El embarazo provoca cambios drásticos, generalmente reversibles, en el sistema cardiovascular de la mujer. La cardiopatía materna (presente en el 2% de todos los embarazos) es la causa no obstétrica más importante de muerte en las mujeres embarazadas.1 Con técnicas no invasivas, se pueden determinar los patrones de los cambios cardiovasculares maternos a lo largo del embarazo. La bibliografía incluye estudios en los que se utilizó la ecocardiografía para evaluar la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) y la hemodinámica cardíaca en pacientes embarazadas.234567 Sin embargo, se dispone de poca información sobre los cambios fisiológicos en la función diastólica del VI que se producen durante el embarazo.5 Sólo en la última década los médicos e investigadores han descubierto que las anomalías de la función diastólica del VI contribuyen de forma importante a los síntomas de una serie de trastornos cardíacos, incluidos los que implican una función sistólica normal o casi normal.8 Por lo tanto, un estudio exhaustivo de la función diastólica del VI en el embarazo normal sería útil, no sólo para evaluar la salud materna en mujeres embarazadas con enfermedades cardiovasculares, sino también para predecir y posiblemente tratar embarazos complicados.

La función diastólica del VI puede evaluarse registrando la velocidad del flujo a través de la válvula mitral y las venas pulmonares. El perfil del flujo de entrada mitral se ve afectado por una compleja interacción de muchos factores, como la relajación miocárdica, la distensibilidad ventricular, la restricción pericárdica, la precarga y la poscarga, y la contractilidad miocárdica.9 El embarazo provoca un aumento del 40% en la precarga3 y un aumento del grosor y la masa de la pared del VI.4 Por lo tanto, nuestra hipótesis es que los patrones de llenado diastólico del VI se verían alterados durante el embarazo. Para comprobar esta hipótesis, utilizamos perfiles de flujo diastólico mitral y flujo venoso pulmonar para evaluar prospectivamente la función diastólica del VI en mujeres embarazadas sanas.

Métodos

Participantes en el estudio

El estudio se realizó entre julio de 1996 y agosto de 1997. Las participantes fueron 37 mujeres embarazadas sanas de 26 a 41 años (media, 32 años), cada una de las cuales era portadora de un solo feto. Todos los sujetos fueron reclutados durante el primer trimestre de embarazo. Cada sujeto tenía una historia clínica cardiovascular normal y resultados físicos, de ECG y ecocardiográficos bidimensionales (2D) normales. Todos los sujetos se sometieron a procedimientos de prueba idénticos al final del primer, segundo y tercer trimestre; 8 sujetos (el grupo de control) se sometieron a estudios posparto. En cada visita se midió la presión arterial y se realizó un estudio ecocardiográfico con el sujeto en posición de decúbito lateral izquierdo. Todos los sujetos dieron su consentimiento informado por escrito, y la junta de revisión institucional de nuestro hospital aprobó el protocolo.

Examen ecocardiográfico

Se realizó un examen ecocardiográfico completo 2D y Doppler. Todos los estudios se realizaron con sistemas Hewlett-Packard (modelos 2000 y 5500) con un transductor de 2,5 MHz. Se midieron de 5 a 7 perfiles Doppler y luego se promediaron para cada variable Doppler descrita. Todos los estudios se grabaron en cinta de vídeo para su posterior análisis fuera de línea.

Examen ecocardiográfico en 2D

Las vistas de eje largo paraesternal, obtenidas a nivel basal y medioventricular, se utilizaron para obtener las siguientes mediciones en modo 2D: Dimensiones telesistólica y telediastólica del VI, grosor del tabique ventricular y de la pared posterior del VI, dimensión de la aurícula izquierda, área de la sección transversal de la válvula aórtica y acortamiento fraccional. A partir de estas mediciones, se determinó la fracción de eyección según el método de Quinones y colaboradores.10 La masa del VI se calculó con el modelo del elipsoide truncado.

Examen Doppler

El examen Doppler se centró en el tracto de salida del VI, el flujo de entrada en las puntas de las valvas mitrales, el flujo venoso pulmonar medido de 0,5 a 1 cm en la vena pulmonar superior derecha y el tiempo de relajación isovolumétrica (TRI). Se midieron el volumen sistémico del VI, el gasto cardíaco, el índice cardíaco y la resistencia vascular sistémica total (RVS) sin corrección por la presión venosa central. La figura 1 muestra diagramas esquemáticos de las velocidades del flujo venoso pulmonar y las velocidades del flujo de entrada mitral obtenidas con ecocardiografía Doppler de onda pulsada.

La fracción sistólica de las venas pulmonares, es decir, la suma de la integral de velocidad-tiempo sistólica pulmonar (PVsTVI) y la integral de velocidad-tiempo diastólica pulmonar (PVdTVI) dividida por la integral de velocidad-tiempo sistólica pulmonar (PVsTVI+PVdTVI)/(PVsTVI), se utilizó para estimar la presión auricular izquierda media (PIA)11 o como marcador de la presión de llenado ventricular12.

Rossvoll y Hatle12 demostraron que se producía un aumento significativo de la PAI media y de la presión diastólica del VI (>18 mm Hg) cuando la fracción sistólica del flujo venoso pulmonar hacia delante era <40% en todos los pacientes con una presión diastólica del VI pre-A >18 mm Hg. Hemos extrapolado los resultados de Kuecherer y asociados11 , que utilizaron la ecocardiografía Doppler pulsada transesofágica del flujo venoso pulmonar para demostrar que la fracción sistólica es un marcador para predecir una PAM media elevada (presión capilar pulmonar en cuña). Basándonos en sus estudios, utilizamos el enfoque transtorácico para medir la PAM media durante el embarazo.

Al evaluar la relación entre la duración del flujo mitral máximo en la contracción auricular y la duración del flujo inverso venoso pulmonar máximo en la contracción auricular (relación A-dur/PVA-dur), Cecconi y coautores13 demostraron que un valor de ≤0,9 predice una presión diastólica final del VI (PDVI) de >20 mm Hg. Appleton y sus colegas14 y Rossvoll y Hatle12 demostraron que, si la PVA-dur superaba la A-dur en >30 ms, este hallazgo tenía una sensibilidad del 85% y una especificidad del 79% para predecir una PVI de >15 mm Hg. Se utilizaron ambas fórmulas para documentar la PVI durante el embarazo.

Análisis estadístico

Las variables hemodinámicas y Doppler de referencia se expresan como media±SD. Las diferencias entre los valores medios de las variables hemodinámicas y Doppler obtenidas en cada visita se compararon mediante ANOVA. Cuando se encontraron diferencias entre grupos, se realizó la prueba de Scheffé para determinar qué grupos eran significativamente diferentes. En todas las pruebas estadísticas, se consideró significativo un valor de P<0,05.

Para determinar la variabilidad interobservador e intraobservador de las mediciones ecocardiográficas Doppler, se analizaron las variables de 10 pacientes seleccionados al azar por 2 observadores independientes (variabilidad interobservador) y por 1 observador en 2 ocasiones diferentes (variabilidad intraobservador).15

Resultados

Uno de los 37 sujetos fue excluido tras sufrir un aborto espontáneo en el primer trimestre; otro sujeto no acudió a la visita del segundo trimestre. El grupo de control se sometió a estudios posparto entre 1 y 3,5 meses (media, 1,7 meses) después del parto.

Variables hemodinámicas

La tabla 1 y las figuras 2 a 4 muestran las variables hemodinámicas observadas durante y después del embarazo normal. La presión arterial sistólica no se modificó durante todo el embarazo. La presión arterial diastólica disminuyó ligeramente, alcanzando su nadir a mediados del embarazo; esta diferencia no fue significativa (P=NS), y la presión volvió a los niveles de no embarazo cerca del término.246

La presión arterial media disminuyó al máximo en el segundo trimestre y volvió a los niveles basales después del parto (P=NS).16

La RVS, basada en la relación entre el gasto cardíaco y la presión arterial media, disminuyó en 350 dinas – s – cm-5 (23%) (P<0,05) en el segundo y tercer trimestre, permaneciendo en los niveles basales en el primer trimestre y en el postparto15 (Figura 2). Dado que el gasto cardíaco se mantuvo elevado hasta el término, la RVS disminuyó hasta el término.2616

A las 34±2 semanas de gestación, la frecuencia cardíaca aumentó un 21,8%, de 68±6 a 87±10 lpm. Este cambio fue significativo cuando se compararon los resultados del segundo y tercer trimestre con los del postparto (P<0,05) (Figura 3). La frecuencia cardíaca aumentó precozmente y alcanzó su punto máximo a término (aumento máximo, 19 lpm).

A lo largo de la gestación, el volumen sistólico aumentó un 13%, de 62±8 a 71±14 mL (P=NS).

El gasto cardíaco medio, determinado por el método Doppler de onda pulsada, aumentó a lo largo del embarazo, de 4,6±0,8 L/min en los sujetos de control a 6,0±1,3 L/min a las 34±1 semanas de gestación. El gasto cardíaco experimentó un aumento significativo a lo largo de la gestación (Figura 4).

Del primer al tercer trimestre, el índice cardíaco medio aumentó un 20,6%, de 2,7±0,5 a 3,4±0,6 L – min-1 – m-2. El aumento del gasto cardíaco se debió tanto a un incremento significativo de la frecuencia cardíaca como a un ligero aumento del volumen sistólico.

El área de la sección transversal de la válvula aórtica no cambió significativamente durante o después del embarazo. En comparación con los hallazgos del primer trimestre, los resultados del tercer trimestre mostraron una ligera tendencia al aumento del diámetro de la válvula aórtica (extensión media del aumento, 6,17%).

Variables ecocardiográficas

La tabla 2 y la figura 5 muestran las variables ecocardiográficas 2D observadas durante y después del embarazo normal. Las dimensiones telediastólica y telesistólica del VI no cambiaron significativamente durante o después del embarazo. En comparación con los valores de control, la fracción de eyección del VI316 y el acortamiento fraccional del VI no cambiaron durante el embarazo. Del primer al tercer trimestre, el tamaño de la aurícula izquierda aumentó un 9,1%, de 3,0±0,4 a 3,3±0,4 cm, pero este cambio no fue significativo. La masa del VI fue un 15,6% mayor en el tercer trimestre que en el primero (p<0,05) (figura 5).

Velocidades de flujo de entrada del VI

La tabla 3 y la figura 6 muestran la velocidad máxima del flujo mitral en la diástole temprana (E) y en la contracción de la aurícula (A), así como la relación E/A, el tiempo de desaceleración mitral (DT) y la IVRT en cada trimestre y en el posparto. En comparación con los sujetos posparto (control), las mujeres del primer trimestre tenían un valor de E más alto, que aumentaba un 13,3%, de 78±13 a 90±17 cm/s. Este valor se mantuvo en el extremo superior de la normalidad durante todo el embarazo. La velocidad máxima de la onda A aumentó al máximo en el tercer trimestre, en un 17,6%, pero no se observaron cambios significativos entre trimestres.5 La relación E/A disminuyó durante el embarazo, reflejando el aumento de la velocidad de la onda A. En comparación con los sujetos de control, los sujetos del primer trimestre tenían una relación E/A significativamente mayor. No se observaron cambios significativos en la TIRV ni en el DT. En el período posparto, el DT se prolongó significativamente, probablemente debido a la disminución de la frecuencia cardíaca.

Velocidades del flujo venoso pulmonar

La tabla 3 y la figura 6 muestran el flujo venoso pulmonar a lo largo del embarazo. Se obtuvieron registros Doppler del flujo venoso pulmonar transtorácico en el 94,5% de los sujetos.

En la mayoría de las embarazadas, se fusionaron las velocidades máximas del flujo venoso pulmonar en la sístole ventricular temprana (PVs1) y en la sístole ventricular tardía (PVs2), y se calculó el componente sistólico pulmonar como unidad. Curiosamente, la velocidad sistólica máxima del flujo hacia delante (PVs) aumentó durante el embarazo, alcanzando un máximo en el segundo trimestre, pero este aumento no fue significativo, y los PVs volvieron a los niveles de referencia en el período posparto. La velocidad del flujo venoso pulmonar diastólico (PVd) aumentó en el primer trimestre, manteniendo el predominio diastólico normal para este grupo de edad, como se observó en nuestros sujetos posparto (control). En el segundo trimestre, la relación entre PVd y PVs cambió. En el segundo y tercer trimestre, se documentó una tendencia no significativa hacia el predominio sistólico. El aumento de las velocidades de la PVd en el primer trimestre se correlacionó con el ligero aumento del valor de la E mitral. La PVdTVI disminuyó durante el embarazo en un 23%, de 11,0 a 8,5 cm; este cambio se hizo significativo en el tercer trimestre (P<0,05). La velocidad máxima del flujo inverso venoso pulmonar en la contracción auricular (PVa) aumentó significativamente (P<0,05) durante el embarazo, en un 22%, de 23,0 (valor de control) a 29,5 cm/s, sin mostrar un cambio significativo en la duración. Este hallazgo se correlacionó con el aumento de la velocidad de la onda A mitral durante el embarazo. Las VP y el cociente de la velocidad del flujo diastólico venoso pulmonar máximo (PVd) tendieron a aumentar durante el embarazo.

La PPA media y la PVI

De forma indirecta, no se observó un aumento de la PPA media ni de la PVI durante el embarazo.

Reproducibilidad de las mediciones

Para las velocidades del flujo venoso pulmonar, los valores de variabilidad interobservador e intraobservador fueron 0,84±4,2% (r=0,98) y 0,2±1,7% (r=0,99), respectivamente, para las VP; 0.15±5,8% (r=0,97) y 0,1±1% (r=0,99), respectivamente, para el pico PVd; 0,54±7,4% (r=0,94) y 1±6,2% (r=0,99), respectivamente, para el PVa; y 1,2±4,8% (r=0,98) y 0,6±1,4% (r=0,99), respectivamente, para el PVa-dur.

Discusión

Este estudio caracterizó la respuesta del VI a un estado de sobrecarga crónica de volumen (embarazo) en mujeres sanas, prestando especial atención a los cambios en los patrones de llenado diastólico del ventrículo izquierdo (figura 7). Nuestros datos confirmaron las observaciones realizadas anteriormente con métodos invasivos y no invasivos. Como se esperaba, observamos un aumento significativo de la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco, el índice cardíaco y la masa y el índice del VI, así como una disminución significativa de la RVS, durante el embarazo. También observamos un aumento del volumen sistólico y del grosor septal y de la pared posterior del VI al final de la diástole, pero estos aumentos no fueron significativos. En comparación con los valores de control, la fracción de eyección del VI316 y el acortamiento fraccional del VI no cambiaron durante el embarazo; este hallazgo está respaldado por los hallazgos de Katz y asociados3 pero no por los de otros.617

Las dimensiones telediastólica y telesistólica del VI no cambiaron significativamente durante o después del embarazo; este hallazgo coincide con los resultados de Mabie y colaboradores5 pero difiere de los de otros investigadores.23

Observamos un ligero pero no significativo aumento del tamaño de la aurícula izquierda. Esto ha demostrado ser un indicador indirecto del estado de llenado del VI.18 El aumento del diámetro auricular durante el embarazo, documentado por nosotros mismos y por otros,36 sugiere que se produce un aumento tanto de la precarga como del volumen sanguíneo circulante.

En nuestro estudio longitudinal, el área de la sección transversal de la válvula aórtica aumentó un 6,17% del primer al tercer trimestre; este aumento fue menor que el descrito previamente por Robson y asociados.19 Varios investigadores3620 han observado un aumento del 10% al 30% en el área del orificio de la válvula aórtica a lo largo del embarazo, pero otros no han informado de ningún cambio apreciable.5

El embarazo provoca un aumento del grosor de la pared del VI y de la masa317 que es demostrable en el segundo trimestre y es más marcado al final del embarazo. Nuestros hallazgos confirman que la hipertrofia del VI se produce durante el embarazo debido al aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco; estos cambios se asemejan a los observados en los corredores de larga distancia, como sugieren Robson y colaboradores.6 En las mujeres embarazadas, Katz y colaboradores3 demostraron un agrandamiento excéntrico progresivo del VI relacionado con la disminución de la relación entre el grosor de la pared posterior y el radio diastólico final del VI.

Debido a los cambios en la relajación y la distensibilidad del miocardio con el envejecimiento, se esperaría que los diferentes grupos de edad tuvieran diferentes patrones de llenado diastólico.2122 El flujo mitral, la velocidad del flujo venoso pulmonar y otras variables diastólicas de Doppler en nuestros sujetos posparto (control) fueron similares a los valores encontrados en mujeres sanas no embarazadas de 21 a 40 años de edad.23 En las mujeres jóvenes sanas, el retroceso elástico del VI es vigoroso y la relajación miocárdica es rápida, por lo que el llenado casi se completa durante la diástole temprana, y sólo una pequeña cantidad de llenado ocurre en la contracción auricular. Observamos algunos cambios en el flujo diastólico mitral durante cada trimestre del embarazo. Se observó un aumento significativo del valor E en los sujetos del primer trimestre en comparación con los sujetos de control. En el primer y segundo trimestre, la carga de volumen se produjo durante la fase diastólica temprana, lo que reflejó un aumento del valor E; con el inicio del segundo trimestre, y aún más el tercero, la contracción auricular pasó a ser más importante para el llenado del VI. Este cambio provocó un aumento gradual del valor A con cada trimestre, y la relación E/A disminuyó al final del embarazo. Mabie y sus coautores5 postularon que la LAP y/o la LVEDP medias aumentan dentro de los límites superiores de la normalidad en el segundo y tercer trimestre, necesitando que la fuerza contráctil auricular aumente para completar el llenado ventricular; alternativamente, el aumento de la masa del VI (grosor de la pared) puede reducir la distensibilidad ventricular, necesitando una contracción auricular más potente. Ambas hipótesis pueden ser ciertas. Como se demostró en nuestros sujetos de control, los hallazgos en cuestión vuelven a la línea de base en el período posparto.

Durante el embarazo, tanto el PVd como el PVdTVI disminuyeron a medida que se produjo un mayor llenado del VI, particularmente con la ayuda de la contracción auricular. Cuando comparamos el primer trimestre con el tercer trimestre con respecto al PVdTVI, la diferencia fue significativa (P<0,05). Estos cambios se vieron influidos por el aumento de la frecuencia cardíaca24 que se produce durante el embarazo y que alcanza su máximo en el tercer trimestre.

El PVa aumenta a lo largo del embarazo sin cambiar su duración. En perros normales ligeramente sedados sometidos a carga de volumen, Appleton24 demostró que este aumento es el resultado de un aumento de la PVA media. De forma similar, Nishimura et al2526 y otros27 demostraron que en presencia de una precarga auricular elevada, como ocurre con la carga de fluidos, la contractilidad auricular aumenta, y tanto el flujo de avance mitral como el PVa aumentan en la contracción auricular. Hemos documentado claramente un aumento de la PVa durante la sobrecarga crónica de volumen (embarazo) en el corazón normal.

Con cada trimestre, la fracción sistólica pulmonar relacionada con la carga de volumen tiende a aumentar, como se ha demostrado en estudios con animales.242829 En cambio, los pacientes con enfermedades cardíacas tienen una fracción sistólica pulmonar reducida a medida que aumentan las presiones de llenado.11121330 Esta aparente paradoja se debe probablemente al hecho de que las aurículas y los ventrículos normales presentan una reserva de precarga y un aumento de la contractilidad en respuesta a la carga de volumen, pero que los corazones anormales suelen fallar en estas condiciones.24 El aumento de la contractilidad de la aurícula izquierda mejora la relajación auricular, lo que aumenta las VP1. Al mismo tiempo, el aumento de la contractilidad del VI aumenta la distensibilidad de la aurícula izquierda y las VP2 al aumentar la dimensión del eje largo de la aurícula izquierda. Por el contrario, el aumento de las presiones en los corazones enfermos suele causar insuficiencia sistólica de la aurícula izquierda y del VI, reducción de la distensibilidad de la aurícula izquierda, cambios fásicos de la PVI, disminución de la FV1 y la FV2 y reducción de la fracción sistólica pulmonar.

Limitaciones del estudio

La masa del VI aumentó durante el embarazo y disminuyó después del parto, pero no había vuelto a los niveles de referencia a una media de 1,7 meses después del parto. Esto indica que este valor tarda varios meses más en alcanzar la línea de base. Robson y sus colegas7 demostraron que la masa del VI sigue disminuyendo durante las 24 semanas posteriores al parto, aunque la mayor parte de esta disminución se produce a las 12 semanas postparto. Clapp y Capeless16 demostraron que el volumen del VI, el gasto cardíaco y la RVS regresan gradualmente a los valores basales, pero siguen siendo significativamente diferentes de los valores previos al embarazo un año después del parto. En nuestro estudio, el tiempo de seguimiento posparto puede haber sido demasiado corto para reflejar el estado basal. No obstante, en nuestros sujetos posparto (control), el flujo mitral, la velocidad venosa pulmonar y otros valores diastólicos Doppler fueron similares a los observados por Oh y asociados23 en mujeres no embarazadas cuyo rango de edad era similar al de nuestros sujetos de control.

Conclusiones

El embarazo tiene efectos importantes sobre el flujo venoso pulmonar y las velocidades de entrada del VI en sujetos sanos durante cada trimestre. Nuestros resultados proporcionan una referencia estándar sobre estas variables de llenado por trimestre. Dado que un estado crónico y natural de sobrecarga de volumen influye fuertemente en la dinámica de llenado diastólico, los futuros estudios Doppler de la función diastólica del VI en mujeres embarazadas deberían incluir comparaciones con sujetos de control emparejados por trimestre.

El editor invitado para este artículo fue A. Jamil Tajik, MD, Mayo Clinic, Rochester, Minn.