Thomas A. Oetting, MS, MD

Az extra-kapszuláris szürkehályog-eltávolításra (ECCE) való áttérés gyakran nehéz időszakban történik. A lencse hamarosan délre esik, az üvegtest prolapsált, a sebész pedig stresszes. Az ECCE-re való áttérés lépéseinek és folyamatának megértése alapvető fontosságú, és a válság előtti tanulmányozás segít enyhíteni a stresszt, amikor ez az elkerülhetetlen folyamat bekövetkezik. Számos területet érintünk: az ECCE-re való áttérés szempontjából veszélyeztetett betegek azonosítása, az áttérés indikációi, áttérés topikálisról sub-Tenonra, a seb előkészítése, a lencse anyagának kifejezése, a seb zárása, az IOL behelyezése, posztoperatív kérdések, és egy rövid rész az elülső vitrectomiáról.

Az ECCE-re való konverzió szempontjából veszélyeztetett betegek: A szürkehályogos betegeknél a műtét előtti folyamat egyik legfontosabb része a műtéti nehézséget növelő tényezők felmérése, amelyek ECCE-re való konverzióhoz vezethetnek, vagy más módon komplikálhatják az eljárást: Lehet, hogy műtéti időt kell hozzáadni a beosztáshoz, vagy további felszerelést kell kérni. Lehet, hogy a temporális tiszta szaruhártya bemetszés helyett a felső végtagi sebzésre szeretne áttérni, ami megkönnyíti az ECCE-re való áttérést. Lehet, hogy helyi érzéstelenítés helyett retrobulbaris blokkot szeretne végezni, mivel az eset hosszabb ideig tarthat, vagy nagyobb valószínűséggel válik bonyolulttá. Bizonyos helyzetekben a műtét előtti kockázati tényezők miatt megfontolandó, hogy egy tapasztaltabb személyt kérjen fel az eset elvégzésére.

Nehézségi tényezők (csökkenő fontossági sorrendben)1

• Zonuláris lazaság (pszeudoexfoliáció-PXF, trauma a kórtörténetben, Marfan-szindróma stb.)
• Kemény lencse (vörös vagy fekete lencse)
• Pupilla mérete (miért kicsi? PXF, cukorbetegség s/p lézer, centrális posterior synechiae – CPS, floppy a tamsulosintól/Flomaxtól)
• Nem tud nagyon sokáig laposan feküdni (pl. krónikus obstruktív tüdőbetegség – COPD, klausztrofóbia, remegés, súlyos elhízás)
• Nagy szemöldök, amely korlátozza a felső hozzáférést
• Szűk szemzug, amely korlátozza az elülső kamra (AC) terét
• Korneadekompenzációra való hajlam: (pl. Fuch-disztrófia vagy szaruhártya guttata, PPMD, kemény mag)
• Szegény vörös reflex fehér/fekete szürkehályog, ami megnehezíti a folyamatos görbületi capsulorhexist (CCC)
• Múltbeli műtét, pl. meglévő trab vagy korábbi pars plana vitrectomia (PPVx)
• Feltárásra való hajlam:
• Antikoagulánsok (e.g., Warfarin/Coumadin, aszparin)
• Monokuláris beteg

.

Megfontolja az RB

1. táblázat:

Tényező	Idő	Készülék/Anesztézia
Zonuláris lazaság	Dupla	Iris retraktorok állnak rendelkezésre a kapszula tartásához Kapszulafeszítő gyűrű (CTR) Kész a varrott IOL-hoz Kész az ICCE-hez (e.g., Cryo) Figyelem retrobulbaris blokk (RB) Figyelem szup. limbális seb
Rock Hard Lens	Add 50%	Figyelem tervezett ECCE Figyelem szup. Limbalis sebzés/ PE Figyelembe veszi RB
Kis pupilla	Adjunk hozzá 50%-ot	Stretch. pupilla (csak ha nincs Flomax) Figyelembe veszi az íriszretraktorokat Figyelembe veszi az RB-t
Flomax	Add hozzá! 50%	Súlyosan ellenzi az íriszretraktorokat Figyelembe veszi az egyszeri íriszretraktort Figyelembe veszi az RB
Szegény vörös reflex	Adjunk hozzá 50%-ot	Trypan kék festés Megfontolandó RB Megfontolandó szup. Limbális seb
Nagy szemöldök	Adjunk hozzá 25%	Figyeljünk szup/inf. Bridal varratok Fontolja meg a RB-t, hogy proptózist adjon
Szűk szög	Adjunk hozzá 25%-ot	Szükség lehet íriszhorogra a prolapsushoz Megfontolandó. Kisebb fakóhegy Gyakori diszperzív szemvizkoelasztikus eszköz (OVD)
Szaruhártya dekompenzációra való hajlam	0%	BSS+-t használjon; phaco chop Arshinoff shell w/ OVD Figyeljen az ECCE-re való áttérésre
Létező trabeculectomia bleb	0%	Kerülje a fixációs gyűrűt Kerülje a conj. manipuláció Mindig varrjon sebet
Prior vitrectomia (PPVx)	0%	Elképzelhető CTR Vigyázzon az óvatossággal a I/A
Nem tud feküdni	0%	Figyeljen az általános érzéstelenítésre (vagy legalább MAC)
Antikoaguláns.	0%	Topikális érzéstelenítést használjon (kerülje az injekciós kockázatokat)
Monokuláris beteg	0%	Monokuláris beteg	0%	Topikális érzéstelenítést használjunk a gyorsabb rehabilitáció érdekében Próbáljuk elfelejteni a monokuláris állapotot (szorongás minimalizálása)
(módosítva: Oetting, Cataract Surgery for Greenhorns, http://medrounds.org/cataract-surgery-greenhorns)

Az átalakítás indikációi: Az ECCE-re való áttérés akkor javallott, ha a fakoemulsifikáció sikertelen. Ennek oka néha egy nagyon kemény lencse, amely nem engedelmeskedik az ultrahangnak, vagy egy olyan lencse, amely elég kemény ahhoz, hogy a sebész attól tart, hogy a szükséges ultrahangenergia károsítja a tentatív szaruhártyát (pl. Fuchs-féle endotheldystrophia vagy hátsó polimorf dystrophia ). Néha áttérnek az ECCE-re, ha a hibás capsulorhexis radiális irányba megy, különösen kemény kristályos lencsék esetén, amikor a sebész aggódik, hogy a lencse leesésének kockázata túl nagy a további fakoemulzifikációval. A sebész dönthet úgy, hogy ECCE-re tér át, ha az elülső kapszula nehezen látható, és a kapszulakorrekciót konzervnyitó technikával kell befejezni (azonban a Trypan Blue festék használatával ez ritkábban javallott). Gyakrabban javallott a konverzió, ha a kristályos lencse gyenge zonulák vagy hátsó kapszulaszakadás miatt laza, ami a fakoemulsifikációt kevésbé biztonságosabbá teszi, mint a seb kiterjesztése és a maradék lencseanyag eltávolítása. Az ECCE-re való áttérés indikációi közé tartoznak:

• Kemény kristályos lencse vagy instabil endothelium
• Kemény lencsével járó elülső kapszularepedés
• Kemény lencsével
• Trypan festék ellenére rossz vizualizáció
• Hátsó kapszularepedés
• Zonuladialízis

Sub-Tenon érzéstelenítésre való áttérés. Gyakran konvertáljuk az eseteket topikális clear corneáról ECCE-re. Bár az ECCE elvégezhető helyi érzéstelenítés mellett is, általában kényelmesebb és biztonságosabb további érzéstelenítést adni, ami általában bupivicain és lidokain szubtenonális injekciója. Ez némi akinéziát és további érzéstelenítést biztosít. Általában kötőhártya alatti vérzés jelentkezik, és ha az injekciót túlságosan elöl adják be, az kemoizist és a kötőhártya ballonizálódását okozhatja. A tenon alatti injekció lépéseit az alábbiakban ismertetjük:1

• Készítsen 3 köbcentis fecskendőt egyenlő arányban 2% lidokain/0.75% bupivakain
• A könnycseppentő kanül (vagy Masket kanül) elhelyezése enyhe ívvel, hogy megközelítse a globusét
• Válasszon ki egy kvadránst a blokkoláshoz (a legjobb, ha a laterális kvadránst választja, hogy elkerülje a ferde izmokat)
• A beteg nézzen el a kiválasztott kvadránstól a nagyobb expozíció érdekében
• Használja .12 csipesz a conjuctiva visszahúzásához
• Végezzen kis bemetszést a sclera felé a Wescott ollóval
• A Wescott ollót görbülettel lefelé irányítsa és tompán boncolja át a kvadránst
• Vágja át az egyenlítőn (hasonlóan a Stevens tenotomia olló használatához a peds/retina esetében)
• Használja .12 fogót az ellenhúzáshoz
• A kanült helyezze át a metszésen és vezesse az egyenlítőn túlra, mielőtt befecskendezné
• A helyi érzéstelenítőnek könnyen kell folynia és kevés kemózist kell okoznia — Ha nem, vágjunk újra a Wescott ollóval, hogy több hátsó részhez jussunk
• Használjunk 2-3 köbcenti helyi keveréket

1. ábra

Kapocs tartja nyitva a boncolás hátsó lebenyét a subtenons térbe. A gömb görbületéhez közelítő, szelíd görbületű könnycseppentő kanül készen áll a helyi érzéstelenítő beadására.

A seb átalakítása: Az ECCE-re való átváltás felé vezető legfontosabb lépés a meglévő seb kiterjesztése vagy lezárása és egy másik seb készítése. Az ECCE nagy, 9-12 mm-es bemetszést igényel, amelyet varratszövéssel zárunk. A meglévő seb kiterjesztéséről vagy egy új seb készítéséről szóló döntés több tényezőtől függ: az eredeti seb elhelyezkedése, a szemöldök mérete, a korábbi sebészeti előzmények és az esetleges jövőbeli műtét szükségessége.

Eredeti seb	Az új seb készítésének előnyei az ECCE számára	A meglévő seb kiterjesztésének előnyei az ECCE számára
Temporális	A limbális bemetszés felsőbb Elhelyezi a limbális bemetszést. a szemhéjak fedik a varratot Az írisz sérülése esetén feljebb lesz Egyszerű az újrakezdés	Védi a meglévő trabeculectomia bleb-et Kerül a nagy szemöldök
Supero-temporalis (bal szem)	Nincs	Mindig felső metszés Nem kell változtatni a pozíciót
Infero-temporalis (jobb szem)	Elhelyezi a limbalis metszést feljebb Elhelyezi a szemhéjakat a varrat fedésére Ha az írisz sérülne, akkor feljebb lesz Egyszerű újrakezdeni	Védi a meglévő trabeculectomia bleb-et Kerüli a nagy varratot. szemöldök
Superior	Nincs	Már van superior bemetszés Nincs szükség pozícióváltoztatásra

A konverzió során új metszés készítése megegyezik a tervezett ECCE készítésével. Az eredeti metszést 10-O nejlonvarrattal zárjuk. A sebész és a mikroszkóp elfordul, mivel a sebésznek feljebb kell ülnie. Az új superior bemetszés elkészítésének lépései a következők:

• Kb. 170 fokos kötőhártya-peritómia
• 64-es vagy félhold alakú pengével 11 mm-es akkordhosszúságú limbális barázda készítése
• Bipoláris kauterizálás a vérzéscsillapításhoz

.

• Keratomot használunk a kezdeti bemetszéshez a barázdából kiindulva az AC-be
• A kezdeti bemetszést a barázda teljes hosszára kiterjesztjük (ollóval vagy késsel)
• Biztonsági varratokat helyezünk előre (általában 7 mm-es és 7 mm-es).0 Vicryl)

A meglévő metszés meghosszabbítása trükkös lehet, és a technika más a szklerális alagutak esetében, mint a tiszta szaruhártya metszéseknél. Mindkét esetben azonban az eredeti kiterjesztést a limbushoz kell vinni. Eredeti szklerális metszés esetén a metszést elölre kell vinni, hogy mindkét végén csatlakozzon a limbushoz, mielőtt a limbus mentén kb. 11 mm hosszúságúra meghosszabbítanánk. Meglévő szaruhártya bemetszés esetén a szaruhártya bemetszést hátrafelé, a limbus felé kell vinni, mielőtt a sebet a limbus mentén kb. 11 mm-es akkordhosszig meghosszabbítanánk. Ha az íriszhorogot gyémánt konfigurációban használják, a seb meghosszabbítható a metszés alatti horog és a nagy pupilla megőrzése érdekében2.

• Kábé 170 fokos kötőhártya-peritómia
• A meglévő seb mindkét oldalán 64-es vagy félhold alakú pengét használjon, hogy 11 mm-es akkordhosszúságú limbális barázdát készítsen
• Bipoláris kauterizálás a vérzéscsillapításhoz
• Használja. félhold alakú pengét a meglévő szklerális seb elülső vagy a meglévő szaruhártya seb hátsó részéhez a limbushoz való csatlakozáshoz
• A kezdeti bemetszést a barázda teljes hosszára meghosszabbítjuk (ollóval vagy késsel)
• Biztonsági varratokat helyezünk előre (általában 7-0 Vicryl)

A lencse eltávolítása: Sokkal óvatosabbnak kell lenni a mag eltávolításakor a tipikus ECCE-re való átállás során, amely üvegtestvesztéssel jár együtt. Először is az elülső toknak elég nagynak kell lennie ahhoz, hogy a lencsemag kifejlődhessen, ami egyes esetekben lazító bemetszéseket igényelhet. Ha a zonulák gyengék vagy a hátsó tok elszakadt, a lencsét nem lehet folyadékkal vagy külső nyomással kifejteni, mint ahogyan azt az ép tokkal/zonulákkal tervezett ECCE esetén gyakran teszik. Az üvegtest eltávolítása után (lásd alább) a lencsét óvatosan, a szemgolyóra gyakorolt minimális nyomás mellett kell kihúzni az elülső kamrából. Ha a hátsó tok és a zonulák épek, akkor a lencsét a tervezett ECCE-vel leírtak szerint ki lehet fejteni.

A lencse eltávolítása ép kapszulakomplexummal:

• Mobilizáljuk a lencsét (fizikailag cisztotómmal vagy hidrodiszekcióval – legyünk óvatosak)
• Lencse eltávolítása lencsehurokkal vagy ellen…nyomás technikával
• A sebet biztonsági varratokkal és további központi Vicryl varratokkal zárjuk
• A kortikális anyagot I/A eszközzel távolítjuk el (automatizált vagy kézzel)
• A szemészeti viszkoelasztikus eszköz (OVD)
• A lencsét a hátsó kamrába helyezzük
• A sebet 10-O nejlonnal zárjuk és a Vicryl varratokat eltávolítjuk.
• OVD eltávolítása

A lencse eltávolítása az üvegtest jelenlétében:

• Mobilizáljuk a lencsét Viscoat canulla segítségével (a lencse hegye úgy álljon, hogy a sebző oldal elülső legyen)
• Lencsehurkot csúsztatunk a lencse alá, “lábujjhegyre állítva” az eszközt, eltávolítjuk a lencsét
• A sebet biztonsági varratokkal és további központi vicryl varratokkal zárjuk
• Az elülső vitrectomiát (lásd alább)
• A kortikális anyagot száraz varróanyaggal távolítjuk el. technikával vagy anterior vitrectorral
• Ophthalmic viscoelastic device (OVD)
• A lencsét a sulcusba vagy az anterior chanberbe helyezzük
• A sebet 10 mm-rel zárjuk.O nylon és Vicryl varratok eltávolítása
• OVD eltávolítása

Az IOL behelyezése: Az IOL kiválasztása ECCE konverzió esetén a maradék kapszulakomplexumtól függ.3,4 Az IOL-centrálás kulcsa, hogy mindkét haptika ugyanarra a helyre kerüljön: vagy mindkettő a zsákban, vagy mindkettő a sulcusban.

• Ha a hátsó kapszula ép az ECCE-re történő konverziót követően, az elülső kapszula nyílás általában rosszul definiált, ami megnehezítheti a zsák elhelyezését. Ha az elülső kapszula és így a táska is jól definiált, akkor egy darabból álló akril IOL-t helyezzünk be hajtogatás nélkül közvetlenül és óvatosan a táskába Kelman-csipesz segítségével.
• Ha a hátsó tok ép, az elülső tok pedig gyengén definiált, akkor helyezzen el egy 3 darabos IOL-t a sulcusba, például egy nagy szilikon IOL-t vagy az MA50 akrilt úgy, hogy ezeket Kelman-csipesszel közvetlenül és kibontva helyezi a sulcusba. Ügyeljen arra, hogy mindkét haptika a sulcusban legyen.
• Ha a hátsó kapszula sérült, és ha elegendő elülső és hátsó kapszula maradt az IOL megtartásához, határozza meg a sulcust viscoat segítségével, és helyezze az IOL-t közvetlenül a sulcusba. Győződjön meg róla, hogy mindkét haptika a sulcusban van. Ha az IOL nem tűnik stabilnak, akkor helyezzen McCannel-varratokat, hogy az IOL-t az íriszhez rögzítse, vagy távolítsa el és cserélje AC IOL-ra (ne felejtse el a hátsó iridektómiát elhelyezni a vitrectorral).
• Ha a kapszula súlyosan sérült és nem képes megtartani az IOL-t, akkor helyezze az IOL-t az elülső kamrába. Használjon Kelman csipeszt az IOL elhelyezéséhez, majd rögzítse a kamrát, és egy Sinskey horoggal helyezze az AC IOL-t a végleges pozíciójába. (ne felejtse el a perifériás iridektómia elhelyezését a vitrectorral).

Posztoperatív problémák: A betegek posztoperatív ellátása a phaco-ról ECCE-re történő konverziót követően egy kicsit bonyolultabb, és a cisztoid makulaödéma (CME) megelőzésére és az indukált asztigmatizmus korlátozására összpontosít. Gyakran az ellátás nagyon hasonló a tervezett ECCE-hez, körülbelül 3 posztoperatív vizit (egy ugyanazon vagy másnap, egy egy héttel később és egy körülbelül 5-6 héttel később). Az asztigmatizmus mértékétől függően a betegnek több látogatásra is szüksége lehet a varratok egymás utáni eltávolításához, miközben megszűnik az indukált asztigmatizmus.

Első posztoperatív vizit: Ez a vizit gyakran ugyanazon a délutánon (4-6 órával a műtétet követően) vagy a következő reggelen történik, és elsődlegesen az IOP ellenőrzésére, a sebszivárgás keresésére és az elülső kamrában lévő lencsemaradványok vagy üvegtest keresésére helyezi a hangsúlyt. Természetesen a legtöbb sebszivárgást össze kell varrni, de ha az AC nem alakult ki, ezek lezárása kötelező. A maradék maganyagot a következő napokban el kell távolítani, ha van, de a maradék kéreganyag gyakran kis gyulladással feloldódik. Az asztigmatizmus és az ödéma miatt 20/200-as tartományban rossz látásra kell számítani. Az elülső kamrának ki kell alakulnia, és jellemzően mérsékelt sejtelemmel rendelkezik (10-20 sejt/hpf 0,2 mm-es sugárral). Ha az IOP kisebb, mint 10 mmHg, akkor Seidel-teszteléssel gondosan, magas gyanúindexszel keressen szivárgást. Ha az IOP a 10-29-es tartományban van, akkor valószínűleg minden rendben van, kivéve, ha a beteg vaszkulopata, amely esetben az IOP-tolerancia felső határát csökkenteni kell. Ha az IOP a 30-39-es tartományban van, fontolja meg a vizes szuppressziót. Ha az IOP >40, akkor fontolja meg a víztartalom-szuppressziót és az IOP “felböfögését” vagy “levezetését” a paracentézis vagy az elülső kamra megcsapolása révén. Az IOP-t 60-90 perccel később újra ellenőrizni kell a kezelés sikerének biztosítása érdekében. Nézze meg a szemfenéket, hogy kizárja a retinaleválást (RD) és a choroidalis folyadékgyülemet vagy vérzést. Jellemzően a betegek prednizolon-acetát 1%-os 1 cseppet kapnak naponta 4-szer (QID), ciklogil 1%-os 1 cseppet naponta 2-szer (BID), és egy antibiotikumot 1 cseppet QID a következő héten.

A műtét utáni 1. héten: A látásnak és a nyomásnak drámaian javulnia kell a betegeknél a következő héten egy ECCE-re átalakított eset után. A látásnak a 20/100-as tartományban kell lennie, tűszúrásnyi javulással 20/50 körüli értékre. A látást általában a maradék ödéma és az asztigmatizmus korlátozza. Az ECCE eseteinket vizsgáló tanulmányunkban az egyhetes vizsgálatnál körülbelül 7,0 dioptriás cilindert találtunk. Nagyon kevés gyulladásra kell számítani, és dokumentálni kell, hogy nincs RD. Keressen maradék lencseanyagot az elülső szegmentumban és a hátsó pólusban. A ciklogil és az antibiotikumot abbahagyhatja. Lassan csökkentsük a prednizolon-acetátot (pl. 1 gtt QID még 7 napig, majd 1 gtt naponta háromszor 7 napig, majd 1 gtt BID 7 napig, majd 1 gtt QD 7 napig), majd hagyjuk abba. Ha a betegnél fennáll a cisztoid makulaoedema (CME) kockázata, ahogy az üvegtestvesztés esetén lehetséges, akkor a prednizolont a nagyobb gyakorisággal (pl. QID) kell fenntartani, és nem szteroidos (pl. helyi ketorolak vagy azzal egyenértékű 1 gtt QID) kezelést kell elkezdeni a következő, 4-6 héttel későbbi vizitig.

5. hét posztoperatív vizit: A látásnak tovább kell javulnia, ahogy az asztigmatizmus rendeződik és a szaruhártya tovább tisztul. A szemnek kényelmesnek kell lennie. A látásnak a 20/80-as tartományban kell lennie, és tűszúrással 20/40-re kell javulnia. Vizsgálatunkban az ECCE varratok által kiváltott asztigmatizmus körülbelül 5,0 dioptria volt a bemetszésnél. Az elülső szegmentumnak nyugodtnak és az IOP-nak normálisnak kell lennie (kivéve, ha a beteg “szteroidra reagáló”). Vegyük fontolóra a CME-t, mint lehetőséget azoknál a betegeknél, ahol konverzióra volt szükség, mivel ezek az esetek gyakran hosszúak és üvegtestvesztéssel járhatnak. Vizsgálat vagy anamnézis alapján klinikailag indokolt esetben értékelje optikai koherencia tomográfiával (OCT) vagy floureszcein angiográfiával (FFA).

A gyógyulás ezen pontján a fő kérdés az asztigmatikus kontroll a varrat eltávolításával. Használjon keratometriát, refrakciót, csíkretinoszkópiát vagy topográfiát a varrateltávolítás irányításához. Ha a keratometria 45,00 @ 90, és 40,00 @ 180, akkor keresse a szoros varratokat 90 fok körül (12 óránál), amelyek 5 dioptriás hengert okoznak. Az 5. héten csak egy varratot távolíthat el, de a 8 hetes értékelésnél már 2 varrat eltávolítását is fontolóra veheti egyszerre. A terv az, hogy eltávolít egy varratot, és megnézi, hogyan rendeződik a szaruhártya. Amikor az asztigmatizmus kevesebb, mint kb. 1,0-1,5 dioptria, abba kell hagynia a varrateltávolítást, és a maradék asztigmatizmust refrakcióval korrigálni kell. Minden varrateltávolítás után néhány napig profilaktikusan használjon antibiotikus cseppeket. Ezt követően minden egyes vizit alkalmával fontolja meg a következő választási lehetőségeket (ne pazaroljon túl sok időt más lehetőségeken való gondolkodásra, és ne feledje, hogy nem mindenki lesz 20/20):

1. húzza ki a varratot (pl. a henger a varrat tengelyénél nagyobb, mint 1,0-1,5 dioptria a manifeszt refrakción )
2. szemüveget adunk (azaz nincs kihúzandó varrat vagy a henger kisebb, mint 1 az MR-en)
3. FFA-t vagy OCT-t kérünk, mert CME gyanúja van

Anterior vitrectomia. Az ECCE-re való áttérés szinte mindig együtt jár az üvegtesttel. Néha a konverzió akkor következik be, amikor a lencse túl kemény és a kapszula ép, de leggyakrabban úgy tűnik, hogy a konverzió akkor következik be, amikor a zonulák vagy a kapszula elengedi az üvegtestet az elülső szegmentum sebészének vonakodó kezébe. Kitérünk az üvegtestprolapsus okaira és jeleire, valamint az elülső vitrectomia elveire különböző helyzetekben.

A üvegtestprolapsus okai. Az üvegtest vagy a zonulák körül, vagy a hátsó kapszula szakadásán keresztül kerül ki. A hátsó kapszulaszakadást általában 1) elülső, hátrafelé terjedő szakadás – a leggyakoribb, 2) hátsó szakadás – a phaco tű vagy a chopper túl mélyre kerülése miatt másodlagos, 3) az I/A eszközzel történő manipuláció során, vagy 4) már meglévő sérülés (pl. hátsó poláris szürkehályog, iatrogén PPVx vagy behatoló lencsetrauma következtében) okozza. A zonuláris problémák gyakran már korábban is fennálltak (pl. trauma, PXF vagy Marfan-szindróma következtében), de lehetnek iatrogén eredetűek a lencse erőteljes forgatása vagy a kapszula I/A során történő húzása miatt is.

A üvegtesti prolapsus jelei. Az üvegtestprolapsus első jele a tagadás. Úgy tűnik, hogy valami nincs rendben, de nem tudja pontosan meghatározni a problémát. Először tagadja a probléma létezését, de hamarosan világossá válik. Az üvegtest-prolapsus további árulkodó jelei a következők: 1) a kamra mélyülése, 2) a pupilla tágulása, 3) a lencse anyaga már nem középen van, 4) a lencserészecskék már nem jönnek a phaco vagy az I/A-hoz, és 5) a lencse már nem forog szabadon. Ha üvegtesti prolapsus gyanúja merül fel, a phaco-tű vagy az I/A eltávolítása előtt diszperzív OVD-t kell a szembe helyeznie, és Weck-Cel (vagy hasonló nyíltszivaccsal) ellenőrizheti a sebet üvegtest szempontjából.

Az anterior vitrectomia alapelvei. A sikeres anterior vitrectomia kulcsa a szem fluidikájának ellenőrzése. Az első lépés a kamra lezárása. Ez gyakran nehéz, ha ECCE-re tért át, mivel a seb nagy. A sebet azonban úgy kell lezárni, hogy a folyadék egyetlen kilépési pontja a szívó/vágó eszköz legyen. Válassza el az irrigációs eszközt a szívó/vágó eszköztől, hogy olyan nyomáskülönbséget tudjon létrehozni, amely az üvegtestet a szívó/vágó eszköz felé tereli. Az utolsó fontos pont az, hogy alacsonyan vágjon és magasan öntözze. Ha az irrigáló eszközt az elülső kamrában a szívó/vágó eszköz fölött, a hátsó kapszula síkja közelében tudja elhelyezni, akkor az üvegtest el fogja hagyni az elülső kamrát.

Zárja le a kamrát Válassza el az irrigálót és a vágót Vágja alacsonyan -. Irrigáljon magasan

A palack magasságának általában alacsonynak kell lennie – éppen elég magasnak ahhoz, hogy az AC kialakuljon, és nem olyan magasnak, hogy folyadékot és esetleg üvegtestet nyomjon ki a szemből. A vágási sebességnek a lehető legmagasabbnak kell lennie, amikor üvegtestet vág, és alacsonynak, amikor kortikális lencseanyagot vág. Az alábbiakban külön tárgyaljuk a korai, a középső és a késői üvegtestveszteséget.

Vitreusz Az eset korai szakaszában jelentkezik -míg a kristályos lencse nagy része a szemben van: Ez a legrosszabb időpont az üvegtest prolapsusára, és erősen fontolóra kell venni az ECCE-re való áttérést. A megfontolandó lépéseket az alábbiakban ismertetjük:1

• Ha helyi injekciót alkalmazunk, akkor a tenonok alatti injekciót végezzük (a fent leírtak szerint)
• Gondolkodjunk a temporális metszés 10-0-val történő lezárásán és külön metszést készítsünk peritomiával, különösen feljebb (a fent leírtak szerint)
• Diszperzív viszkoelasztikumot használjunk, hogy a seb közelében felemeljük a lencsét és az üvegtestet hátrébb toljuk.
• Szükség lehet Weck-Cel vitrectomiára a tisztításhoz, ha az üvegtest nagyon prolapsált
• Lencsehurkot használjunk a lencse eltávolításához (a fent leírtak szerint)
• Legyen készenlétben egy Wescott olló a lencse kihurkolásakor az üvegtest elvágásához
• Zárjuk le 3 db 7-0 Vicryl biztonsági varrással (egy a közepén és egy mindkét oldalon 3 mm távolságra, lehetővé téve a középső varrat eltávolítását a 6 mm-es IOL felhelyezéséhez)
• Szükség lehet némi 10-0 nejlon hozzáadására a sebszéleknél, hogy biztos legyen a vízzáróságban
• Az elülső vitrectomia (a fentiek szerint külön asp/vágó az irrigátortól)
• A maradék kéreganyag száraz eltávolítása 27-es kanülre szerelt fecskendővel
• J-zsákot használjon a J-zsákhoz
• .kanül vagy paracentézis, ha szükséges a sub-incisionalis anyaghoz
• Figyeljen a Kenaloggal való festésre (lásd alább)
• Helyezze az IOL-t, ha lehetséges, a sulcusba (állítsa be a teljesítményt) vagy használjon AC IOL-t (ne felejtse el a perifériás iridotomiát)
• Miochol a pupilla leengedéséhez – leülteti a sulcus IOL-t, a csúcsos pupilla segít az üvegtest észlelésében

Üvegtest megjelenése az eset közepén – a kéreganyag eltávolítása közben: Úgy tűnik, ez az üvegtestvesztés leggyakoribb időpontja. Gyakran előfordul, hogy a hátsó kapszulát éppen akkor kapjuk meg, amikor az utolsó magdarabot kiveszik. Természetesen ebben az esetben nincs ok az ECCE-re való áttérésre. A következő lépések hasznosak:1

• A műszerek eltávolítása előtt helyezzünk viscoat-t a szakadás vagy dialízis területére
• Vegyünk külön 1 vagy 1.5 mm-es bemetszést az elülső vitrectomiához
• Separált irrigálás (paracentézisen keresztül) és szívás/vágás (nagyobb paracentézisen keresztül)
• Szükség lehet az eredeti seb összevarrására, hogy a kamra kialakult maradjon
• Magasan irrigál és alacsonyan vág/szív – nyomásgradienst hoz létre az üvegtest visszanyomásához
• beállítások alacsony vákuum 100 tartomány, alacsony üvegmagasság 50 tartomány, max. vágási sebesség
• Kíséreljen meg valamennyit a maradék kéreganyagból
• A maradék kéreganyag száraz eltávolítása fecskendővel 27-es kanülön
• Használja a J-kanül vagy paracentézis, ha szükséges a subincisionalis anyaghoz
• Figyeljen a kenaloggal való festésre (lásd alább)
• Az IOL-t lehetőleg a sulcusba vagy AC-be helyezze (ha AC, ne felejtse el a perifériás iridotomiát)
• Miochol a pupilla leengedéséhez

Hogyan kell kezelni a későn megjelenő üvegtestet – az IOL elhelyezése közben? Ez a legkevésbé problematikus és a legkevésbé gyakori időpont az üvegtest elvesztésére. A fő kérdés az, hogy az üvegtest ellátása közben meggyőződjünk arról, hogy az IOL stabil, majd rögzítsük a megfelelő IOL-t akár az AC-ben, akár a sulcusban, akár a zsákban:1

• Viscoat-ot helyezzünk a szakadás vagy a dialízis területére, mielőtt eltávolítanánk a műszereket
• Elkülönített 1 vagy 1. sz.5 mm-es bemetszést az elülső vitrectomiához
• Separált irrigálás (paracentézisen keresztül) és szívás/vágás (nagyobb paracentézisen keresztül)
• Szükség lehet az eredeti seb összevarrására, hogy a kamra kialakult maradjon
• Magasan irrigáljon és alacsonyan vágjon/szívjon – nyomásgradienst hoz létre a V visszanyomásához
• A beállítások alacsony vákuum 100 tartományban, alacsony palackmagasság 50 tartomány, maximális vágási sebesség
• Ha a sulcus elbír egy IOL-t, akkor
  • Meglévő 3 darabos IOL-t áthelyezni a sulcusba
  • Meglévő egy darabos IOL-t kicserélni…3 darab IOL-t a sulcusba
  • Figyeljen az optika elülső kapszulába való befogására, ha a CCC kerek és középen van
• Ha a hátsó kapszula szakadása kerek és biztonságos
  • Tegye a viscoat-ot a lyukba
  • Óvatosan helyezze az egy darab IOL-t a zsákba (legyen nagyon óvatos a 3 darabos IOL-val).darabos lencsével a zsákban)
• Miochol, hogy a pupillát leengedjük

Az üvegtest festése Kenaloggal: Scott Burk a Cincinatti Eye-nál leírta a Kenalog off-label használatát az elülső kamrába prolapsált üvegtest festésére5 (kövesse a Facebook-videó linkjét). Mivel a Kenalogot az FDA nem engedélyezte erre az indikációra, és mivel néhány retnális sebésznél a Kenalog használata során steril (sőt fertőző) endophthalmitis lépett fel, alkalmazása vitatott. Azonban nagyon hasznos kiegészítője az anterior vitrectomiának. A triamcinolon (Kenalog) 10:1 arányú hígítására és a tartósítószer lemosására szolgáló keverési módszer a következő:

• TB fecskendővel visszavont 0.2 ml jól felrázott triamcinolon (40 mg/ml)
• Vegyük ki a tűt, és cseréljük ki egy 5 (vagy 22) mikronos fecskendőszűrőre (Sherwood Medical)
• nyomjuk át a szuszpenziót a szűrőn, és dobjuk el a tartósítószerrel töltött hordozót
• A Kenalog a szűrő fecskendő oldalán reked
• Tegyük át a szűrőt egy 5 ml-es fecskendőbe, amely tele van kiegyensúlyozott sóoldattal (BSS)
• Óvatosan nyomja át a BSS-t a szűrőn, hogy tovább öblítse ki a tartósítószert
• Ismételje meg az öblítést néhányszor
• Tegyen egy 22-es tűt a szűrő disztális végére
• Húzzon 2 ml BSS-t a fecskendőbe a szűrőn keresztül a Kenalog reszuszpendálásához
• A Kenalog (most már tartósítószer nélkül és 10 hígítva:1) fehérre festi az üvegtest szálakat