Tratamiento
El manejo de la TVP depende de las manifestaciones del proceso. Si existe una hemorragia variceal aguda, debe prestarse atención a ese trastorno. La discusión del tratamiento de los pacientes con hemorragia esofágica por várices no está dentro del alcance de este capítulo; sin embargo, los pacientes con TVP pura que no tienen enfermedad hepática (la llamada trombosis extrahepática) generalmente sobreviven a la hemorragia gastrointestinal superior aguda mucho mejor que los que tienen enfermedad hepática. Si se cree que la TVP es secundaria a un proceso intraabdominal, como una infección, una neoplasia u otra inflamación, el tratamiento debe dirigirse a esos problemas. La hipertensión portal crónica causada por la TVP crónica se trata ocasionalmente de forma quirúrgica mediante diversas técnicas descompresivas, pero cada vez se considera más el tratamiento anticoagulante a largo plazo.52,64,82,92
El papel del tratamiento anticoagulante en la TVP ha sido algo controvertido83,93 porque no se han realizado ensayos aleatorios, pero a medida que se han identificado más pacientes y se han acumulado más pruebas de que este trastorno es frecuentemente una manifestación de hipercoagulabilidad, el tratamiento anticoagulante se ha vuelto más atractivo y racional, especialmente en el contexto agudo.61,82,92,94,95 Actualmente la ACCP recomienda la anticoagulación para la TVP sintomática, pero no para los pacientes asintomáticos diagnosticados incidentalmente. La Asociación Americana del Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASD) sugiere la anticoagulación para todas las TVP agudas, independientemente de los síntomas.68,96,97 La anticoagulación es particularmente atractiva para aquellos pacientes que no tienen una hipertensión portal previa relacionada con una enfermedad hepática intrínseca, pero que han experimentado una trombosis espontánea como resultado de un trastorno hipercoagulable. En estas circunstancias, es racional iniciar un tratamiento anticoagulante agudo no sólo para revertir el proceso trombótico, sino también para minimizar la progresión posterior de la trombosis hacia las venas esplénicas o mesentéricas.8,94 De hecho, en un pequeño estudio realizado por Sheen y asociados, se observó la resolución de la trombosis en cinco de nueve pacientes que fueron tratados con heparina seguida de un tratamiento anticoagulante oral.98 Se han notificado tasas de recanalización de hasta el 69% si la anticoagulación se inicia en la primera semana, pero la tasa desciende al 25% si se retrasa a la segunda semana.61,83 En un estudio prospectivo de 95 pacientes con TVP aguda no relacionada con la cirrosis y tratados con anticoagulación, la recanalización se produjo en un tercio de los pacientes.99 La extensión del trombo, la hemorragia y la muerte fueron poco frecuentes.100 En un metaanálisis reciente de 228 pacientes anticoagulados, el 38% tuvo una recanalización completa y el 14% una recanalización parcial de la vena porta.68,101 Una revisión retrospectiva reciente mostró un menor riesgo de empeoramiento de la trombosis con la anticoagulación.59,102
El uso de la anticoagulación para la TVP crónica es más controvertido.65,103 En un estudio retrospectivo realizado por Rajani y sus colegas, el 65% de los pacientes con TVP fueron tratados con terapia anticoagulante, pero no se encontró que su supervivencia aumentara en comparación con los que no recibieron anticoagulantes.104 Un estudio retrospectivo de pacientes embarazadas con TVP crónica sugirió resultados maternos y fetales favorables con la terapia anticoagulante.59,105 La terapia anticoagulante también está muy indicada en pacientes que se han sometido a un procedimiento de derivación para la descompresión de la hipertensión portal crónica causada por la TVP crónica. En esta situación, el bienestar del paciente depende de que la derivación permanezca permeable; por lo tanto, la terapia anticoagulante es el tratamiento de elección, especialmente en pacientes con un trastorno hipercoagulable subyacente identificado. Siempre se plantea la preocupación por el aumento de las hemorragias en los pacientes con várices esofágicas tratados con un tratamiento anticoagulante concomitante, pero la preocupación puede ser más teórica que basada en la experiencia real; irónicamente, debido a que el tratamiento anticoagulante aborda la fisiopatología subyacente, las hemorragias a lo largo del tiempo parecen estar mejor controladas.52 De hecho, las revisiones han sugerido que el uso de un tratamiento anticoagulante en pacientes con TVP no aumentó ni el riesgo ni la gravedad de las hemorragias gastrointestinales, y no se produjeron muertes en los pacientes que recibieron un tratamiento anticoagulante.77 Se ha recomendado que, antes de iniciar el tratamiento anticoagulante, se considere la posibilidad de realizar un cribado de várices esofágicas con tratamiento preventivo.3,4 Muchos profesionales52 tratan a los pacientes que presentan várices esofágicas por hipertensión portal debida únicamente a trastornos hipercoagulables con un tratamiento de warfarina a largo plazo destinado a mantener un INR de 2,0 a 3,0, aunque otros recomiendan sólo de 3 a 6 meses de tratamiento.90,95 Se han descrito pacientes que recibieron un tratamiento anticoagulante oral a largo plazo y experimentaron una recanalización de sus venas portales, de modo que la hipertensión portal se revirtió.106
Están surgiendo datos crecientes en relación con el tratamiento de la TVP en pacientes cirróticos, aunque las pruebas no son sólidas.4,60,68,93,101,107-109 Los datos son limitados en cuanto a si debe proporcionarse tratamiento a los pacientes asintomáticos con cirrosis a los que se les encontró incidentalmente una TVP cuando se les realizó una prueba de imagen por razones no relacionadas.64 Sin embargo, un estudio de 39 pacientes cirróticos con TVP reveló que, de los 12 pacientes que tuvieron una recanalización parcial y recibieron tratamiento a largo plazo con HBPM, el 75% experimentó una recanalización completa sin ninguna hemorragia.77 Estudios recientes sugirieron que las tasas de recanalización eran mayores con la anticoagulación que en los pacientes no tratados sin un mayor riesgo de hemorragia.4,59,101,107,110 En una colección de cinco series de casos que incluían a 163 pacientes, la tasa de recanalización a los 6 meses fue del 33% al 45%, con progresión en menos del 10% de los pacientes.111 Sólo se produjeron hemorragias en el 5% de los pacientes. Las directrices recientes de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) recomiendan considerar la anticoagulación a dosis terapéuticas durante al menos 6 meses después de implementar la profilaxis de la hemorragia gastrointestinal.62,112 Se han propuesto reducciones de dosis de HBPM en pacientes con trombocitopenia.3 La warfarina puede ser difícil de controlar en esta población de pacientes con tiempos de protrombina elevados al inicio. La duración de la anticoagulación está aún menos definida.59 Existen datos limitados sobre el uso de los anticoagulantes orales directos, ya que sólo se han descrito unos pocos informes de casos.5,6,68,111,113 La observación puede ser razonable para los pacientes diagnosticados incidentalmente con TVP aislada no obstructiva, especialmente en aquellos con alto riesgo de hemorragia.68,111 Las derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares (DPIT) se han descrito como una alternativa a la anticoagulación en estos pacientes de alto riesgo.59,111,114 Un ensayo aleatorizado demostró que dosis profilácticas de HBPM podían prevenir la TVP y la descompensación hepática en pacientes cirróticos avanzados que esperaban un trasplante de hígado sin un aumento de la hemorragia.59,62,111,115
El tratamiento trombolítico se ha probado en un pequeño número de casos con resultados alentadores; el uso del tratamiento trombolítico es más atractivo cuando la trombosis es aguda.59,61 Los pacientes con TVP de grado 2 a 4 que requieren un trasplante de hígado tienen un peor pronóstico, experimentan un mayor número de complicaciones intrahospitalarias y tienen una mayor mortalidad que aquellos sin TVP que se someten a un trasplante.116