Le traumatisme rénal peut résulter d’une blessure directe, contondante, pénétrante et iatrogène.

Epidémiologie

Les blessures rénales représentent ~10% des traumatismes abdominaux, et donc la démographie des individus affectés reflète cette population. L’incidence des lésions rénales augmente en cas de pathologie rénale congénitale ou acquise préexistante (par exemple, rein en fer à cheval, kystes rénaux).

Présentation clinique

Les patients ont tendance à se présenter avec une hématurie microscopique ou macroscopique et des douleurs au flanc et/ou abdominales. Dans les cas les plus graves, une hypotension et un choc peuvent être présents.

La grande majorité des traumatismes rénaux isolés sont mineurs (95-98%), la faible incidence des lésions rénales majeures s’explique par la position anatomique favorable des reins, qui sont situés dans le rétropéritoine.

L’imagerie doit généralement être réservée au patient hémodynamiquement stable ; ceux qui sont hémodynamiquement instables sont souvent emmenés directement au bloc opératoire.

Pathologie

Etiologie

Les traumatismes contondants dus aux collisions de véhicules à moteur, aux chutes et aux collisions personnelles sont la principale cause de lésion rénale (~85%), le mécanisme provient de lésions de décélération dues à une collision du rein avec la colonne vertébrale ou la cage thoracique.

Les blessures iatrogènes peuvent résulter d’une chirurgie, d’une biopsie rénale percutanée, d’une néphrostomie et d’une lithotritie extracorporelle par ondes de choc (ESWL).

Types

La grande majorité (95-98%) des blessures rénales sont mineures. Le spectre des blessures rénales comprend :

• contusion/hématome
• lacération
• hémorragie
• avulsion du pédicule rénal entraînant une dévascularisation du rein
• pseudo-anévrisme
• fistule AV
• thrombose, transection ou dissection de l’artère rénale (voir article : Occlusion aiguë de l’artère rénale)

Associations

Les lésions rénales graves dues à un traumatisme contondant ou pénétrant sont associées à des lésions multiorganiques dans ~80% des cas 5.

Caractéristiques radiographiques

Ultrasons

Peut détecter un hémopéritoine mais n’est pas aussi précis que le CT pour diagnostiquer les blessures du parenchyme rénal 5.

CEUS

En raison de l’accessibilité limitée dans le contexte aigu et du manque de preuves solides (ou d’expertise), le CEUS est actuellement rarement utilisé dans le contexte des traumatismes rénaux. Cependant, dans certains cas, elle peut être un outil précieux pour la résolution de problèmes ou le suivi (par exemple, pour réduire l’exposition aux rayonnements ionisants). Le cortex rénal présente normalement un rehaussement rapide et précoce, suivi par celui des pyramides. Les lésions rénales telles que les lacérations apparaissent comme des zones hypoéchogènes, souvent cunéiformes. Des accumulations focales et parcellaires de microbulles d’agent de contraste sont fortement suggestives d’une hémorragie active. Si les deux reins doivent être examinés, il est recommandé d’administrer deux bolus distincts de produit de contraste. Il est important de savoir cependant que le CEUS ne détecte pas les lésions du système collecteur puisque les microbulles restent intravasculaires 6.

CT

La TDM est le pilier du diagnostic des lésions rénales :

• L’étude par protocole multiphase de la TDM en cas de suspicion de traumatisme rénal comprend une phase sans contraste, une phase artérielle pour évaluer la lésion vasculaire, une phase néphrographique pour évaluer les lésions du parenchyme rénal et une phase retardée pour évaluer les saignements et les lésions du système collecteur
• une étude de protocole alternative est une phase veineuse portale suivie d’une phase retardée pour évaluer les lésions du système collecteur 5

Voir l’article principal classification des traumatismes rénaux pour une description détaillée de la classification AAST des lésions rénales.

Angiographie

La tomodensitométrie peut fournir la plupart des informations requises concernant les lésions vasculaires, mais l’angiographie peut être utilisée pour mieux délimiter la zone de lésion ainsi que pour offrir la possibilité d’un traitement par angioembolisation 5.

Traitement et pronostic

Le traitement dépend du traumatisme spécifique et des complications présentes.

Complications

Les complications affectent ~7.5% (fourchette 3-10%) des blessures rénales 4,5 :

• urinome (le plus fréquent)
• saignement retardé (dans les 1-2 semaines après la blessure)
• fistule urinaire
• abcès périnéphrique
• hypertension due à une blessure de l’artère rénale
• hydronéphrose
• pyélonéphrite

Diagnostic différentiel

Les tumeurs rénales peuvent spontanément faire une hémorragie, et provoquer une collection de fluide périnéphrique de densité sanguine. Il s’agit notamment :

• du carcinome des cellules rénales : masse rénale hypervasculaire ± métastases hypervasculaires ± invasion des veines rénales / de la veine cave inférieure
• de l’angiomyolipome : contient de la graisse ± fort rehaussement
• de la vascularite (par ex.ex. sclérodermie, PAN, SLE) : anomalie cunéiforme / néphrogramme strié ; microanévrismes des petits vaisseaux ; rétraction capsulaire sur les lésions parenchymateuses dans les maladies chroniques

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