer végezzen több ismétlést.
3. ábra: A sípcsontideg idegi siklása
A sípcsontideg mobilizálása érdekében a mély hátsó rekeszben a fenti gyakorlatot naponta öt-tíz ismétléssel végezze. A láb hátsó részét szükség szerint megtámasztva hajlítsa és nyújtsa a térdet, a lábujjakat plantaflexióba mutatva, különösen a mozgás ívének tetején.
4. ábra: A mély hátsó rekesz fasciájának mobilizálása
A mély hátsó rekesz fasciájának mobilizálásához tapintsuk meg közvetlenül a sípcsont mögött, a láb medialis oldalán. Ülve, behajlított térddel vagy térdelve helyezzen egy golflabdát erre a területre és egy közvetlenül szemközti labdát a láb másik oldalára. Lassan gyakoroljon nyomást medialisan a területre, miközben hajlítja vagy összeszorítja a lábujjakat, és a lábfejet megfordítja. Tartsa a nyomást a láb ismételt mozgatása közben, majd haladjon előre a labdákkal a sípcsont mentén, néhány másodpercig tartva minden egyes pontot. Ez a nyújtás a terápiás kezelés részeként is elvégezhető, és hasznos lehet tevékenység előtt.
A nyomás enyhítése
Az akut rekeszszindrómában a nyomás felhalmozódásának enyhítése és a rekeszben lévő szövetek iszkémiától való megóvásának módja a fascia felszabadítása fasciotómiával. A CECS sebészi kezelésénél ugyanaz a feltételezés, hogy a fascia felszabadítása normalizálja a rekesz perfúzióját és enyhíti a fájdalmat. A jelenlegi kutatások, amelyek azt mutatják, hogy a perfúziós deficit nem létezik a rekeszben, megkérdőjelezik a fájdalom perfúziós elméletét, és így a fasciotómia előnyeit.
A Kaliforniai Egyetem kutatója áttekintette a fasciotómia hatékonyságára vonatkozó irodalmat a CDPCS10 esetében. Áttekintése feltárta, hogy a CECS fasciotómiás kezelésének gyakran idézett 80%-os sikerességi aránya csak az elülső rekesz kezelésére vonatkozó arányokat tartalmazza, a mély hátsó rekeszre nem. Ezért azt javasolta, hogy különbség van az elülső és a mély hátsó rekesz fasciotómiájának sikeressége között, amit a betegek elégedettsége határoz meg.
Hét tanulmány felelt meg a metaanalízisbe való felvétel kritériumainak. Az áttekintésből kiderült, hogy jelentős különbség van az elülső rekesz fasciotómiával (83%) és a mély hátsó rekesz fasciotómiával (56%) elégedettek eredményei között. A közelebbi vizsgálat feltárta, hogy azok a tanulmányok, amelyekben a betegek elégedettségi szintje 75%-100% volt, csak 50%-75%-os aktivitási szintről számoltak be5! Ezenkívül a vizsgált tanulmányokban az eljárások szövődményeinek előfordulása az esetek 4% és 90% között mozgott.
Az alacsony elégedettségi értékekhez több tényező is hozzájárulhat. Mivel a csökkent perfúzió valószínűleg nem a fájdalom oka a CDPCS-ben, a fasciotómia valószínűleg egyáltalán nem oldja meg a problémát. A mély hátsó rekesz elérése nehéz, így a fascia felszabadítása az egész rekesz mentén kihívást jelent. Előfordulhat, hogy a sebészek nem minden esetben szabadítják fel valóban az egész rekeszt. A rehabilitációs standardok is eltérnek a szakemberek között, így a hiányos rehabilitáció is hozzájárulhat a rossz elégedettségi eredményekhez.
Következtetés
A felmérések azt mutatják, hogy a sportolók 26%-33%-ának, akiknek edzés okozta alsó lábszárfájdalma van, CECS van az alsó lábszár valamelyik rekeszében11. Az alsó lábszár vádlijában jelentkező terheléses fájdalmat gyakran CDPCS okozza. Az a korábbi feltételezés, miszerint a fájdalom 20-30 perces edzés után fellépő fájdalmat a megnövekedett nyomás és a csökkent véráramlás okozza az adott rekeszben, mostanra megkérdőjeleződött. Valószínűbb, hogy a fájdalmat a fasciaterhelés okozza, és az ebből eredő csökkent compliance az, ami a megnövekedett rekesznyomást okozza12. A konzervatív kezeléssel elért eredmények javítása érdekében szisztematikus rehabilitációs programot kell követni, hangsúlyt fektetve a biomechanikai elemzésre és azoknak a tényezőknek a korrigálására, amelyek a problémát eleve kiváltották, nevezetesen a futótechnika biomechanikai hiányosságai, a fasciális és idegi immobilitás, a csökkent mozgástartomány és az izomgyengeség.
- Br J Sports Med. 2004;38:709-717
- Br J Sports Med. 2004;38:709-717
- Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
- Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
- Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
- Eur J Nucl Med. 2001 Jun;28(6):688-95
- Br J Sports Med. 2004;38:709-717
- Br J Sports Med. 2004;38:709-717
- Am J Sports Med. 2012 May;40(5):1060-67
- Tanza, Sue. ‘A fasciotómia hatékonysága a mély hátsó krónikus kompartment szindróma esetén a betegek elégedettségével mérve: An Evidence-Based Review’. 2011. Előadás.
- Br J Sports Med. 2004;38:709-717
- Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84