Abstract
Objectifs. Examiner les schémas d’utilisation de l’aspirine à faible dose chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) présentant un risque élevé de maladie coronarienne (MC). Méthodes. Étude transversale de 36 patients consécutifs atteints de polyarthrite rhumatoïde avec un score de Framingham ≥10% pour la maladie coronarienne. Les patients PR éligibles ont reçu un questionnaire sur les facteurs de risque de coronaropathie et l’utilisation d’aspirine à faible dose. Pour les non-utilisateurs d’aspirine, la raison de la non-utilisation a été demandée à la fois par le patient et le rhumatologue. Les questions destinées aux patients comprenaient l’avis du médecin, l’autopréférence, les antécédents de saignement gastro-intestinal, l’allergie à l’aspirine ou l’utilisation concomitante d’autres médicaments anti-inflammatoires. Les questions destinées aux rhumatologues portaient sur la connaissance du risque accru de maladies coronariennes, l’attribution, la préférence du patient, les antécédents de saignements gastro-intestinaux, l’allergie à l’aspirine et les interactions médicamenteuses. Résultats. Les patients ont participé à l’étude ; 8 patients ont déclaré utiliser de l’aspirine quotidiennement, tandis que 23 patients n’en utilisaient pas. La principale raison invoquée par les patients pour ne pas prendre d’aspirine était qu’ils n’avaient pas reçu d’instructions de leur médecin de soins primaires (PCP) pour le faire (), ce qui était également la principale raison invoquée par les rhumatologues (). Conclusion. Cette étude a confirmé la sous-utilisation de l’aspirine chez les patients atteints de PR à haut risque de coronaropathie, en grande partie en raison de la perception que c’est une question qui devrait être traitée par le PCP.
1. Introduction
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire systémique chronique dont la principale cause de mortalité est la coronaropathie (CAD), représentant près de 40-50% des décès . Ce fardeau accru de la CAD, en particulier l’infarctus du myocarde (MI), dans la PR est indépendant des facteurs de risque traditionnels de la CAD, et il est attribué en partie à l’inflammation systémique chronique .
L’aspirine à faible dose s’est avérée bénéfique pour la prévention primaire et secondaire de la maladie coronarienne (CAD) dans de nombreuses études dans la population générale, mais cela n’a pas été étudié chez les patients atteints de PR.
L’un des outils les plus couramment utilisés pour calculer le risque de coronaropathie dans la population générale est le score de risque de Framingham, une compilation des facteurs de risque traditionnels de coronaropathie qui estime le risque de coronaropathie à 10 ans, le risque ≥10% étant le seuil de recommandation pour l’utilisation d’aspirine à faible dose pour la prévention de la coronaropathie . Le score de Framingham ne prend pas en compte la PR comme facteur de risque de CAD, mais Chung et al. ont montré qu’un score de Framingham plus élevé est indépendamment associé à la calcification des artères coronaires déterminée par la tomographie à faisceau d’électrons élevé chez les patients atteints de PR .
Pour tenir compte du risque accru de CAD conféré par la PR, la Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) a recommandé en 2010 des modèles de score de risque de CAD, qui sont adaptés aux patients atteints de PR en introduisant un facteur de multiplication de 1,5 lorsque le patient répond à 2 des 3 critères suivants : Durée de la maladie RA pendant 10 ans ou plus, facteur rhumatoïde (FR) ou peptide citrulliné anticyclique (CCP) positif, et présence de manifestations extra-articulaires .
Malgré l’existence d’outils permettant de calculer le risque de coronaropathie dans la PR, il n’existe aucune recommandation concernant l’utilisation de l’aspirine pour la prévention primaire de la coronaropathie dans la PR, et cette décision est largement laissée à la discrétion du médecin traitant. Le but de la présente étude était d’examiner les schémas d’utilisation de l’aspirine à faible dose chez les patients atteints de PR avec un score de Framingham ≥10% pour les CAD.
2. Matériaux et méthodes
Une étude transversale dans une clinique de rhumatologie ambulatoire du Geisinger Medical Center, Danville, PA, a été réalisée. Les cinq médecins du personnel de rhumatologie ont participé. Les 36 premiers patients consécutifs atteints de PR, définis par les critères de classification de l’American College of Rheumatology de 1987 ou 2010 , ou par un rhumatologue, vus dans la clinique de rhumatologie entre le 1er janvier 2011 et le 30 avril 2013 et ayant un score de Framingham ≥10% (http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp) ont été inclus dans l’étude. Les patients étaient exclus s’ils présentaient une maladie coronarienne préexistante, un diabète sucré (DM), un traitement anticoagulant ou antiplaquettaire à long terme, des saignements gastro-intestinaux ou une allergie déclarée à l’aspirine.
Tous les emplois du temps des rhumatologues étaient quotidiennement passés au crible pour détecter les patients éligibles à la PR. Avant la visite de soins de routine avec le rhumatologue, le patient a reçu un questionnaire concernant la prise d’aspirine. Le questionnaire du patient demandait le sexe, l’origine ethnique, le niveau d’éducation, le statut tabagique, les antécédents personnels, médicaux ou familiaux d’hypertension, de diabète ou d’hypercholestérolémie, puis l’utilisation quotidienne d’aspirine. Les patients qui n’utilisaient pas d’aspirine devaient fournir la raison de cette non-utilisation, telle que le médecin ne l’a pas conseillé, l’auto-préférence, des antécédents de saignements gastro-intestinaux, des allergies ou l’utilisation concomitante d’autres médicaments anti-inflammatoires, ou toute autre raison permettant au patient de remplir le blanc.
Pour les patients qui ne prenaient pas d’aspirine, un questionnaire était administré au rhumatologue traitant pour décrire les raisons pour lesquelles, selon lui, le patient ne prenait pas d’aspirine. Ce questionnaire destiné au rhumatologue lui demandait s’il était conscient du risque élevé de coronaropathie chez les patients atteints de PR, s’il savait que le patient éligible pouvait bénéficier de l’utilisation d’une faible dose d’aspirine pour la prévention primaire de la coronaropathie, et les raisons pour lesquelles le patient n’était pas sous aspirine, telles que « le PCP devrait le faire », « je n’ai pas pensé à le prescrire », la préférence du patient, des antécédents de saignements gastro-intestinaux, une allergie à l’aspirine, une interaction avec d’autres médicaments, ou d’autres raisons pour lesquelles le rhumatologue devait remplir le blanc.
Les données ont été extraites manuellement des dossiers médicaux électroniques, y compris l’âge, le sexe, la durée de la PR, les manifestations extra-articulaires, le tabagisme, la pression artérielle, le DM, le CAD, l’hyperlipidémie, le cholestérol total, la lipoprotéine de haute densité (HDL), positivité du facteur rhumatoïde (FR), positivité des anticorps anti-peptide citrulliné anticyclique (anti-CCP), utilisation de corticostéroïdes, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), d’hypolipidémiants et d’antihypertenseurs.
Le test de Student et le test du chi carré qui ont été réalisés étaient appropriés pour comparer les différences entre les groupes de patients selon l’utilisation de l’aspirine.
Cette étude a été approuvée par le conseil de recherche institutionnel approprié du Geisinger Health System. Tous les patients ont donné leur consentement éclairé écrit avant de participer à l’étude.
3. Résultats
Les patients pouvaient être inclus dans l’étude. Cinq patients ont refusé de participer. Les caractéristiques des 31 patients inclus sont présentées dans le tableau 1. Huit patients utilisaient quotidiennement de l’aspirine à faible dose et 23 n’utilisaient pas d’aspirine. Les patients qui utilisaient de l’aspirine fumaient moins, mais étaient par ailleurs similaires aux non-utilisateurs.
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| RF : facteur rhumatoïde ; anti-CCP : anticorps anti-peptide citrulliné cyclique ; EULAR : Ligue européenne contre le rhumatisme ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pour les 23 patients qui ne prenaient pas d’aspirine, les raisons de la non-utilisation de l’aspirine sont indiquées dans le tableau 2(a) pour les patients et le tableau 2(b) pour les rhumatologues. La principale raison invoquée par les patients pour ne pas prendre d’aspirine était qu’ils n’avaient pas reçu d’instructions de leur médecin de soins primaires (PCP) pour le faire (), suivie par la préférence du patient de ne pas prendre d’aspirine (). Aucun des patients n’a signalé de saignement gastro-intestinal.
| (a) Raisons des patients | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| PCP : médecin de soins primaires ; GI : gastro-intestinal. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (b) Raisons des rhumatologues | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| PCP : médecin de soins primaires ; GI : gastro-intestinal. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La principale raison citée par les rhumatologues pour expliquer que les patients ne prenaient pas d’aspirine était que le PCP devrait recommander l’aspirine au patient (), suivie par la polypharmacie () ou la préférence des patients/non prise en compte ( pour les deux). Les saignements gastro-intestinaux n’ont été une préoccupation que chez un seul patient.
4. Discussion
La présente étude suggère une sous-utilisation de l’aspirine chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde présentant un risque élevé de maladie coronarienne sur la base d’un score de risque de Framingham ≥10%. Environ 61% de ces patients répondaient également aux critères EULAR de gestion du risque cardiovasculaire. Seuls 8 patients inclus dans l’étude prenaient de l’aspirine. La raison la plus fréquente de la sous-utilisation de l’aspirine était que le médecin de soins primaires (PCP) ne conseillait pas aux patients de la prendre. Cela peut être dû à la perception que le PCP s’occupe de l’ensemble des problèmes médicaux des patients, par opposition au rhumatologue qui ne traite que la maladie articulaire de la polyarthrite rhumatoïde. Par conséquent, le PCP devrait gérer les questions de prévention, y compris la prévention de la DAC. Cependant, on ne sait pas si la communauté des PCP est pleinement consciente du risque accru de coronaropathie dans la PR.
Il n’y a pas eu d’autres études pour examiner l’utilisation de l’aspirine pour la prévention primaire de la coronaropathie chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, mais notre observation concorde avec les études rapportant une sous-utilisation de l’aspirine dans la population générale.
Il n’y a pas de directives spécifiques pour l’utilisation de l’aspirine pour la prévention de la coronaropathie chez les patients atteints de PR. En ce qui concerne la gestion du risque de coronaropathie chez les patients atteints de PR, la recommandation générale est de poursuivre l’intervention conformément aux directives nationales. Aux États-Unis, les lignes directrices 2002 et 2007 de l’American Heart Association recommandent l’aspirine pour la prévention primaire des maladies coronariennes chez les patients présentant un risque de maladie coronarienne à dix ans de ≥10 % . Les lignes directrices 2012 de l’American College of Chest Physicians suggèrent l’utilisation d’aspirine à faible dose (75-100 mg par jour) pour les personnes de 50 ans ou plus sans maladie cardiovasculaire. Les lignes directrices 2009 de la US Preventive Services Task Force encouragent l’utilisation de l’aspirine dans des populations sélectionnées, compte tenu du bénéfice cardiovasculaire relatif et des saignements gastro-intestinaux . Étant donné que le risque de coronaropathie dans la PR est plus élevé que dans la population générale, il semble évident de traiter les patients atteints de PR avec de l’aspirine pour la prophylaxie de la coronaropathie, conformément aux lignes directrices ci-dessus. Cependant, la PR est également associée de manière indépendante à un risque accru d’hémorragie gastro-intestinale et l’utilisation d’AINS et de corticostéroïdes contribue également à cette augmentation du risque. En outre, l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l’ibuprofène et le naproxène peut interférer avec l’effet antiplaquettaire de l’aspirine , ce qui peut être une raison supplémentaire pour ne pas prescrire l’aspirine chez les patients atteints de PR qui sont plus susceptibles d’utiliser des AINS que la population générale.
Néanmoins, la crainte des saignements gastro-intestinaux ou la coadministration d’AINS et/ou de corticostéroïdes n’étaient pas les principales raisons citées par les patients atteints de PR pour ne pas prendre d’aspirine. En fait, la crainte de saignements gastro-intestinaux n’a été notée que par un rhumatologue, et l’utilisation d’AINS ou de corticostéroïdes n’était pas différente entre les utilisateurs et les non-utilisateurs d’aspirine.
La principale conclusion qui ressort de cette étude est que la majorité des patients et des rhumatologues considèrent la question de l’utilisation de l’aspirine pour la prévention de la DAC comme une question qui devrait être traitée par le PCP. Il semble qu’il y ait un écart de soins dans lequel les rhumatologues considèrent le PCP comme le principal propriétaire des questions de prévention des CAD, mais le PCP n’est pas nécessairement informé du risque accru de CAD dans la PR.
En conclusion, cette étude a montré une sous-utilisation de l’aspirine chez les patients atteints de PR à haut risque de CAD, en grande partie en raison de la perception que c’est une question qui devrait être traitée par le PCP. Il est extrêmement important que la communauté rhumatologique s’efforce de sensibiliser ses collègues des soins primaires au risque élevé de coronaropathie que présentent les patients atteints de PR. En outre, une discussion plus approfondie est nécessaire entre les rhumatologues et les prestataires de soins primaires concernant la prise en charge de la coronaropathie, la comorbidité la plus dévastatrice de la PR.