Az endoleak az endografton kívüli tartós véráramlás az aneurizma zsákjában1 és a leggyakoribb szövődmény az endovaszkuláris aneurizma-javítás (EVAR) után. A jelentések szerint a betegek 10-30%-ánál fordul elő a követés során bármikor.2,3 A II. típusú endoleak az aorta ágaiból, általában az ágyéki artériákból, az arteria mesenterica inferiorból vagy a középső keresztcsonti artériából származó kollaterális retrográd áramlásból ered.1,4 Mivel a II. típusú endoleak az EVAR utáni endoleak leggyakoribb típusa, általában jóindulatú prognózisúnak tekintik.Bár ezt a szövődményt alaposan tanulmányozták, még mindig vannak megoldatlan kérdések. A beavatkozás érdeme, a beavatkozás optimális időzítése, a diagnózis leghatékonyabb módszere és az EVAR után fellépő II. típusú endoleakek kezelése továbbra is ellentmondásos.

A II. típusú endoleakek természetes lefolyása még mindig nem teljesen ismert; azonban széles körben elfogadott, hogy az aneurizmazsák növekedésével járó endoleakek nem ártalmatlanok. Egy nemrégiben megjelent publikáció a II-es típusú endoleakkal rendelkező betegeknél a másodlagos beavatkozások (20%), az aneurizmazsák folyamatos növekedése (37,9%) és a graftexplantáció szükségessége (8,4%) magas előfordulását mutatta ki.5 Az EUROSTAR vizsgálat kimutatta, hogy a II-es típusú endoleakkel rendelkező betegeknél több másodlagos beavatkozásra van szükség, és magasabb a nyitott konverzió aránya, de nem emelkedett a ruptúra kockázata.6 Az egyes újbóli beavatkozások és a graft kiültetésének kockázatától eltekintve, a II. típusú endoleak és az aneurizmazsák növekedése esetén az aneurizma megrepedésének kicsi, de állandó kockázata (0,5%-2,4%) is fennáll.6-9

Az endoleakek és az eszközzel kapcsolatos szövődmények előfordulása miatt az EVAR betegeknél élethosszig tartó felügyeletre van szükség, sorozatos radiológiai képalkotással. Azt állítják, hogy az EVAR által biztosított korai előnyöket jelentősen ellensúlyozza a sorozatos endograft-felügyelet és a gyakori másodlagos beavatkozások szükségessége.

Az 1-5. ábrán egy olyan hasi aortaaneurizmás (AAA) beteg képe látható, akin rutin EVAR-t végeztek, majd II. típusú endoleak következtében kialakult aneurizma növekedése miatt beavatkozásra volt szükség. A műtét előtti CT-angiográfia (CTA) 5,6 cm-es AAA-t mutat (1. ábra). A diagnosztikus és a befejező angiográfia (2. ábra) sikeresEVAR-eljárást mutat Excluder eszközzel (Gore &Associates, Flagstaff, AZ). A 6 hónapos időközönként végzett felügyeleti CTA-k az aneurizma tartós növekedését mutatják, azonosítható endoleak nélkül (3. ábra). Az ezt követő diagnosztikai angiográfia II-es típusú endoleak-et azonosított egy keresztcsonti artériából (4A. ábra). Sikeres CT-vezérelt transzlumbarembolizációt végeztek tekercsek és cianoakrilát-ragasztó segítségével (4B ábra). Végül az embolizációt követő utólagos CTA az aneurizma zsugorodását mutatta (5. ábra).

ÉVAR UTÁNI FELÜGYELET

A Society for Vascular Surgery irányelveket2 tett közzé az EVAR utáni felügyeletről. Az ajánlott radiológiai felügyelet a háromfázisú CTA 30 nappal és 12 hónappal az EVAR után. Ha a 30 napos CTA-n endoleak vagy aneurizma zsáknövekedést azonosítanak, az EVAR utáni 6 hónapos CTA ajánlott. Ha mind a 30 napos, mind a 12 hónapos EVAR utáni CTA-vizsgálat nem mutat endoleak-et, eszköz-rendellenességet vagy aneurizmazsák-megnagyobbodást, az évenkénti színes duplex ultrahangvizsgálat a CTA-vizsgálat elfogadott alternatívája, ha a duplex-vizsgálatot képzett technikus végzi akkreditált, nem invazív érsebészeti laboratóriumban.Bár az endoleak kockázata csökken a negatív posztoperatív vizsgálatok számának növekedésével, az EVAR után sok évvel is azonosíthatók új endoleakek.Az új, II. típusú endoleak azonosítása indokolja a kezdeti CTA-t, a 6 hónapos intervallumú CTA-t és az azt követő duplex képalkotással történő nyomon követést, ha az aneurizmazsák folyamatos növekedése nem mutatható ki, különösen azon betegek esetében, akiknek az aneurizmazsák átmérője < 6,5 cm.

Az MRI a legjobb módszer az endoleakek kimutatására?

A CTA nem biztos, hogy képes azonosítani az összes endoleaket (pl. okkult endoleakek) az aneurysma-zsák növekedésével járó betegeknél (3. ábra), és nem biztos, hogy azonosítja az összes tápláló eret a nyilvánvalóan II. típusú endoleakkel rendelkező betegeknél.10 Az endoleakek kimutatásához érzékenyebb képalkotásra van szükség. Az MRI kontrasztanyagok új generációja jobban detektálhatja az alacsony áramlású szivárgásokat.

A vérkészlet kontrasztanyagok albuminhoz kötődnek, ami hosszabb szérum felezési időt eredményez, és lehetővé teszi a késői fázisú MRI-t. Cornelissen és munkatársai egy gyenge albumin kötőanyagot, gadofoszveszet trinátriumot alkalmaztak az MRI elvégzésére olyan betegeknél, akiknél az aneurizmazsák folyamatos növekedése endoleakon CTA nélkül folytatódott. A harminc perces késleltetett MRI 11 betegből hatnál (55%) mutatott ki II. típusú endoleak-et, a CTA-n nem volt endoleak.10 Az MRI-nek azonban megvannak a maga korlátai: nem minden endograft kompatibilis az MRI-vel, nem minden betegnél lehet MRI-t végezni, a berendezés nem mindig áll rendelkezésre, és a vizsgálatok még nem igazolták az EVAR jobb eredményeit az endoleak korai felismerése és a tápláló erek kiterjedtebb azonosítása miatt.10

nyomásérzékelők

Az EVAR idején beültetett nyomásérzékelőket szintén vizsgálták, mint az endoleakek azonosításának és monitorozásának módját.Jelenleg az egyetlen, az amerikai élelmiszer- és gyógyszerhatóság által jóváhagyott nyomásérzékelő egy rezonáns áramkörből (EndoSure, CardioMEMS, Inc., Atlanta, GA)11 áll, amelyet egy külső rádiófrekvenciás antenna táplál. Az eszközt helyesen kell elhelyezni az aneurizma zsákjában, és nem az endograft és az aortafal leszálló zónája között. Számos tanulmány bizonyította hatékonyságát az I. és II. típusú endoleakek kimutatásában.12,13 Mivel biztonságossága, hosszú távú szövődményei, hatékonysága és pontossága még mindig vitatott a II. típusú endoleakek esetében, a nyomásérzékelők a standard képalkotó eljárások kiegészítői maradnak, amíg több klinikai adat nem áll rendelkezésre.4,11

KEZELÉSI MÓDSZEREK FEJLŐDÉSEI

A II. típusú endoleakek kezelésére számos stratégiát javasoltak és alkalmaztak. Transzfemorális embolizációval,14 transzfemorális közvetlen zsákembolizációval,15 transzfemorális transzsealing embolizációval, az ágyéki és mesenterialis artériák nyílt és laparoszkópos ligációjával16 , aneurizmazsák elhelyezésével,17 és nyílt konverzióval2,18kezelést kínálnak a II. típusú endoleakkal rendelkező betegek számára, akiknél az aneurizmazsák növekedése > 5 mm2 vagy perzisztáló endoleak8 (> 6 hónap).

A megelőző kezelés hatékony, de szükséges-e?

Az ítélet még mindig nem született meg a megelőző kezelés hasznosságát illetően a II. típusú endoleak kialakulásának megelőzésére. A kutatók javasolták a preemptív kezelést az endoleak előfordulásának megelőzésére az Onyx (Covidien, Mansfield, MA),19 trombogén felszívódó szivacs, poliuretán hab és fibrinragasztó egyidejű elhelyezésével az endograft beültetésével.20 Ronsivalle és munkatársai21 nemrégiben publikálták az egyidejű intrasacalis trombózis előidézésének eredményeit 180 EVAR betegnél, összehasonlítva224 intrasacalis trombózis nélküli EVAR beteggel. A preventív trombózis megelőzése a jelentések szerint csökkentette a II. típusú endoleak kockázatát (2,2% vs. 15,2%; P < .001).21

Axelrod és munkatársai22 a nagy inferior mesenterialis artériák (IMA-k) szelektív preoperatív embolizációját javasolták, de ennek a megközelítésnek az értékét soha nem igazolták vagy fogadták el széles körben. A preemptív megközelítés ellenzői azt állítják, hogy az ilyen kezelés nem indokolt az aneurizmazsák növekedésével járó II. típusú endoleakek alacsony előfordulása, valamint a preemptív kezelés kockázatai és költségei miatt.4 A II. típusú endoleakek megelőzésére szolgáló clot engineering koncepció a jövőben a bioanyagok és polimerek területén végzett kutatásokhoz fog vezetni.21

A szelektív és agresszív megközelítések hasonló eredménnyel járnak

Egy metaanalízis összehasonlította a konzervatív, szelektív és agresszív megközelítéseket a II. típusú endoleakek kezelésére 2705 betegnél, akiknél EVAR-t végeztek.23 Ezek közül 230 betegnél (0,08%) alakult ki II. típusú endoleak. Ezután a II. típusú endoleak betegek 30,7%-át konzervatív módon kezelték (szorosabb felügyelet beavatkozás nélkül), 45%-át szelektíven kezelték (beavatkozás a zsák növekedése > 5 mm vagy perzisztens endoleak > 6-12 hónap), és 24,2%-át agresszíven kezelték (beavatkozás bármely > 3 hónapig fennálló endoleak esetén). A vizsgálat kimutatta, hogy az agresszív vagy szelektív kezelés nem csökkentette a zsák terjeszkedését és nem javította a zsák visszafejlődését a konzervatív megközelítéshez képest. Egyik csoportban sem számoltak be repedésről.

Transfemorális és transzlumbális embolizációs technikák egyenértékűek

A II. típusú endoleakek eltüntetése kihívást jelenthet és fejlett endovaszkuláris készségeket igényel.24A transzfemorális retrográd katéterezés mikrokatéterek használatával, tekercseléssel vagy embóliás anyagokkal történő elzárással 65% és 100% közötti technikai sikert mutatott ki.25 Mind a beáramló, mind a kiáramló erek embolizálása ennek a megközelítésnek az elvének tekinthető. Általában a II. típusú IMA endoleakeket úgy kezelik, hogy az arteria mesenterica superioron keresztül kiválasztják a középső vastagbélartériát és retrográd módon hozzáférnek az IMA-hoz az arteria marginalison keresztül.14,24-26 A II. típusú lumbalis endoleakeket az arteria iliolumbaris retrográd kanülálásával (4A. ábra) érik el a belső csípőartériákból.14,24,27 A transzlumbarembolizáció céljából fluoroszkópos vagy CT-irányítással végzett közvetlen aneurizma-zsákpunkció technikailag egyszerűbb (4B. ábra).Az aneurizma-zsákot gerinctűvel kanülálják, miközben a beteg hason fekvő helyzetben van, majd a zsákba ragasztót fecskendeznek.5

A transzfemorális embolizációt követő magasabb sikertelenségi arányról szóló jelentéseket (80% vs. 8%) egyetlen ér embolizációjának és annak tulajdonítják, hogy az endoleak-zsák és a kiáramló ér elzárása az első kísérlet során nem sikerült. Amikor mind a tápláló artériát, mind az endoleakszákot embolizálták, a Stavropoulos és munkatársai28 hasonló, 72%-os és 78%-os sikerességi arányról számoltak be a közelmúltban végzett vizsgálatban. Sarac és munkatársai5 szintén nem találtak szignifikáns különbséget a sikerességi arányokban a transzarteriális és a transzlumbarális technikák között, még 5 éves követés után sem.

Az endoleakok kezelésére végzett beavatkozások némi kockázattal is járnak.A beavatkozással kapcsolatos 30 napos szövődményekről 2% és 9% között számoltak be. Sarac és munkatársai 8,6%-os komplikációs arányról számoltak be, amely pitvarfibrillációt, szívinfarktust, retroperitoneális vérzést, lumbális plexopátiát, pszeudoaneurizmák kialakulását, aspirációs tüdőgyulladást, a bél iszkémia következtében fellépő többszervi elégtelenséget, veseartéria perforációt, kontrasztanyagos nefropátiát, katéterszepszist és vastagbél iszkémiát foglal magában.5 5

Az egyedüli tekercsembolizáció több másodlagos beavatkozást eredményez

A II. típusú endoleakek kezelésére alkalmazott technikától függetlenül viszonylag gyakran van szükség ismételt beavatkozásra, amely a jelentések szerint 2% és 20% között mozog.3,5,28,29 Sarac és munkatársai megállapították, hogy az egyedüli tekercsembolizációval kezelt II. típusú endoleakek több másodlagos ismételt beavatkozást igényeltek, de ez nem eredményezett fokozott aneurizmazsák növekedést vagy nyílt konverziót.5Erről a konkrét eredményről korábban nem számoltak be a szakirodalomban. Tapasztalataik szerint nem volt különbség a zsák tágulásának megakadályozására használt anyagok között, azonban a kizárólag tekercses embolizáción átesett betegeknél nagyobb valószínűséggel volt szükség második beavatkozásra (51%; 95%-os konfidenciaintervallum , 34%-76%; P = .006), továbbá a további embolizációs eljáráson átesett betegeknél nagyobb volt a további későbbi embolizációk szükségességének előfordulása (P < .001).5 A szerzők feltételezik, hogy a másodlagos beavatkozások során a fennmaradó, az első embolizáció során nem azonosított vagy nem kezelt bűnös erek vezettek az endoleak feloldásához, ami alátámasztja annak fontosságát, hogy a sikeres endoleak-eltávolítás érdekében a lehető legtöbb endoleak-forrást kezeljék, beleértve a beáramlást, a kiáramlást és magát az aneurysma-zsákot is.30

A folyékony embolizációs szerek (Onyx, ragasztó, trombin, polimerek) az injekció beadásának helyén túl is diszpergálnak, hogy trombózissá tegyék a kezelt eret, és kezeljék a kiáramlást és az endoleak-zsákot. A közelmúltban megjelent publikációk a ragasztásos embolizáció használatának növekedését mutatják. A ragasztó és az Onyx azonban viszonylag drága, és a jelentések szerint nem szándékos kiömlést okoz, ami magasabb komplikációs arányt eredményez, különösen a kis AAA-erek, rövid IMA-k és bőséges lumbális kollaterális hálózatok esetén.Ezen eredmények alapján Sarac és munkatársai a II. típusú endoleakek ragasztóembolizációját ajánlják a terápia első választásának, és a tekercses embolizációt a nagy erek és a rövid nyakú erek számára tartják fenn, amikor a ragasztó kiömlésének kockázata nagyobb.5 5

A II. típusú endoleakok kezelésének hosszú távú eredményei

A II. típusú endoleakok kezelésének korai sikerét (5. ábra) több szerző is dokumentálta.18,25 Sarac és munkatársai5 azonban elsőként számoltak be a II. típusú endoleakok kezelését követő hosszú távú eredményekről (5 év). Az elvégzett809 EVAR-ból 95 II-es típusú endoleakkal rendelkező beteget 140 beavatkozással kezeltek. Annak ellenére, hogy 1 év alatt kiválóan sikeresek voltak (92,4% kumulatív túlélés, 100% mentesség az explantációtól, 84,9% mentesség a másodlagos beavatkozástól, 81,5% mentesség az aneurizma zsáknövekedéstől), a hosszú távú követés 5 év alatt a sikeresség folyamatos csökkenését mutatta (64,5% kumulatív túlélés, 88,8% mentesség az explantációtól, 75,8% mentesség a másodlagos beavatkozástól, 43,7% mentesség az aneurizma zsáknövekedéstől). Endograft-explantációra kilenc betegnél volt szükség (8,4%). Ebben a sorozatban nem fordult elő aneurizmarepedés. Másodlagos embolizációra 20%-ban (19 beteg) volt szükség. Az univariáns elemzés kimutatta, hogy a dohányzás az aneurizmazsák növekedésének kockázati tényezője (kockázati arány,2,3; 95% CI, 1,02-5,13; P = .04), és a hyperlipidaemia a másodlagos embolizációs beavatkozás kockázati tényezője (kockázati arány, 9,64; 95% CI, 2,22-41,86).5

A legtöbb hosszú távú vizsgálat nem számolt be különbségről az endograft típusai és a II. típusú endoleakek kialakulása között.25,31. Egy nemrégiben megjelent publikációban azonban Saracet al arról számolt be, hogy tapasztalataik szerint a Zenith stentgraft (Cook Medical, Bloomington, IN) esetében kisebb volt a valószínűsége az explantációnak, mint más graftok esetében (97%; 95% CI, 91%-100%;P = .003) és kisebb volt az aneurizma zsákosodásának előfordulása (> 5 mm 5 év alatt), anélkül, hogy statisztikai szignifikanciát értek volna el.5 Ezek az eredmények bizonyítják a folyamatos felügyelet és szoros nyomon követés fontosságát még a II. típusú endoleak korai sikeres kezelése után is.

Elkezelési lehetőségek endovaszkuláris beavatkozások sikertelensége esetén

Az endovaszkuláris embolizációs módszerek jelentik a terápia első vonalát, de mint fentebb említettük, a perzisztáló II. típusú endoleak-es betegek 8-10%-a nyitott konverziót6 és endograft-explantációt igényel az aneurizmazsák folyamatos növekedése miatt. A mesenterialis és az ágyéki artériák laparoszkópos16 vagy robotikus32 lekötése, az endoleak forrásának laparotomia plikációval17 a zsák belsejéből, valamint az IMA teljes robotikus lekötése elfogadható sikerarányt mutatott a nyílt konverzió elkerülése érdekében.

JÖVŐI INNOVÁCIÓK

A II. típusú endoleak kezelések gyenge eredményei aláhúzzák, hogy az endograftok tervezésében további innovációkra van szükség, amelyek célja a II. típusú endoleakok előfordulásának megszüntetése.

Endovaszkuláris aneurizmabezárás

A Nellix eszköz (Endologix, Inc, Irvine, CA) egy infraarenalis AAA-k kezelésére tervezett endovaszkuláris aneurizma-záró (EVAS) rendszer.33 A Nellix egy új generációs AAA-terápia, amely a jelenleg engedélyezett eszközöknél nagyobb kihívást jelentő anatómiák kezelésére szolgál, és az egyetlen olyan technológia, amelynek működési elve az aneurizmák lezárására összpontosít. A Nellix rendszer polimerrel töltött endobagokat használ az aneurizma zsákjának kitöltésére a kettős ballonokkal tágítható endókeretek elhelyezése után (6. ábra).

A kezdeti klinikai vizsgálati tapasztalatokat 34 beteg bevonásával Krievins és munkatársai publikálták,34 a kétéves követés eredményei 100%-os beültetési sikert mutattak, és nem volt II. típusú endoleak, ruptúra, eszközmigráció vagy endograft-explantáció. Egy másodlagos beavatkozást végeztek I. típusú disztális endoleak miatt (a betegek 2,9%-ánál). A Benenat és munkatársai által nemrégiben végzett, 47 betegre kiterjedő frissítésben35 egy betegnél (2,1%) volt II. típusú endoleak a 30 napos utánkövetéskor, amely a 6 hónapos utánkövetés során beavatkozás nélkül megszűnt, és egy beteg (2,1%) halt meg a műtét után többszervi elégtelenség miatt, amely nem függött össze az eszközzel. Az Egyesült Államokban a közeljövőben várhatóan megkezdődik egy vizsgálati eszköz alóli mentességi vizsgálat. Ez a vizsgálat és a hosszabb távú követéses vizsgálatok várhatók, és ígéretesnek tűnnek.

Az aortafal endothelialis denudációja rádiófrekvenciás ablációval

Az aortafal endothelialis denudációja rádiófrekvenciás ablációval egyidejűleg az endograft beültetésével vagy az endoleak kezelésével egyidejűleg ígéretes eredményeket mutatott állatmodellekben.36 Az embolizáció és az endotheldenudáció kombinálása alkalmas stratégia lehet az endoleakok előfordulásának, fennmaradásának vagy kiújulásának megelőzésére az EVAR után.

Összefoglalás

A II. típusú endoleakok aneurizmazsák növekedésével nem jóindulatúak, és endovaszkuláris embolizációval kell kezelni. A II-es típusú endoleak beáramló és kiáramló erek körforgásának jobb megértése az embolizációs technikák nagyobb sikeréhez vezetett.Bár a jelenlegi képalkotó eljárások javították a II-es típusú endoleakek felismerését, további fejlesztésekre van még szükség. A vizsgált eszközök ígéretes korai eredményeket mutattak, és e tekintetben hosszú távú nyomon követést kell folytatni.

Naveed U. Saqib, MD, a University of Texas Houston Medical School és a Memorial Hermann Heart and Vascular Institute kardiothoracalis és érsebészeti tanszékének adjunktusa Houstonban, Texasban. Közölte, hogy nincs pénzügyi érdekeltsége a cikkel kapcsolatban.

Kristofer M. Charlton-Ouw, MD, egyetemi docens, Kardiothorax- és Érsebészeti Tanszék, University of Texas Houston Medical School és MemorialHermann Heart and Vascular Institute, Houston, Texas.Közölte, hogy nincs anyagi érdekeltsége a cikkel kapcsolatban.

Ali Azizzadeh, MD, FACS, az Endovaszkuláris Sebészet docense és igazgatója, Szív-, Mellkas- és Érsebészeti Tanszék, University of Texas Houston Medical School és Memorial Hermann Heart and Vascular Institute Houstonban, Texasban. Közölte, hogy a Gore & Associates és aMedtronic, Inc. tanácsadója. Dr. Azizzadeh elérhető a [email protected] címen.

1. White GH, Yu W, May J, et al. Endoleak as a complication of endoluminal grafting of abdominal aortic aneurysms:classification, incidence, diagnosis, and management. J Endovasc Surg. 1997;4:4152-4168.
2. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. SVS practice guidelines for the care of patients with an abdominalaortic aneurysm: executive summary. J Vasc Surg. 2009;50:880-896.
3. Aziz A, Menias CO, Sanchez LA, et al. Outcomes of percutan endovascular intervention for type II endoleakwith aneurysm expansion. J Vasc Surg. 2012;55:1263-1267.
4. Lee K, Forbes TL. A II. típusú endoleakek jelentőségének és kezelésének jelenlegi ismerete. Ital J VascEndovasc Surg. 2012;19:191-197.
5. Sarac TP, Gibbons C, Vargas L, et al. Long-term follow-up of type II endoleak embolization reveals the need forclose surveillance. J Vasc Surg. 2012;55:33-40.
6. van Marrewijk CJ, Fransen G, Laheij RJ, et al; EUROSTAR Collaborators. A II. típusú endoleak az EVAR után a kockázat előjele? A nyílt konverzió és az aneurizmarepedés okai és kimenetele a követés során. Eur J VascEndovasc Surg. 2004;27:128-137.
7. Cho JS, Park T, Kim JY, et al. Prior endovascular abdominal aortic aneurysm repair provides no survival benefitswhen the aneurysm ruptures. J Vasc Surg. 2010;52:1127-1134.
8. Jones JE, Atkins MD, Brewster DC, et al. Persistent type 2 endoleak after endovascular repair of abdominal aorticaneurysm is associated with adverse late outcomes. J Vasc Surg. 2007;46:1-8.
9. Abularrage CJ, Crawford RS, Conrad MF, et al. Preoperative anatomic variables are predictive of persistent type 2endoleak after EVAR. J Vasc Surg. 2010;52:19-24.
10. Cornelissen SA, Prokop M, Verhagen HJ, et al. Detection of occult endoleaks after endovascular treatmentof abdominal aortic aneurysm using magnetic resonance imaging with a blood pool contrast agent: preliminaryobservations. Invest Radiol. 2010;45:548-553.
11. Milner R, De Rango P, Verzini F, Cao P. Are intrasac pressure measurements useful after endovascular repair ofadominal aortic aneurysms? J Vasc Surg. 2011;53:534-539.
12. Ohki T, Ouriel K, Silveira PG, et al. Initial results of wireless pressure sensing for endovascular aneurysm repair:the APEX trial-Acute Pressure Measurement to Confirm Aneurysm Sac Exclusion. J Vasc Surg. 2007;45:236-242.
13. Parsa CJ, Daneshmand MA, Lima B, et al. Utility of remote wireless pressure sensing for endovascular leakdetection after endovascular thoracic aneurysm repair. Ann Thorac Surg. 2010;89:446-452.
14. Kasirajan K, Matteson B, Marek JM, Langsfeld M. Technique and results of transfemoral super selective coilembolization of type II lumbar endoleak. J Vasc Surg. 2003;38:61-66.
15. Rial R, Serrano F, Vega M, et al. Abdominalis aortaneurysmák endovaszkuláris helyreállítását követő II-es típusú endoleakek kezelése: translumbaris punkció és trombin injektálása az aneurysma zsákjába. Eur J Vasc Endovasc Surg.2004;27:333-335.
16. Wisselink W, Cuesta MA, Berends FJ, et al. Retroperitoneal endoscopic ligation of lumbar and inferiormesenteric arteries as a treatment of persistent endoleak after endoluminal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg.2000;31:1240-1244.
17. Hinchliffe RJ, Singh-Ranger R, Whitaker SC, Hopkinson BR. II. típusú endoleak: transperitonealis sacotomia és az aneurizmazsák tágulásáért felelős oldalági endoleakek ligálása. J Endovasc Ther. 2002;9:539-542.
18. Faries PL, Cadot H, Agarwal G, et al. Management of endoleak after endovascular aneurysm repair: cuffs, coils,and conversion. J Vasc Surg. 2003;37:1155-1161.
19. Fry PD, Martin M, Machan L. Endoleaks and the need for a paradigm shift. J Endovasc Ther. 2000;7:521.
20. Walker SR, Macierewicz J, Hopkinson BR, et al. Endovascular AAA repair: prevention of side branch endoleakswith thrombogenic sponge. J Endovasc Surg. 1999;6:350-353.
21. Ronsivalle S, Faresin F, Franz F, et al. Aneurysm sac “thrombization” and stabilization in EVAR: a technique toreduce the risk od II type endoleak. J Endovasc Ther. 2010;4:517-524.
22. Axelrod DJ, Lookstein RA, Guller J, et al. Inferior mesenteric artery embolization before endovascular aneurysmrepair: technique and initial results. J Vasc Interv Radiol. 2004;15:1263-1267.
23. Karthikesalingam A, Thrumurthy SG, Jackson D, et al. Current evidence is insufficient to define an optimalthreshold for intervention in isolated type II endoleak after endovascular aneurysm repair. J Endovasc Ther.2012;19:200-208.
24. Sampram ES, Karafa MT, Mascha EJ, et al. Nature, frequency, and predictors of secondary procedures afterendovascular repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2003;37:930-937.
25. Sheehan MK, Barbato J, Compton CN, et al. Effectiveness of coiling in the treatment of endoleaks after endovascularrepair. J Vasc Surg. 2004;40:430-434.
26. Görich J, Rillinger N, Sokiranski R, et al. Embolization of type II endoleaks feed by the inferior mesenteric artery:using the superior mesenteric artery approach. J Endovasc Ther. 2000;7:297-301.
27. Baum RA, Cope C, Fairman RM, Carpenter JP. A 2. típusú endoleakek transzlumbaris embolizációja hasi aortaaneurizmák endovaszkuláris helyreállítása után. J Vasc Interv Radiol. 2001;12:111-116.
28. Stavropoulos SW, Park J, Fairman R, Carpenter J. Type 2 endoleak embolization comparison: translumbarembolization versus modified transarterial embolization. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1299-1302.
29. Nolz R, Teufelsbauer H, Asenbaum U, et al. Type II endoleaks after endovascular repair of abdominal aorticaneurysms: fate of the aneurysm sac and neck changes during long-term follow-up. J Endovasc Ther. 2012;19:193-199.
30. Solis MM, Ayerdi J, Babcock GA, et al. Mechanism of failure in the treatment of type II endoleak with percutancoil embolization. J Vasc Surg. 2002;36:485-491.
31. Ouriel K, Clair DG, Greenberg RK, et al. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: device-specificoutcomes. J Vasc Surg. 2003;37:991-998.
32. Lin JC, Eun D, Shrivastava A, et al. Total robotic ligation of inferior mesenteric artery for type II endoleak afterendovascular aneurysm repair. Ann Vasc Surg. 2009;23:255.
33. Endologix, Inc. Nellix endovaszkuláris aneurizmabezáró rendszer. http://www.endologix.com/investigational_devices/nellix/. Hozzáférés 2013. január 3.
34. Krievins DK, Holden A, Savlovskis J, et al. EVAR using the Nellix Sac-anchoring endoprosthesis: treatment offavourable and adverse anatomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42:38-46.
35. Benenati JF. Új megközelítés a zsák lezárására és az arteria iliaca interna perfúziójának megőrzésére aortoiliacendovaszkuláris kezelésben. Presented at: The International Symposium on Endovascular Therapy; January 15-19,2012; Miami, FL.
36. Lerouge S, Bonneviot MC, Salazkin I, et al. Endothelial denudation combined with embolization in the preventionof endoleaks after endovascular aneurysm repair: an animal study. J Endovasc Ther. 2011;5:686-696.