Mots-clés

Péritonite ; abdomen ouvert ; chirurgie de contrôle des dommages ; thérapie par pression négative continue ; relaparotomie

Abréviations

CNP : pression négative continue ; MPI : Mannheimer Peritonitis Index ; SSS : Septic Severity-Score ; GI : Gastro-intestinal ; P : Point.

Introduction

La péritonite secondaire aiguë présente toujours une morbidité et une mortalité élevées . Le fondement de la thérapie locale des organes creux abdominaux perforés ou de l’insuffisance anastomotique reste, en ce qui concerne Kirschner et al. au début du siècle dernier, la

– élimination de la source,

– lavage abdominal,

– dérivation de l’exsudat.

La raison en est la réhabilitation du foyer, la réduction mécanique des germes et l’évacuation efficace des zytokines pro-inflammatoires de l’abdomen . Ceci nécessite un traitement chirurgical. A l’heure actuelle, le traitement standard est le lavage abdominal ouvert. Il s’agit de relaparotomies programmées ou de relaparotomies à la demande avec lavage de l’abdomen. Cela permet d’assurer une réduction efficace des germes. En outre, vous pouvez contrôler le succès local du traitement et éviter l’augmentation de la pression intra-abdominale.

Mais le lavage abdominal ouvert est associé à une morbidité élevée. Les problèmes sont entre autres la blessure de l’intestin et la rétraction du fascia conduisant à un abdomen apertum . De nombreuses options ont été essayées pour réduire la morbidité, par exemple des filets synthétiques, des fermetures éclair, des bandes, mais elles ont toutes échoué. Un autre inconvénient est l’évacuation discontinue du liquide péritonéal. La durée du traitement et la morbidité élevée ont une influence importante sur le système de soins de santé. Pour améliorer les résultats du traitement de la péritonite, des systèmes de pression négative continue ont été inventés. Leur devoir était de drainer le liquide péritonéal et d’évacuer les germes et les zytokines pro-inflammatoires de manière fiable. Ils devaient également fonctionner comme une barrière contre l’environnement et prévenir d’autres infections. En outre, ils devraient avoir un effet positif sur une fermeture faciale plus précoce .

Parce qu’il n’y avait pas d’études cliniques avec un niveau de preuve élevé, nous avons testé nous-mêmes différents systèmes de thérapie CNP dans notre service . Mais il reste encore beaucoup de questions concernant la gestion optimale de la péritonite secondaire aiguë.

Méthode

Dans le département de chirurgie de la Charité Campus Mitte Campus Virchow nous indiquons l’exploration, l’évacuation de la source et le lavage de l’abdomen en combinaison avec un traitement antibiotique et de soins intensifs si nous sommes suspects de péritonite secondaire. L’évaluation de la situation intra-abdominale relève de l’expérience de l’opérateur. Elle dépend des résultats cliniques macroscopiques (pus, selles, liquide biliaire dans l’abdomen, fœtus) ainsi que des résultats de laboratoire et microbiologiques (augmentation des paramètres d’infection, écouvillon positif dans l’abdomen) et des aspects choisis par le patient (paramètres vitaux, immunodépression). Si nous constatons une péritonite dans plus d’un quadrant, nous utilisons la thérapie CNP.

Nous aimerions décrire notre propre approche thérapeutique et la discuter avec la littérature actuelle.

Discussion

Chez les patients atteints de péritonite secondaire aiguë un traitement à abdomen ouvert est souvent nécessaire . Mais même avec un traitement optimal, il y a toujours une mortalité élevée d’environ 50-80% . La rétraction de l’aponévrose (jusqu’à 82%), les saignements intestinaux (18-24%) et la fistule (15-29%) sont des complications courantes de cette thérapie, qui sont décrites avec une incidence variable .

Il existe plusieurs options d’abdomen ouvert et de lavage. Elles ont toutes en commun que l’élimination de la source doit avoir lieu dès que possible, car cela peut conduire à une réduction de la mortalité.

Si nous voyons l’indication d’exploration en raison d’une possible péritonite secondaire aiguë, l’évaluation de la situation intra-abdominale relève de l’expérience de l’opérateur. En raison de la gravité de la maladie, ces opérations sont normalement effectuées par un médecin expérimenté. Son action dépend des résultats cliniques macroscopiques (pus, selles, liquide biliaire dans l’abdomen, fœtus) ainsi que des résultats de laboratoire et microbiologiques (augmentation des paramètres d’infection, écouvillon positif dans l’abdomen) et des aspects choisis par le patient (paramètres vitaux, immunosuppression). Pour des raisons de pronostic, nous utilisons l’indice de péritonite de Mannheimer (MPI). Il s’agit d’un score permettant d’évaluer le pronostic de nos patients. Pour l’existence de certains facteurs de risque et de découvertes intra-abdominales, il y a plusieurs points à distribuer (tableau 1).

Tableau 1 : Indice de péritonite de Mannheimer utilisé pour le pronostic du patient. MPI<20P=mortalité proche de 0% ; MPI>29P=mortalité>50%.

Le MPI est la somme de tous les points. Est le MPI ≤ 20, la mortalité est à prévoir environ 0%. Avec un MPI>29, il y a une mortalité de plus de 50%. Le MPI est basé sur l’analyse de l’évolution des maladies des patients atteints de péritonite à Mannheim et Francfort-sur-le-Main. Plus tard, le score pourrait être validé dans d’autres cliniques. D’autres scores peuvent être utilisés comme le score APACHE-II que nous utilisons dans notre unité de soins intensifs et le Septic-Severity-Score (SSS). La mortalité a augmenté de manière significative avec l’augmentation des plages de score (<20, 20 à 30, et >30 points) pour l’IPM de 0% à 28% à 81%, pour APACHE-II jour 1 de 20% à 46% à 100%, et pour SSS jour 1 de 10% à 37% à 71% .

Après avoir éliminé la source (suture, procédure de Hartmanns, chirurgie de contrôle des dommages), nous procédons à un lavage de l’abdomen avec 10 L de solution de Ringers et si nous voyons une péritonite dans plus d’un quadrant, nous utilisons une thérapie CNP avec une très faible pression négative de -50 mmHg et programmons une relaparotomie planifiée après 48 h.

L’élimination de la source dépend de la source d’infection. Les fuites anastomotiques peuvent se produire dans chaque partie du tractus gastro-intestinal, au niveau du reliquat gastrique ou de l’œsophage, de l’intestin grêle ou du côlon et du rectum. Les problèmes à ces endroits nécessitent une approche adaptée de la part d’un chirurgien expérimenté. Pour les problèmes gastro-intestinaux supérieurs, comme l’œsophago-jéjunostomie ou la gastro-jéjunostomie, ou les problèmes liés au moignon duodénal, nous sommes plus susceptibles de réaliser une sur-couture ou de créer une nouvelle anastomose. Pour les problèmes d’anastomoses du côlon ou du rectum, nous sommes plus susceptibles de recourir à une opération de dérivation. En ce qui concerne les fuites anastomotiques après une intervention gastro-intestinale haute, on a assisté à un changement de paradigme majeur dans la gestion de la chirurgie vers des approches de traitement conservatrices et endoscopiques comme options de traitement de première ligne. Hummel et al. ont déclaré que l’opération est toujours indiquée chez des patients sélectionnés, en fonction de la gravité des symptômes, de l’état du patient et de l’échec du traitement initial . Kähler et al. ont décrit la pose d’une endoprothèse, le clippage, l’application de colle et la thérapie par endosponge comme des options de traitement prometteuses . D’autres études sont nécessaires.

Blumetti et al. ont décrit le problème des opérations de déviation après des anastomoses colorectales ou coloanales laissant le patient éventuellement avec une stomie permanente . S’il y a déjà une stomie de dérivation présente au moment de la fuite, il existe plusieurs options de traitement différentes comme le drainage percutané guidé par scanner pour les fuites pelviennes, ou le drainage trans-anal avec endoprothèse, ou le clippage endoscopique. Nous utilisons aussi parfois un endosponge. Il s’agit d’un dispositif d’aspiration placé par voie endoscopique, qui peut être inséré par un chirurgien ou un endoscopiste. L’éponge doit être changée toutes les 48-72 h. Weidenhagen et al. ont décrit la première série en 2008 . Elle comprenait 29 patients qui ont subi un traitement par éponge sur une durée médiane de 34 jours, 28 d’entre eux présentant une cicatrisation de l’anastomose. D’autres études sont nécessaires pour évaluer l’importance de ces thérapies.

Les patients dont l’état ne s’améliore pas avec un traitement non opératoire ou qui présentent un sepsis sévère doivent subir un traitement chirurgical. A ce moment-là, nous ne pratiquons pas de traitement mini-invasif pour ces patients. Il s’agit d’un domaine d’étude actif. Lee et al. ont montré lors d’une analyse rétrospective de 77 patients présentant une fuite anastomotique après une chirurgie colorectale laparoscopique. La réintervention laparoscopique était associée à un séjour hospitalier plus court, à moins de complications postopératoires et à un taux de fermeture de stomie plus élevé que la chirurgie ouverte. Par conséquent, ils disent que c’est faisable et sûr.

Nous effectuons des laparotomies planifiées après 48 h. Dans la littérature, il n’y a pas de bénéfice montré laparotomie respective sur demande par rapport à la laparotomie planifiée . Après le lavage de l’abdomen avec 10 L de solution de Ringer, nous plaçons un dispositif de pression négative continue si nous voyons une péritonite dans plus d’un quadrant. Nous utilisons soit le dispositif ABThera® de KCI Medizinprodukte GmbH, soit le Suprasorb® CNP Drainagefolie de Lohmann & Rauscher GmbH. Nous utilisons une pression négative très faible de -50 mmHg. Nous avons réalisé une propre étude avec des patients atteints de péritonite secondaire aiguë traités par pression négative abdominale avec les deux dispositifs différents. Il n’y avait aucune différence concernant les caractéristiques des patients, la durée de la thérapie par dépression abdominale, la possibilité de fermeture directe du fascia ou la morbidité et la mortalité avec les deux différents systèmes utilisés . La durée moyenne du traitement est de 5 à 26 jours dans la littérature. Nos résultats sont conformes à cela. Ce qui est très rare et remarquable dans notre étude, c’est que nous avons eu un taux de fistule intestinale de 0%. Dans la littérature internationale, les taux de fistules pour les traitements par abdomen ouvert sont de 4-35%. Nous pensons que cela est dû à la faible pression négative que nous utilisons. Nous avons choisi d’utiliser cette pression en raison de nombreuses années d’expérience et de la recommandation d’une revue actuelle concernant cette thérapie. Nous n’avons pas pu trouver de différences concernant la quantité et la solution (Ringer, solution saline, solution saline et bicarbonate de sodium, Taurolidin) utilisée pour le lavage .

Si nous suspectons une péritonite secondaire aiguë, nous commençons par des antibiotiques à large spectre avec une couverture gram négative et anaérobie. La plupart du temps, nous devons faire face à un mélange de pathogènes de la cavité abdominale stérile avec des pathogènes de la flore intestinale naturelle. Il y a des entérobactéries gram-négatives, des klebsiella, des coccus gram-positifs comme les entérocoques et des anaérobies. Les levures sont également un problème. Nous effectuons des prélèvements lors de la réintervention du patient pour la désescalade des antibiotiques en fonction de l’agent pathogène et de la résistance. Nous réalisons également une biopsie péritonéale pour tester la présence de champignons. La thérapie péri-opératoire du patient est d’une importance capitale. Nous traitons le patient de manière interdisciplinaire dans une unité de soins intensifs.

La fermeture de la cavité abdominale est effectuée au moment où les signes intra-abdominaux d’infection cliniquement (couverture de fibrine de l’intestin, pus, liquide peu clair) ne sont plus détectables. Si le fascia semble être stable et qu’une fermeture sans tension est possible, nous effectuons une fermeture directe avec une suture résorbable monofil (Figure 1). Si cela n’est pas possible, un filet résorbable est implanté. Si un conditionnement supplémentaire de la plaie est nécessaire, nous utilisons une thérapie par pression négative sous-cutanée.

Conclusion

La péritonite secondaire aiguë est toujours associée à une morbidité et une mortalité élevées. L’action rapide pour l’élimination de la source, le lavage abdominal, la dérivation de l’exsudat et le traitement interdisciplinaire avec des antibiotiques dans une unité de soins intensifs est toujours le traitement de choix. Le traitement interventionnel et les différentes options de lavage doivent être étudiés plus avant.

Conflit d’intérêts

Le Dr V. Müller et le Dr W. Raue ont entrepris des travaux de conseil pour Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG dans le domaine de la thérapie par pression négative continue et ont reçu des honoraires de Lohmann & Rauscher.

Contribution des auteurs

Le Dr Koplin et le Dr Strauchmann ont contribué de manière égale à l’article et sont tous deux considérés comme les premiers auteurs.

1. Bohnen J, Boulanger M, Meakins JL, McLean AP (1983) Prognosis in generalized peritonitis. Relation avec la cause et les facteurs de risque. Arch Surg (Chicago Ill : 1960) 118 : 285-290.
2. Jethon FU, Weber-Fursicht I, Steudle V, Guleke R, Kirschner U (1991) Peritonitis prevention by eliminating the risk factor disconnection. Contrib Nephrol 89 : 53-58.
3. Scheuerlein H, Kube R, Gastinger I, Kockerling F (2000) Étude comparative multicentrique prospective de la gestion de la péritonite. Assurance qualité dans les infections intra-abdominales sévères. Zentralbl Chir 125 : 199-204.
4. Kiewiet JJ, van Ruler O, Reitsma JB, Boermeester MA (2009) Traitement de la péritonite secondaire : des progrès lents. Ned Tijdschr Geneeskd 153 : A386.
5. Kaplan M (2004) Managing the open abdomen. Ostomy Wound Manage 50 : 1-8.
6. Schachtrupp A, Fackeldey V, Klinge U, Hoer J, Tittel A, et al. (2002) Fermeture temporaire de la paroi abdominale (laparostomie). Hernia 6 : 155-162.
7. Miller PR, Thompson JT, Faler BJ, Meredith JW, Chang MC (2002) Late fascial closure in place of ventral hernia : the next step in open abdomen management. J Trauma 53 : 843-849.
8. Ciresi DL, Cali RF, Senagore AJ (1999) Abdominal closure using nonabsorbable mesh after massive resuscitation prevents abdominal compartment syndrome and gastrointestinal fistula. Am Surg 65 : 720-724.
9. Cuesta MA, Doblas M, Castaneda L, Bengoechea E (1991) Ré-exploration abdominale séquentielle avec la technique de la fermeture éclair. World J Surg 15 : 74-80.
10. Fieger AJ, Schwatlo F, Mundel DF, Schenk M, Hemminger F, et al. (2011) Traitement par aspiration abdominale pour l’abdomen ouvert – une analyse rétrospective de 82 patients consécutifs]. Zentralbl Chir 136 : 56-60.
11. Cheatham ML, Demetriades D, Fabian TC, Kaplan MJ, Miles WS, et al. (2013) Étude prospective examinant les résultats cliniques associés à un système de thérapie des plaies par pression négative et à la technique de conditionnement sous vide de Barker. World J Surg 37 : 2018-2030.
12. Stone PA, Hass SM, Flaherty SK, DeLuca JA, Lucente FC, et al. (2004) Fermeture fasciale assistée par le vide pour les patients présentant un traumatisme abdominal. J Trauma 57 : 1082-1086.
13. Muller V, Koplin G, Pratschke J, Raue W (2017) Le traitement de la péritonite secondaire aiguë : une analyse rétrospective de l’utilisation de la thérapie par pression négative continue. Med Klin Intensivmed Notfmed .
14. Tons C, Schachtrupp A, Rau M, Mumme T, Schumpelick V (2000) Syndrome du compartiment abdominal : prévention et traitement. Chirurg 71 : 918-926.
15. Lamme B, Boermeester MA, Reitsma JB, Mahler CW, Obertop H, et al. (2002) Méta-analyse de la relaparotomie pour la péritonite secondaire. Br J Surg 89 : 1516-1524.
16. Bosscha K, Hulstaert PF, Visser MR, van Vroonhoven TJ, van der Werken C (2000) Gestion ouverte de l’abdomen et réopérations planifiées dans les péritonites bactériennes graves. Eur J Surg 166 : 44-49.
17. Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, Rotondo MF (2000) Damage control : collective review. J Trauma 49 : 969-978.
18. Koperna T, Schulz F (2000) Relaparotomie dans la péritonite : pronostic et traitement des patients avec une infection intra-abdominale persistante. World J Surg 24 : 32-37.
19. Reinhart K, Brunkhorst FM, Bone HG, Bardutzky J, Dempfle CE, et al. (2010) Prévention, diagnostic, traitement et soins de suivi de la septicémie. Première révision des lignes directrices S2k de la Société allemande du sepsis (DSG) et de l’Association interdisciplinaire allemande pour la médecine de soins intensifs et d’urgence (DIVI). Ger Med Sci 59 : 347-370.
20. van Laarhoven CJ, Hoofwijk AG, van Vroonhoven TJ (1988) The Mannheimer Peritonitis Index : a valuable method in predicting the outcome of severe peritonitis ? Netherlands J Surg 40 : 168.
21. Kriwanek S, Armbruster C, Beckerhinn P, Dittrich K (1994) Facteurs pronostiques de survie en cas de perforation colique. Int J Colorectal Dis 9 : 158-162.
22. Ohmann C, Hau T (1997) Indices pronostiques dans la péritonite. Hepatogastroenterology 44 : 937-946.
23. Bruch HP, Woltmann A, Eckmann C (1999) Gestion chirurgicale de la péritonite et de la septicémie. Zentralbl Chir 124 : 176-180.
24. Malik AA, Wani KA, Dar LA, Wani MA, Wani RA, et al. (2010) Mannheim Peritonitis Index and APACHE II–prediction of outcome in patients with peritonitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 16 : 27-32.
25. Hummel R, Bausch D (2017) Fuite anastomotique après une chirurgie gastro-intestinale supérieure : Traitement chirurgical. Visc Med 33 : 207-211.
26. Kahler G (2017) Fuite anastomotique après chirurgie gastro-intestinale supérieure : Traitement endoscopique. Visc Med 33 : 202-206.
27. Blumetti J, Abcarian H (2015) Gestion de la fuite anastomotique colorectale basse : La préservation de l’anastomose. World J Gastrointest Surg 7 : 378-383.
28. Weidenhagen R, Gruetzner KU, Wiecken T, Spelsberg F, Jauch KW (2008) Traitement par aspiration endoluminale pour le traitement de la fuite anastomotique après résection rectale antérieure. Rozhl Chir 87 : 397-402.
29. Lee CM, Huh JW, Yun SH, Kim HC, Lee WY, et al. (2015) Réintervention laparoscopique versus ouverte pour une fuite anastomotique après une chirurgie colorectale mini-invasive. Surg Endosc 29 : 931-936.
30. Kujath P, Eckmann C, Esnaashari H, Bruch HP (2007) La valeur de différents modèles de traitement de lavage dans la péritonite diffuse. Zentralbl Chir 132 : 427-432.
31. Garner GB, Ware DN, Cocanour CS, Duke JH, McKinley BA, et al. (2001) La fermeture de plaie assistée par le vide fournit un réapproximation fasciale précoce chez les patients traumatisés avec des abdomens ouverts. Am J Surg 182 : 630-638.
32. Bruhin A, Ferreira F, Chariker M, Smith J, Runkel N (2014) Revue systématique et recommandations fondées sur des preuves pour l’utilisation de la thérapie des plaies par pression négative dans l’abdomen ouvert. Int J Surg 12 : 1105-1114.
33. Nunes VR, Barbuto RC, Vidigal PV, Pena GN, Rocha SL, et al. Effet du lavage de la cavité péritonéale avec une solution saline à 0,9 % et 3,0 % dans le poumon et la rate de gerbilles avec péritonite induite. Surg Infect (Larchmt) 15 : 84-89.
34. Woltmann A, Schult M, Schiedeck T, Markert U, Bruch HP (1999) Peritoneal lavage in standardized peritonitis models. Zentralbl Chir 124 : 195-198.
35. Hecker A, Hecker B, Kipfmuller K, Holler J, Schneck E, et al. (2014) Diagnostic et thérapie d’un abdomen aigu. Med Klin Intensivmed Notfmed 109 : 445-456.
36. Fortelny RH, Hofmann A, Gruber-Blum S, Petter-Puchner AH, Glaser KS (2014) La fermeture retardée d’un abdomen ouvert chez les patients septiques est facilitée par la combinaison d’une thérapie de plaie à pression négative et d’une suture fasciale dynamique. Surg Endosc 28 : 735-740.