A fizető az egészségügyi szolgáltató számára az a szervezet, amely tárgyalásokat folytat vagy meghatározza a szolgáltatói szolgáltatások díjait, prémiumfizetések vagy adódollárok révén bevételt szed, feldolgozza a szolgáltató szolgáltatási igényeit, és a beszedett prémium- vagy adóbevételekből kifizeti a szolgáltatói igényeket.

Példaként említhetjük a kereskedelmi egészségbiztosítási terveket, a harmadik félként működő egészségbiztosítási tervadminisztrátorokat és az olyan kormányzati programokat, mint a Medicare és a Medicaid.

A kormányzati programok, mint a Medicare és a Medicaid, meghatározzák az egészségügyi szolgáltatóknak fizetendő összegeket. Ezek általában jóval alacsonyabbak, mint a kiszámlázott díj. A kórházaknak nincs lehetőségük tárgyalni az államilag fizetett szolgáltatások térítési díjairól.

A kereskedelmi biztosítók és a harmadik fél biztosítási tervének kezelői általában az általuk képviselt betegek nevében tárgyalnak a kórházakkal a kedvezményekről.

In-Network vs. Hálózaton kívüli költségek

Az egészségügyi szolgáltatások ára egy biztosított beteg számára jelentősen eltérhet attól függően, hogy a szolgáltatásokat hálózaton belüli vagy hálózaton kívüli szolgáltató nyújtja-e.

Hálózaton kívüli szolgáltató esetén a betegnek – a beteg ellátási konstrukciójától függően – magasabb együttbiztosítási díjjal kell számolnia, vagy a hálózaton kívüli szolgáltató teljes számláját ki kell fizetnie. Ez a kérdés többféle helyzetben is felmerülhet.

• Szándékosan: a beteg hálózaton kívüli szolgáltatótól kér ellátást.
• Véletlenül: előfordulhat, hogy a beteg egy hálózaton belüli szolgáltatóhoz rendel be egy eljárást, de az eljárás részeként egy hálózaton kívüli szolgáltatótól kap szolgáltatást. Tipikus példa erre az a beteg, aki egy hálózaton belüli kórházat vagy ambuláns sebészeti központot választ az eljáráshoz, de hálózaton kívüli szolgáltatótól kap szolgáltatásokat (például patológustól, radiológustól vagy aneszteziológustól).
• Sürgősségi eset: a beteg sürgősségi orvosi ellátásra szorul, és a legközelebbi sürgősségi osztályra szállítják. A betegnek nincs előzetes lehetősége arra, hogy a sürgősségi ellátásában részt vevő szolgáltatók hálózati státuszát megállapítsa.