Bevezetés
A Helicobacter pylori az egyik legelterjedtebb kórokozó az emberben, a lakosság több mint 50%-át érinti.1,2
A H. pylori-fertőzés a gyomornyálkahártya krónikus gyulladását okozza, és jelentős számú gyomor-bélrendszeri betegségért felelős, mint például nyombél- vagy gyomorfekély (a fertőzött betegek 1-10%-ánál), gyomorrák (0.1-3%-ban) és a gyomor nyálkahártya-asszociált nyirokszöveti (MALT) limfóma (0,01%-ban).3-6
A H. pylori-fertőzés felszámolására választott kezelés kezdetben hármas terápia volt, amely protonpumpa-gátlót (PPI) és a következő három antibiotikum közül kettőt tartalmazott: klaritromicin, amoxicillin vagy metronidazol. Az utóbbi években azonban a hatékonysága számos országban elfogadhatatlan szintre csökkent, főként a baktériumok növekvő rezisztenciája miatt.7-10
A H. pylori fertőzés kezeléséről szóló IV. spanyol konszenzuskonferencia ajánlásai szerint a hatékony kezelésnek a betegek körülbelül 90%-ánál képesnek kell lennie a H. pylori fertőzés felszámolására.11
Az omeprazol, amoxicillin és klaritromicin (OAC) hármas terápiás séma nem megfelelő, ha a klaritromicin rezisztencia helyi aránya meghaladja a 15%-ot.11,12 Spanyolországban a klaritromicin esetében 18,3%-os, a metronidazol esetében 40,8%-os, mindkettő esetében pedig 10,1%-os átlagos rezisztencia arányt publikáltak.13 Továbbá, egy nemrég publikált tanulmány 33%-os rezisztencia arányt állapított meg a klaritromicinnel szemben gyermekeknél.14
A H. pylori fertőzés eradikációs arányának csökkenése új terápiás stratégiák kifejlesztéséhez vezetett.15-17
Spanyolországban a jelenleg ajánlott első vonalbeli terápia az egyidejűleg alkalmazott, bizmutmentes, négyszeres terápiás séma (PPI, klaritromicin, amoxicillin és metronidazol).11
A IV. spanyol konszenzuskonferencia ajánlásai a H. pylori-fertőzésre vonatkozó ajánlás szerint a klaritromicint tartalmazó hármas vagy négyes terápia sikertelensége után lehetőleg levofloxacin-tartalmú négyes terápia (PPI, amoxicillin, levofloxacin és bizmut) vagy alternatívaként bizmut-tartalmú négyes terápia (PPI, bizmut, tetraciklin és metronidazol) javasolt.11
Tetraciklin helyett doxiciklin is alkalmazható, bár az alkalmazásával kapcsolatos tapasztalatok sokkal korlátozottabbak, és a terápiás egyenértékűségét illetően kétségek merülnek fel.11
A Maastricht V/Florence-i konszenzusjelentés12 ajánlásai szerint a bizmutból, metronidazolból és tetraciklinből (BMT) plusz omeprazolból (PPI) álló négyes terápiás séma magas eradikációs arányt ér el olyan betegeknél, akiknél más terápiás alternatívák korábban kudarcot vallottak.
Az eddig rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok szerint a BMT-PPI terápiák magas eradikációs arányt érnek el, ha első vonalbeli terápiaként18-23 és ha mentőterápiaként adják őket.24-29 A BMT-PPI terápia egyik előnye, hogy a mai napig nem mutattak ki H. pylori rezisztenciát a bizmutra,30 és ezt a terápiát nem befolyásolja a klaritromicinnel vagy fluorokinolonokkal szembeni rezisztencia.31
A vizsgálat célja az eszomeprazollal és egy bizmut-szubcitrátot, metronidazolt és tetraciklint tartalmazó 3 az 1-ben kapszulával kombinált négyszeres terápia hatékonyságának és biztonságosságának értékelése a rutin klinikai gyakorlatban H. pylori-fertőzéssel diagnosztizált betegeknél.
Anyagok és módszerek
A 2016 februárja és 2017 márciusa között végzett prospektív, intervenciós, egyközpontú és nyílt vizsgálat, amelyet olyan konzekvens, a H. pylori-fertőzés eradikációjának igazolt indikációjával rendelkező betegeken végeztek, akiket a rutin klinikai gyakorlatban alkalmazott, bizmutalapú négyszeres terápiával kezeltek.
A vizsgálati protokollt a Hospital Universitario de la Zarzuela etikai bizottsága hagyta jóvá. Minden beteget tájékoztattak a vizsgálati protokoll részleteiről, és a betegek a vizsgálat megkezdése előtt írásbeli beleegyezésüket adták. A Helsinki Nyilatkozatban meghatározott etikai elveket és a helyes klinikai gyakorlatra vonatkozó irányelveket követték.
Vizsgálati populáció
18 éves vagy annál idősebb, igazolt H. pylori-fertőzéssel és eradikációs terápiás kezelés indikációjával rendelkező betegek. A H. pylori-fertőzést a következő módszerek legalább egyikével igazolták: karbamid kilégzési teszt, szövettan vagy gyors ureáz teszt.
Kizárták azokat a betegeket, akiknek a vizsgálatban használt gyógyszerek bármelyikével szemben ellenjavallatuk/allergiájuk volt, súlyos szervi elégtelenségben szenvedtek, felső gasztrointesztinális traktusban végzett műtétet szenvedtek, jelentős társbetegségek (rosszindulatú daganatok, véralvadási zavarok és máj-, kardiorespiratorikus vagy vesebetegségek), terhesség vagy szoptatás volt.
Helicobacter pylori-eradikációs terápia
A vizsgálat során alkalmazott eradikációs terápia egy olyan gyógyszerkészítményből állt, amely kapszulánként 140 mg bizmut-szubcitrát káliumot, 125 mg metronidazolt és 125 mg tetraciklin-hidrokloridot tartalmazott (Pylera® Allergan, Inc, Irvine, CA).
A betegek 10 napon keresztül naponta 4-szer 3 Pylera® kapszulát kaptak (reggeli, ebéd, délutáni uzsonna és vacsora), valamint 10 napon keresztül naponta kétszer 40 mg eszomeprazolt (30 perccel reggeli és délutáni uzsonna előtt) és probiotikumot 1 kapszulát 24 óránként 30 napon keresztül. A betegeket arra utasították, hogy a kezelés alatt ne fogyasszanak alkoholt és ne dohányozzanak, ne egyenek vagy igyanak tejterméket a Pylera® kapszula szedésével egyidejűleg, és kerüljék a napozást.
A H. pylori fertőzés megszüntetését a kezelés befejezése után legalább 28 nappal végzett karbamid kilégzési teszttel igazolták (4 hétig nem volt engedélyezett antibiotikum vagy PPI).
A gyógyszeradhéziót az egyes orvosi viziteken mért kapszulaszám alapján jónak vagy rossznak minősítették. Azok a betegek, akik az előírt gyógyszerek 80%-át vagy annál többet szedtek, jó adherenciát mutattak, míg azok, akik a vizsgált gyógyszerek kevesebb mint 80%-át szedték be, rossz adherenciát mutattak.
Vizsgálati változók
Az elsődleges végpont a H. pylori-eradikáció aránya, amelyet a kezelés befejezése után legalább 28 nappal elvégzett negatív karbamid kilégzési teszt vagy ureáz gyorsteszt formájában határoztak meg.
A másodlagos végpont a biztonságosság volt, amelyet a szóbeli, általános kérdésekkel azonosított nemkívánatos események előfordulása alapján követtek nyomon, mint például: Hogy van? Tapasztalt-e bármilyen új jelet vagy tünetet a legutóbbi látogatás óta? A nemkívánatos eseményeket súlyosságuk szerint a következők szerint osztályozták: (1) enyhe: a beteg tudatában van a jelnek vagy tünetnek, de az könnyen elviselhető. Nincs szükség terápiára vagy orvosi beavatkozásra; (2) mérsékelt: a mindennapi tevékenységeket zavaró kellemetlenség. Orvosi beavatkozás vagy minimális terápia szükséges; és (3) súlyos: munkaképtelenség és képtelenség a munkavégzésre vagy a napi tevékenységek végzésére (életveszélyes is lehet). Orvosi beavatkozás vagy terápia szükséges.
Statisztikai elemzés
Minden statisztikai elemzést a MedCalc szoftver 17.4-es verziójával (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium) végeztünk.
A vizsgálat megkezdése előtt megállapítottuk, hogy 94 beteg bevonására van szükség ahhoz, hogy a sikerességi arányt 87,5%-ra becsüljük, 95%-os konfidenciaintervallummal és 7,5%-os pontossággal. A betegek 20 százalékáról feltételezték, hogy a betegek elvesznek a követés során.
Az adatokat számmal (százalék), átlaggal (standard eltérés ), átlaggal (95%-os konfidenciaintervallum ) vagy mediánnal (95%-os CI) fejezték ki, ahogyan az alkalmazható.
A kategorikus változókat adott esetben chi-négyzet vagy Fisher pontos tesztje segítségével hasonlították össze.
A kezelési szándék (ITT) elemzésbe minden olyan beteg bekerült, aki megkapta a vizsgálati gyógyszert és legalább egy adagot bevett a vizsgálati gyógyszerből. A megfigyelt eredményeket nem mutató betegeket a kezelés sikertelenségének tekintették. A per-protokoll (PP) elemzésből kizárták azokat a betegeket, akik nem fejezték be a vizsgálatot, vagy akiknél súlyos protokollsértés történt.
Egyváltozós elemzést végeztek a sikeres vagy sikertelen H. pylori-eradikációval rendelkező betegek kiindulási jellemzőinek összehasonlítására a Pearson-féle chi-négyzet teszt segítségével. Az egyváltozós elemzésben a sikertelenséggel összefüggő, ≤0,15 p-értékkel rendelkező tényezőket bevontuk a többváltozós modellbe. A többváltozós elemzéshez logisztikus regressziós modellt használtak.
A p-érték
Eredmények
A 150 értékelt beteg közül 100 megfelelt a befogadási/kizárási kritériumoknak, és bekerült az ITT-elemzésbe. Az ITT-elemzésbe bevont 100 betegből 10-et kizártak a PP-elemzésből: 5 beteg elveszett a követés során, és a visszalépés okáról nem adtak tájékoztatást; 3 beteget idő előtt kivontak a vizsgálatból a kezelés rossz tolerálása miatt (2 beteg hányással és 1 beteg szorongással), ami nem igényelt kórházi felvételt; 2 beteget pedig a megerősítő vizsgálati eredmények hiánya miatt vontak ki a vizsgálatból. Az ITT- és PP-populáció főbb demográfiai és klinikai jellemzőit az 1. táblázat tartalmazza.
A vizsgálati populáció demográfiai és klinikai jellemzői.
| Vizsgálati populáció | ||
|---|---|---|
| ITT | PP | |
| n=100 | n=90 | |
| Kor, év | ||
| Átlag (SD) | 47.1 (15.4) | 47.9 (15.8) |
| 95% CI | 44.0-50.2 | 44.5-51.2 |
| Nem, n (%) | ||
| Férfi | 40 (40.0) | 39 (43.3) |
| Nő | 60 (60.0) | 51 (56.7) |
| Tüdőzési szokások, n (%) | ||
| Nem | 88 (88.0) | 79 (87.8) |
| Igen | 12 (12.0) | 11 (12.2) |
| Alkoholfogyasztás, n (%) | ||
| Nem | 93 (93.0) | 84 (93.3) |
| Enyhe | 1 (1.0) | 1 (1.1) |
| Mérsékelt | 6 (6.0) | 5 (5.6) |
| Eradikáció indikációja, n (%) | ||
| Funkcionális diszpepszia | 69 (69,0) | 59 (65.6) |
| Peptikus fekély | 10 (10.0) | 10 (11.1) |
| GORD | 21 (21.0) | 21 (23.3) |
| Indikáció PPI-BMT-re, n (%) | ||
| Első sor | 75 (75,0) | 69 (76,7) |
| Második sor | 18 (18.0) | 15 (16.7) |
| Harmadik sor | 4 (4.0) | 4 (4.4) |
| Negyedik sor | 2 (2.0) | 1 (1.1) |
| Ötödik sor | 1 (1.0) | 1 (1.1) |
| Gyógyszerallergia, n (%)a | ||
| Nem | 94 (94.0) | |
| Penicillin | 6 (6,0) | 5 (5.6) |
| Rifampicin | 1 (1.0) | 1 (1.1) |
95% CI: 95%-os konfidenciaintervallum; GORD: gastro-oesophagealis refluxbetegség; ITT: kezelési szándék; PP: protokoll szerint; PPI: protonpumpa-gátló; PPI-BMT: protonpumpa-gátló-bizmut-szubcitrát, metronidazol és tetraciklin; SD: szórás.
Egy beteg allergiás volt a penicillinre és a rifampicinre.
Huszonöt (25%) betegnél a H. pylori-fertőzés korábbi kezelése volt ismert, elsősorban clarithromycin, amoxicillin és PPI (2. táblázat).
A Helicobacter pylori-eradikációs kezelések története a protonpumpagátlókon és bizmuton alapuló négyszeres terápiával (PPI-BMT) mentőkezelésként kezelt betegeknél (intention-to-treat populáció).
| Eredménytelen korábbi kezelés | n (%)a |
|---|---|
| OCA | 19 (76.0) |
| OAL | 5 (20.0) |
| OMA | 1 (4.0) |
| EsoCA | 1 (4.0) |
| EsoMA | 1 (4.0) |
| OCAM | 7 (28.0) |
| BECA | 1 (4.0) |
| A sikertelenség megerősítésére használt vizsgálat, n (%) | |
| Karbamid légzési teszt | 25 (86.2) |
| Gyors ureáz teszt | 4 (13.8) |
A teljes százalékos arány magasabb lehet 100-nál, mivel 7 beteg egynél több terápiás sémát kapott.
BECA: bizmut/ezomeprazol/klaritromicin/amoxicillin; 95% CI: 95%-os konfidenciaintervallum; EsoCA: eszomeprazol/klaritromicin/amoxicillin; EsoMA: eszomeprazol/metronidazol/amoxicillin; OAL: omeprazol/amoxicillin/levofloxacin; OCA: omeprazol/klaritromicin/amoxicillin; OCAM: omeprazol/klaritromicin/amoxicillin/metronidazol; OMA: omeprazol/metronidazol/amoxicillin; SD: szórás.
2 beteg esetében elveszett az információ.
Eradikációs ráta
Az ITT-populációban az eradikációs ráta 88,0% (95% CI: 81,6-94,4%) volt, míg a PP-populációban 97 esetben sikerült a fertőzést felszámolni.8%-ban (95% CI: 94,5-99,6%).
Aszerint, hogy a betegek első vonalbeli kezelésben vagy mentőkezelésben részesültek-e, az eradikációs arány az ITT-populációban 90.7% (95% CI: 84,1-97,3%) (68/75), illetve 80,0% (95% CI: 64,3-95,7%) (20/25) volt.
A PP-populációban az irtási arány 98,6% (95% CI: 93,8-99,9%) (68/69), illetve 95,2% (95% CI: 90,1-100,0%) (20/21) volt azoknál a betegeknél, akik első vonalbeli kezelésben vagy mentőkezelésben részesültek. Az ITT (p=0,1553) és a PP (p=0,3543) populációban nem volt különbség az eradikációs arányban azon betegek között, akik első vonalbeli kezelésben részesültek, illetve akik mentőkezelésként kaptak kezelést.
Az eradikáció sikertelenségével összefüggő tényezők
Az egyváltozós elemzésben (3. táblázat) az eradikáció sikertelensége összefüggött a nem teljes kezeléssel.
A Helicobacter pylori-eradikáció sikertelenségének lehetséges kockázati tényezői a per protokoll elemzésbe bevont 90 betegre vonatkozó egyváltozós elemzésben.
| Változó | n | Kudarc (%) | Univariate RR (95% CI) | p |
|---|---|---|---|---|
| Age, év | ||||
| 44 | 2.3 | 1.04 (0.06-17.26) | 0.9746 | |
| ≥51 | 46 | 2.2 | ||
| Gender | ||||
| Férfi | 39 | 0.0 | 0.25 (0.01-5.37) | 0.3762 |
| Nő | 51 | 3.9 | ||
| Tüdőzési szokások | ||||
| Nem | 79 | 2.5 | 1,35 (0,06-29,89) | 0,8503 |
| Igen | 11 | 0.0 | ||
| Alkoholfogyasztás | ||||
| Nem | 84 | 2.4 | 2.60 (0.11-60.03) | 0.5508 |
| Igen | 6 | 0.0 | ||
| Eradikáció indikációja | ||||
| Nincs peptikus fekély | 69 | 2.9 | 1.59 (0,07-34,48) | 0,7668 |
| Peptikus fekély | 21 | 0.0 | ||
| Medicinális adherencia | ||||
| Hiányos | 2 | 50.0 | 87,0 (2,89-2610,31) | 0,0101 |
| Teljes | 88 | 1.1 | ||
| BMTE indikáció | ||||
| Első sor | 69 | 1.4 | 0.29 (0.02-4.92) | 0.3944 |
| Mentőkezelés | 21 | 4.8 | ||
| gyógyszerallergia | ||||
| Nem | 85 | 2.4 | 3,03 (0,13-71,33) | 0,4904 |
| Igen | 5 | 0.0 | ||
A p-érték
BMTE: bizmut, metronidazol, tetraciklin és eszomeprazol; 95% CI: 95%-os konfidenciaintervallum; PPI: protonpumpa-gátló; RR: kockázati arány.
Mivel csak az egyik változó kapott 0,15-ös vagy annál kisebb szignifikanciaszintet az egyváltozós elemzésben, a többváltozós elemzést nem végezték el.
Biztonsági profil
Az ITT-elemzésbe bevont 100 beteg közül 81 (81%) beteg tűrte jól a kezelést. Három beteget idő előtt kivontak a vizsgálatból a kezelés rossz tolerálása miatt (2 beteg hányással és 1 beteg szorongással), ami nem igényelt kórházi felvételt vagy további kezelést.
A követés során 18 (18%, 95% CI: 10,5-25,5%) beteg számolt be legalább egy, a kezeléssel kapcsolatos mellékhatásról, amelyek többsége (9%) enyhének minősült, és egyik sem minősült súlyosnak. A nemkívánatos események átlagos (SD) időtartama 7,4 (2,3) nap volt.
Tizenhat (16,0%) beteg számolt be a felső gyomor-bélrendszerrel kapcsolatos nemkívánatos eseményről, 3 (3,0%) beteg számolt be a központi idegrendszerrel kapcsolatos nemkívánatos eseményről, és 3 (3,0%) betegnél fertőzéses megbetegedésről. A különböző nemkívánatos eseményeket a 4. táblázat foglalja össze.
A kezeléssel kapcsolatos nemkívánatos események a kezelési szándékkal rendelkező populációban.
| Vizsgálati populáció n=100 | |
|---|---|
| 1 TRAE-vel rendelkező betegek, n (%) | 18 (18.0) |
| 2 TRAE-vel rendelkező betegek, n (%) | 3 (3.0) |
| TRAE, n (%) | |
| Gyomor-bélrendszeri zavarok | 18 (16,0) |
| Hányinger | 6 (6.0) |
| Hasmenés | 4 (4.0) |
| Hányás | 1 (1.0) |
| Fekete széklet | 1 (1.0) |
| Hasi fájdalom (felső) | 1 (1.0) |
| CNS zavarok | 3 (3.0) |
| Aszténia | 1 (1.0) |
| Szorongás | 1 (1.0) |
| Szédülés | 1 (1.0) |
| Fertőző betegségek | 2 (2.0) |
| Herpesz | 1 (1.0) |
| Candidiázis | 1 (1.0) |
| Hepatitisz | 1 (1.0) |
CNS: központi idegrendszer; TRAE: kezeléssel kapcsolatos mellékhatások.
Diszkusszió
A rutin klinikai gyakorlati körülmények között végzett vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a bizmut, metronidazol és tetraciklin plusz eszomeprazol 10 napos négyszeres terápia magas eradikációs arányt biztosít, nemcsak első vonalbeli, hanem mentőkezelésként is, elfogadható biztonsági profil mellett.
A vizsgálat eredményei azt is kimutatták, hogy a rossz gyógyszeradherencia jelentős fertőzés-eradikációs kudarccal jár együtt.
A jelen vizsgálatban megfigyelt eradikációs arányok hasonlóak voltak a korábban más szerzők által publikáltakhoz, akik ugyanazt a készítményt (3 az 1-ben kapszula) naponta 4-szer, naponta kétszer PPI-vel együtt alkalmazták, és akiknek az eradikációs arányai 80% és 93,2% között mozogtak.18,19,22,26
Egy Olaszországban végzett prospektív vizsgálatban, amely a napi 4-szer 3 Pylera® kapszula és az omeprazol (20 mg) vagy eszomeprazol (40 mg) napi kétszeri adagolásának hatékonyságát és biztonságosságát értékelte 10 napon keresztül, 94,7%-os (95% CI: 89,3-97,8%) eradikációs arányt figyeltek meg az ITT populációban és 97,6%-ot (95% CI: 93,3-99,2%) a PP populációban.32 A mi vizsgálatunkhoz hasonlóan ők sem az ITT- és a PP-elemzésben sem találtak szignifikáns különbségeket az első vonalbeli vagy a mentőkezelésben részesülő betegek között.32
Egy Kínában végzett vizsgálat, amely funkcionális dyspepsiában és H. pylori-fertőzésben szenvedő betegek bevonásával készült, 2 terápiás séma hatékonyságát hasonlította össze: clarithromycin 500mg+amoxicillin 1g+pantoprazol 40mg naponta kétszer adagolva, 7 napon keresztül, szemben a metronidazol (400mg naponta 3-szor)+tetraciklin (750mg naponta 4-szer)+vizmut-szubcitrát (220mg naponta 4-szer), 10 napon keresztül.33 Az eradikációs arány szignifikánsan magasabb volt a bizmutalapú négyes terápiával kezelt csoportban, mint a hármas terápiát kapó csoportban, mind az ITT populációban (89,4% vs. 63,5%, p
0,05), mind a PP populációban (91,6% vs. 65,1%, p0,05).33
Kínában végzett randomizált, kontrollált vizsgálatban összehasonlították a hármas terápia (CAO) (klaritromicin 500 mg+amoxicillin 1 g+omeprazol 20 mg naponta kétszer adagolva, 10 napon keresztül) és egy bizmut alapú négyes terápia (CAO+bizmut-szubcitrát 120 mg naponta 4-szer, 10 napon keresztül) hatékonyságát a H. pylori fertőzés és gyomor-bélrendszeri tünetek esetén az ITT populációban 58,4%-os, illetve 86%-os eradikációs arányt találtak (p0,01).23
Mentőterápiaként a jelen vizsgálatban (PP-populáció) kapott eredmények hasonlóak a korábban publikáltakhoz.
Egy európai multinacionális vizsgálatban, amely francia, német, olasz és spanyol betegeket foglalt magába, az eradikációs arányok 93,2% és 93,8% között mozogtak.26
Egy prospektív, többközpontú vizsgálatban megfigyelték, hogy a penicillinre allergiás H. pylori-fertőzött betegeknél a bizmutot tartalmazó négyes terápiával (PPI, bizmut, tetraciklin és metronidazol) végzett első vonalbeli kezelés jobb választás volt, mint a PPI-t, klaritromicint és metronidazolt tartalmazó hármas terápiás séma.34
A közelmúltban jelent meg egy prospektív vizsgálat, amely az omeprazollal és egy bizmut-szubcitrátot, metronidazolt és tetraciklint tartalmazó 3 az 1-ben kapszulával kombinált négyszeres terápia hatékonyságát és biztonságosságát értékelte H. pylori-fertőzéssel diagnosztizált betegeknél, Sevilla térségében, rutin klinikai gyakorlati körülmények között35. E vizsgálat eredményei 97,6%-os, illetve 82,4%-os eradikációs arányt mutattak ki a Pylera®-val első vonalbeli terápiaként, illetve mentőkezelésként kezelt betegeknél az ITT-populációban.35
Egy Franciaországban végzett vizsgálatban Müller és munkatársai.36 azt találta, hogy a Pylera® mentőterápiaként alkalmazott eradikációs arány 83% és 87% között mozgott.
Az eradikáció sikertelenségének okaként több tényezőt is feltételeztek, köztük az életkort, a nemet, a dohányzást, az alkoholt és a specifikus gyógyszeres előzményeket (pl. acetilszalicilsav).36,37
A gyógyszeradherencia szignifikánsan összefüggésbe hozható volt a H. pylori-eradikáció sikertelenségével.
A gyógyszeradherencia nagyon fontos paraméter a H. pylori-eradikációs kezelés eredményeinek értékelésénél, és figyelembe kell venni a kezelés sikertelenségének okait értékelve. Ebben a vizsgálatban a rossz gyógyszeres adherenciát a kezelés sikertelenségének független kockázati tényezőjeként azonosították.
A vizsgálat eredményei egybeesnek a Müller és munkatársai által publikált eredményekkel, akik megfigyelték, hogy a rossz gyógyszeres adherencia összefügg a H. pylori-eradikáció sikertelenségével.36
A közelmúltban jelent meg egy vizsgálat, amelyet H. pylori-fertőzés miatt kezelt gyermekek körében végeztek. Ez a vizsgálat kimutatta, hogy abban a populációban, amely az előírt gyógyszerek legalább 90%-át megkapta, az eradikációs arány 89,9% volt, míg a rossz gyógyszeradherenciájú betegeknél az eradikációs arány mindössze 36,6% volt.38
A biztonságossági profil tekintetében 18 beteg számolt be nemkívánatos eseményekről, amelyek közül a leggyakoribbak a gasztrointesztinális zavarok voltak. Három beteg számolt be központi idegrendszerrel kapcsolatos nemkívánatos eseményekről, 2 beteg pedig fertőző rendellenességekről. Az egyik betegnél hepatitisz alakult ki, amelyet a vérvizsgálatokban észlelt sárgaság és emelkedett májenzimek miatt diagnosztizáltak. Ez a beteg nem igényelte a kezelés megszakítását.
A tüneteket általában jól tolerálták, és nem észleltek súlyos mellékhatásokat. Ezek az adatok egybeesnek a rendelkezésre álló tudományos bizonyítékokkal, amelyek biztonságosnak és jól tolerálhatónak tartják a H. pylori eradikációjára alkalmazott bizmut-alapú négyes terápiát.18-38
Esomeprazolt alkalmaztak ebben a vizsgálatban omeprazol helyett. Bár az eszomeprazol alkalmazása növelheti a kezelés költségeit, azt publikálták, hogy az eszomeprazol jobb H. pylori eradikációs arányt mutatott, mint az omeprazol.39-41
A probiotikumok alkalmazását illetően, a H. pylori fertőzés kezeléséről szóló IV. spanyol konszenzuskonferencia ajánlásai szerint a probiotikumok általános alkalmazása az eradikációs terápia mellett nem ajánlott.11 A jelenlegi tudományos bizonyítékok azonban azt mutatják, hogy a placebóval összehasonlítva a legtöbb probiotikumokkal végzett terápiát hasznosnak ítélték, mivel javítják a H. pylori eradikációs arányát és csökkentik a terápiával kapcsolatos mellékhatásokat.42-44 Mindazonáltal ezeket az eredményeket óvatosan kell értelmezni. A terápiás sémákat és az eradikációs terápia időtartamát vizsgáló alcsoportelemzések azt mutatták, hogy a probiotikum-kiegészítés növelte az eradikációs arányokat a hármas terápia,42-44 a 7 napos eradikációs terápia42-44 és a 14 napos eradikációs terápia42,44 alcsoportokban. Ezek a pozitív hatások nem igazolódtak a négyszeres vagy szekvenciális terápiában részesülő betegek esetében.42
A vizsgálatnak vannak korlátai, amelyeket figyelembe kell venni. Korlátozásai közé tartozik, hogy nem randomizált, nem kontrollált, nyitott vizsgálatról van szó.
Egy másik korlátozás, hogy egyközpontú vizsgálatról van szó, ami azt jelenti, hogy csak korlátozott számú beteg bevonására van lehetőség. Mindazonáltal a vizsgálat megkezdése előtt kiszámították a szükséges mintanagyságot.
Mivel a vizsgálatot egy meghatározott földrajzi területen végezték, óvatosan kell eljárni a vizsgálat eredményeinek általánosításakor.
Összefoglalva, a bizmutot, metronidazolt és tetraciklint, valamint eszomeprazolt és probiotikumokat tartalmazó négyes kezelés 10 napos kezelése hatékony és biztonságos stratégia a megerősített H. pylori-fertőzés esetén.
Szükség van összehasonlító és különösen prospektív, randomizált spanyolországi vizsgálatokra az egyidejűleg alkalmazott, nem bizmut tartalmú négyes terápia és a bizmutot tartalmazó négyes terápia összehasonlítására.
Összeférhetetlenség
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségi okok.