A biztonságosabb tiszta szaruhártya bemetszés keresése

A varrat nélküli szürkehályogműtét az elmúlt évtizedben egyre népszerűbbé vált. Ez a technika számos előnnyel jár mind a betegek, mind a sebészek számára. A betegek a fakoemulsifikációt követően gyors látásjavulást érnek el, kevesebb gyulladást tapasztalnak, és gyakorlatilag nincs idegentest-érzetük. A sebészek azért kedvelik ezt a technikát, mert a műtéti idő csökken és a betegek látása gyorsan helyreáll.
A tiszta szaruhártya bemetszések egyetlen hátránya, hogy nyilvánvalóan összefüggésbe hozható az endophthalmitis megnövekedett kockázatával. Bár önzárónak kell lenniük, legalább néhány tiszta szaruhártya bemetszés szivárog. A probléma az, hogy ahelyett, hogy folyadék szivárogna az elülső kamrából a szemen kívülre, “szívóhatás” lép fel az elülső kamrába, így extraokuláris folyadék juthat az elülső kamrába.
Az endophthalmitis fokozott előfordulása
A műtét utáni endophthalmitis előfordulása növekszik, és úgy tűnik, hogy a műtéti metszés típusa kockázati tényező. Az 1979 és 1991 között végzett vizsgálatok metaanalízise szerint a szürkehályogeltávolítás utáni akut posztoperatív endophthalmitis előfordulási aránya 0,13 százalék volt.1 Ez még a varrat nélküli metszések bevezetése előtt történt.
Egy másik tanulmány 1992 és 1996 közötti betegnyilvántartásokat vizsgált, és a varrat nélküli tiszta szaruhártya metszésekkel végzett szürkehályogeltávolítás utáni endophthalmitis előfordulási arányát 0,29 százaléknak, a szklerális alagút metszésekkel végzett szürkehályogeltávolítás utáni endophthalmitis előfordulási arányát pedig 0,02 százaléknak találta.2 2003-ban beszámoltak az endophthalmitis statisztikailag megnövekedett kockázatáról a tiszta szaruhártya bemetszések esetén a szklerokorneális bemetszésekhez képest.3
Egy másik 2003-as tanulmány a szürkehályogeltávolítás során varrat elhelyezésével vagy anélkül végzett tiszta szaruhártya bemetszések és a posztoperatív endophthalmitis közötti lehetséges összefüggést vizsgálta.4 Ez a retrospektív, esetkontrollos vizsgálat 38, kultúrpozitív, kataraktaműtét utáni akut endophthalmitis miatt kezelt beteget és 371 véletlenszerűen kiválasztott kontrollbeteget foglalt magába, akik komplikációmentes szürkehályogműtéten estek át. A 38 endoftalmitiszes beteg közül 17 betegnél tiszta szaruhártya bemetszést, 21 betegnél pedig szklerális alagút bemetszést végeztek. A 371 kontrollbeteg közül 76 betegnél tiszta szaruhártya bemetszést, 295 betegnél pedig szklerális alagút bemetszést végeztek. A clear cornealis metszés az endophthalmitis háromszor nagyobb kockázatával járt együtt, mint a scleralis alagút metszés.

A clear cornealis metszések önzáróak?
A clear cornealis metszésekkel végzett szürkehályogműtétek után az endophthalmitis fokozott kockázatának egyik oka, hogy ezek a metszések nem mindig önzáróak. 2003-ban egy tanulmány vizsgálta a nem gyógyult tiszta szaruhártyás szürkehályogmetszések in vitro dinamikai változásait, amelyek kedvezőtlenül befolyásolhatják az intraokuláris fertőzés kockázatát.5 Ebben a tanulmányban önzáró tiszta szaruhártyás metszéseket hoztak létre cadaver emberi és nyúl szemeken. Az intraokuláris nyomást infúziós kanül segítségével szabályozták, és optikai koherencia tomográfiával valós időben képet készítettek a bemetszésekről, ahogy az IOP-t növelték és csökkentették. Mesterséges elülső kamrát használva tustintát vittek fel a cadaver emberi szaruhártyák felszínére tiszta szaruhártya bemetszésekkel, hogy észleljék a felszíni folyadék esetleges áramlását a bemetszés mentén. Az IOP-t az infúziós palack emelésével és csökkentésével változtattuk, hogy szimuláljuk az egymást követő pislogások során fellépő IOP-változást.

1. ábra. Tiszta szaruhártya bemetszés standard szürkehályogműtéthez fakoemulsifikációval egy betegnél. A szaggatott vonal a metszés intrastromalis alagútját ábrázolja, arectangle-alakban (kisebb stabilitás).

2. ábra. Tiszta szaruhártya bemetszés egy nyúl szemén. A szaggatott vonal mutatja az intrastromális alagút határait, négyzet alakú konfigurációban (nagyobb stabilitás).

Az OKT kimutatta a szaruhártya sebmorfológiájának változását az IOP változására adott válaszként. A magasabb IOP-értékek a sebszélek szoros appozíciójával jártak együtt, a sebszivárgás tendenciája nélkül. Alacsony IOP-nál azonban a sebszélek a seb belső oldaláról kiindulva hajlamosak voltak szétnyílni, és egy bemetszés teljes hosszában megnyílt, lehetővé téve a folyadék áramlását a szaruhártyán keresztül. A szövettani vizsgálat a seb hosszának háromnegyedéig minden bemetszésben tintarészecskéket mutatott ki. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy az IOP átmeneti csökkenése rossz sebtapadást eredményezhet a tiszta szaruhártya bemetszésekben, ami a folyadék szaruhártyán keresztüli és az elülső kamrába való áramlásának lehetőségét és az endophthalmitis kapcsolódó kockázatát rejti magában.
Egy második vizsgálatban ugyanez a csoport értékelte az IOP, a bemetszés helyének és a szürkehályog bemetszések szögének hatását a sebtapadásra és lezárásra a post mortem gömbökben.6 Ebben az ex vivo laboratóriumi vizsgálatban 20 nyúlszem és 14 emberi szem vett részt. Öntömítő, tiszta szaruhártya-, limbális és szklerális bemetszéseket hoztak létre, és az IOP-t infúziós kanül segítségével szabályozták. A bemetszéseket különböző szögekben végezték, és az OCT-t használták a bemetszések valós idejű leképezésére, miközben az IOP-t az infúziós palack emelésével és csökkentésével változtatták. Ezzel szimulálták a szem pislogásával vagy összeszorításával bekövetkező IOP-változást.
Az OCT minden típusú bemetszésnél kimutatta a szürkehályog sebmorfológiájának dinamikus jellegét az IOP ingadozásával. Általában a magasabb IOP-értékek szorosabban záródó sebekkel jártak együtt, mint az alacsonyabb IOP-értékek, de ez a bemetszések helyétől és szögétől függően változott. A felszíni érintőhöz képest merőlegesebb bemetszések kevésbé jól záródtak, mint a kisebb szögben készített bemetszések a magasabb IOP-szinteknél. Alacsonyabb IOP-értékeknél ennek az ellenkezőjét figyelték meg, azaz a merőlegesebb bemetszések jobban tömítettek, mint a kisebb bemetszési szögek.
A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az IOP változása változó és néha rossz sebtapadást eredményezhet a varrat nélküli szürkehályog bemetszéseknél. A metszés típusa és a metszés szöge befolyásolhatja a vizes nedv potenciálisan patogén baktériumokkal való beoltásának valószínűségét. Minden egyes metszéstípus esetében létezhet egy kritikus szög, amelynél a metszés jobban ellenáll az IOP ingadozásának.
A tömítés tesztelése
2004-ben kollégáimmal közöltünk egy tanulmányt, amelyben a standard tiszta szaruhártya szürkehályog metszések öntömítő tulajdonságait vizsgáltuk mechanikus külső nyomás alkalmazása és az IOP ellenőrzött ingadozása során.7 A vizsgálatban nyolc friss emberi donor gömböt vizsgáltunk, amelyeket Miyake videomikroszkópos vizsgálatra készítettünk elő. Egy standard, kétsíkú, 3 mm-es tiszta szaruhártya bemetszést készítettek, és egy 3 mm x 3 mm-es, tintával átitatott szivacsot helyeztek a sebfelületre. Egy összevarrt szaruhártya sebbel rendelkező gömb szolgált kontrollként. Transzklerális kanült helyeztek be, és egy palack sóoldathoz csatlakoztatták. Az IOP-t a palack magasságának változtatásával változtattuk. A külső nyomást a szaruhártya különböző területein kézi érintéssel alkalmaztuk.

3. ábra. A hátsó szaruhártya Miyake-féle nézete. A seb belső aspektusa (vonal) és a szem belsejében áramló tinta nyomvonala (nyilak) a bemetszés környékének mechanikai ingerlése után.

Hét szemből négyben mutatkozott tinta intraokuláris jelenléte. Három szemnél ez csak külső digitális manipulációt követően jelentkezett, ami szimulálhatja a szemhéjon keresztül a szemcseppek posztoperatív alkalmazása céljából történő szemnyitáskor kifejtett nyomást. Modellünkben a varrat nélküli, tiszta szaruhártya sebek önzáró tulajdonságai veszélyeztetettnek tűntek. A folyadék nem szivárgott ki, de “beszivárgott”. E vizsgálat eredményei segítettek betekintést nyerni a tiszta szaruhártya bemetszéseken keresztül a szembe áramló extraokuláris folyadék lehetséges mechanizmusaiba.

Az endophthalmitis kockázatának csökkentése
A mai napig a tiszta szaruhártya bemetszés egyetlen konfigurációja sem bizonyult teljesen biztonságosnak. A technika módosításait azonban javasolták, és ezeket a klinikai vizsgálatokban figyelembe kell venni.
Az egyik ilyen módosítás magában foglalja egy egyszerű lépés hozzáadását a metszések biztonságos lezárásához. Ezt a módszert Dr. Michael Y. Wong fejlesztette ki, és a módszert a szupraincisionalis zseb stromális hidratálásának vagy “Wong-útnak” nevezi.8
Az első lépés a zseb létrehozása. Közvetlenül a sebész normál, tiszta szaruhártya vagy limbális metszés helyénél középen vagy elöl egy vagy két szúrást ejt az elülső stromába egy keratómával. A cél egy háromszög alakú zseb létrehozása, amelynek csúcsa a pupilla felé néz. Ezután a sebész egy standard keratektómiát végez úgy, hogy a kiindulási pont közvetlenül a zseb perifériáján, az átmenet pedig közvetlenül a zseb alatt van. A standard szürkehályogműtét befejezésekor a sebész megreformálja az elülső kamrát, és kiegyensúlyozott sóoldattal hidratálja a háromszög alakú, szupraincisionalis sztrómazseb csúcsát és széleit, amíg a sztróma kifehéredik. Ezt a technikát a mikroszivárgások megelőzésére tervezték; hatékonyságát azonban kísérleti modellekben még nem igazolták.
A tiszta szaruhártya bemetszés kialakítása fontos a jól záródó bemetszés létrehozásához. A fontos tényezők közé tartozik az akkordhosszhoz képest viszonylag hosszú alagút. A hosszabb alagút a seb nagyobb appozícióját biztosítja. Minél hosszabb a metszés, annál nagyobb a valószínűsége, hogy a metszés végén tömítő hatás alakul ki.
Néhány sebész javasolja antibakteriális gyógyszerek pre, intra- vagy posztoperatív alkalmazását az endophthalmitis kockázatának csökkentése érdekében. Ez a megközelítés értékes lehet, ha a gyógyszer terápiás szintjét elég sokáig fenntartja a vízen belül ahhoz, hogy a seb a hám záródása és talán némi stromális gyógyulás eredményeként “lezáródjon”.
A varrat elhelyezése a sebben, mint már kimutattuk, laboratóriumi modellünkben megakadályozza az indián tinta behatolását.9 Tehát ez is egy lehetőség. A varrat használata azonban szaruhártyahengert idézhet elő, idegen test érzetet okozhat, és eltávolítást igényel, így ez a megoldás nem ideális.

Új alternatívák?
A varratok alternatívája a ragasztó. Egy biológiailag lebomló ragasztó használata a seb lezárására kiküszöbölné a varrat eltávolításának problémáját. Jelenleg tanulmányozzák a ragasztók szaruhártya sebeknél történő alkalmazását, bár erre a konkrét célra még nem használták őket.
A ragasztókkal kapcsolatos egyik probléma az, hogy az eljárás időigényét növelnék. Egyes ragasztókhoz két anyagra van szükség. Az egyik anyag a ragasztó, a másik anyagot pedig annak aktiválására használják. Alternatívaként néhány másikat lézerfénnyel aktiválnak. Ez egy kicsit bonyolultabbá és időigényesebbé teszi a folyamatot.

Nagy számokra van szükség a vizsgálatokhoz
Nehéz felmérni a gyógyszerek vagy a technika módosításainak hatását az endoftalmitisz arányára. Az endophthalmitis nagyon ritka, és nagy betegszámokra van szükség az előfordulási arányok változásának kimutatásához.
Megéri azonban tovább keresni a tökéletes metszési konfigurációt, vagy alternatívákat találni a tényleges metszések vízzáróvá tételére. Az endophthalmitis, ha előfordul, nehezen kezelhető, és a lehetséges következmény a vakság.

Dr. Behrens a Johns Hopkins Egyetem Orvosi Karának Wilmer Szemészeti Intézetének szaruhártya- és hályogsebésze és kutatója. Vegye fel vele a kapcsolatot a (410) 502-0461-es telefonszámon vagy a [email protected].
1. Powe NR, Schein OD, Gieser SC. Az intraokuláris lencse beültetésével végzett szürkehályog-eltávolítást követő látásélességgel és szövődményekkel kapcsolatos irodalmi adatok összefoglalása. Cataract Patient Outcome Research Team. Arch Ophthalmol 1994;112:239-252.
2. John ME, Noblitt R. Endophthalmitis: Scleralis alagút vs. tiszta szaruhártya bemetszés. In Buzard KA, Friedlander MH, Febbraro JL (szerk.): The Blue Line Incision and Refractive Phacoemulsification. Thorofare, NJ: SLACK. 2001:53-56.
3. Nagaki Y, Hayasaka S, Kadoi C. Bakteriális endophthalmitis kis metszésű szürkehályogműtét után: A metszés elhelyezésének és az intraokuláris lencse típusának hatása. J Cataract Refract Surg 2003;29:20-26.
4. Cooper BA, Holekamp NM, Bohigian G, Thompson PA. Eset-kontroll vizsgálat az endophthalmitisről szürkehályogműtét után, összehasonlítva a scleralis alagút és a tiszta szaruhártya sebeket. Am J Ophthalmol 2003;136:300-305.
5. McDonnell PJ, Taban MT, Sarayba M, et al. A tiszta szaruhártya szürkehályogmetszések dinamikus morfológiája. Ophthalmology 2003;110:2342-2348.
6. Taban M, Rao B, Reznik J, Zhang J, Chen Z, McDonnell PJ. Varrat nélküli szürkehályog sebek dinamikus morfológiája – a metszés szögének és helyének hatása. Surv Ophthalmol 2004;49(Suppl 2):S62-S72.
7. Sarayba MA, Taban M, Ignacio T, Behrens A, McDonnell PJ. A szemfelszíni folyadék beáramlása tiszta szaruhártya szürkehályog bemetszéseken keresztül: Egy laboratóriumi modell. Am J Ophthalmol 2004;138:206-210.
8. Wong MY. A tiszta szaruhártya bemetszések rögzítése. Cataract Refract Surg Today 2003;3:25-27.
9. Taban M, Sarayba MA, Almeda TI, Behrens A, McDonnell PJ. Tinta bejutása az elülső kamrába varrat nélküli tiszta szaruhártya szürkehályogsebeken keresztül. Arch Ophthalmol (in press).