En los últimos años, se ha producido un aumento espectacular del número de pacientes que reciben anticoagulación a largo plazo con warfarina.
Es posible que nuevos anticoagulantes sustituyan a la warfarina en el futuro, pero hasta que estén ampliamente disponibles, la warfarina es el anticoagulante de elección.
El tratamiento con warfarina es seguro y eficaz para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, existen desafíos en el manejo de los pacientes que toman warfarina, que han sido destacados en una alerta de seguridad de la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente.1
Monitoreo
Todos los pacientes que reciben warfarina necesitan ser monitoreados, con controles regulares del INR. El único efecto secundario importante de la warfarina es la hemorragia. El riesgo de hemorragia aumenta cuando el paciente está sobreanticoagulado. Pero también puede ocurrir cuando el INR está en el rango objetivo.
Reversión
Una ventaja de la warfarina es que su mecanismo de acción es fácil de revertir cuando surge la necesidad, debido a su forma de actuar. El efecto anticoagulante de la warfarina es el resultado de la inhibición del paso de gamma-carboxilación en la síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X dependientes de la vitamina K.
La warfarina puede revertirse mediante la administración de vitamina K o la sustitución de los factores de coagulación dependientes de la misma. Esto se realiza con mayor frecuencia mediante la administración intravenosa de un concentrado de complejo de protrombina (CCP), que contiene los factores de coagulación dependientes de la vitamina K. El uso de los CCP ha sustituido al uso de plasma fresco congelado, que es una forma menos eficaz de revertir la warfarina. La velocidad y la exhaustividad de la reversión requerida dependen de las circunstancias clínicas individuales.
Reversión de la warfarina en pacientes que no sangran
Un escenario común es el descubrimiento de un INR elevado en un control rutinario del INR. La mayoría de las veces, el paciente es asintomático y no hay signos de hemorragia activa.
Estos pacientes suelen poder ser tratados sin derivación hospitalaria, mediante la simple omisión de la dosis de warfarina. Como consecuencia, el INR suele descender durante un período de unos pocos días.
Los pacientes también pueden ser tratados en atención primaria con la administración de una pequeña dosis de vitamina K oral, que normalmente restablecerá el INR al rango objetivo en 24 horas.
A menudo existe un problema de disponibilidad de un preparado de vitamina K apropiado en la comunidad, ya que la forma IV de vitamina K (administrada por vía oral) es el preparado más fiable. Cada servicio de anticoagulantes debe disponer de un mecanismo para la administración de vitamina K y el seguimiento de los pacientes que la han recibido.
Los factores de riesgo de hemorragia incluyen la edad >70 años, la hipertensión, el mal control de los anticoagulantes, el inicio reciente de la warfarina y las hemorragias previas, y éstos deben tenerse en cuenta en el tratamiento.
En el recuadro (izquierda) se describe un enfoque típico de tratamiento basado en el INR para los pacientes que no sangran. Este enfoque ha demostrado ser seguro y eficaz.
Es importante tener en cuenta por qué se elevó el INR, incluyendo las posibles interacciones de los fármacos, la mala alimentación y la confusión del paciente sobre la dosis. Se debe realizar un seguimiento cuidadoso de estos aspectos. Si la sobreanticoagulación recurrente o el mal control del INR es un problema, se puede pedir consejo al departamento local de hematología. Una razón cada vez más reconocida para el mal control del INR es una cantidad fluctuante de vitamina K en la dieta del paciente. Puede ser posible mejorar el control del INR animando al paciente a tomar regularmente una pequeña cantidad de vitamina K en la dieta o, alternativamente, mediante la administración regular de suplementos de vitamina K.
Reversión de la warfarina en pacientes con hemorragia
Un escenario más preocupante es cuando el paciente está sangrando activamente, en cuyo caso, se requieren vías claras. La educación del paciente es una parte importante de esto y es vital que todos los pacientes que están tomando warfarina sean conscientes de los signos y síntomas de la hemorragia. Todos los pacientes deben recibir información por escrito, que debe ir seguida de una conversación. Los pacientes también deben tener instrucciones claras por escrito sobre cómo buscar ayuda si tienen un problema.
Los síntomas y signos de hemorragia incluyen:
- Sangrado prolongado después de cortes menores.
- Moretones fáciles.
- Epistaxis.
- Sangrado de las encías.
- Heces negras (a menudo no se reconocen como sangre).
- Dolor de cabeza (muchos pacientes que presentan una hemorragia intracraneal asociada a warfarina han tenido dolor de cabeza durante días o semanas. Se debe aconsejar a los pacientes que toman warfarina que busquen atención si tienen un dolor de cabeza importante y persistente).
En caso de que los pacientes experimenten alguno de los problemas anteriores, es importante que tengan un punto de contacto claro para su evaluación. Por lo general, los pacientes con hemorragias leves pueden ser tratados con seguridad sin necesidad de ingreso hospitalario. La vitamina K por vía oral puede ser todo lo que se necesita; sin embargo, la vitamina K por vía intravenosa funciona más rápidamente (en cuatro a seis horas) y puede ser más apropiada para aquellos con mayor riesgo de hemorragia o aquellos con sobreanticoagulación grave (INR >10).
| Manejo de pacientes no hemorrágicos | |
|---|---|
| INR | Manejo |
| 4,5-6 | Omitir la warfarina Reiniciar cuando el INR <5.0 |
| >6-8 | Omitir warfarina Recomenzar cuando INR <5.0 (Si existen factores de riesgo de hemorragia, administrar 1mg de vitamina K por vía oral) |
| >8 | Omitir la warfarina; administrar 1mg de vitamina K por vía oral |
En el caso de los pacientes con hemorragias importantes, es apropiado realizar una evaluación hospitalaria rápida y a menudo se requiere la reversión inmediata. Un enfoque típico para el tratamiento de una hemorragia importante asociada a la warfarina es suspender la warfarina y administrar 5 mg o 10 mg de vitamina K por vía intravenosa y PCC 25-50 U/kg.
Esto también es necesario para facilitar la intervención quirúrgica si es necesaria. Una vez resuelto el problema, debe revisarse la necesidad de continuar con la anticoagulación.
- El Dr. Patel es médico en formación y el Dr. Hanley es hematólogo consultor en Newcastle Hospitals NHS Foundation Trust
Reflexiona sobre este artículo y añade notas a tu organizador de DPC en MIMS Learning
Estos puntos de acción adicionales pueden permitirle ganar más créditos al aumentar el tiempo dedicado y el impacto logrado.
- Invite a un hematólogo local a que asista a una reunión de la consulta para hablar sobre la monitorización del INR y la reversión de la warfarina.
- Desarrolle un folleto informativo para el paciente en el que se describan las posibles complicaciones del tratamiento con warfarina y los signos y síntomas.
- Revise a todos sus pacientes que reciben warfarina e identifique a aquellos con un INR inestable. Explore cómo mejorar la estabilidad.