Quels rayons X et scanners sont les meilleurs pour les tumeurs surrénales ?

Il existe 4 examens radiologiques (rayons X) primaires pour examiner les glandes surrénales (et le reste de l’abdomen) afin de détecter la présence d’une tumeur (le mot « tumeur » signifie simplement « masse ». Celles-ci peuvent être bénignes ou malignes). Certains de ces tests sont meilleurs que d’autres et sont donc utilisés de manière routinière, tandis qu’un ou deux sont utilisés peu fréquemment mais peuvent donner des informations importantes lorsqu’ils sont positifs.

Le Dr Carling étudie méticuleusement un scanner avant une opération de Mini Back Scope Adrenalectomy (MBSA). Le Dr Carling a examiné des milliers de scanners de tumeurs surrénales.

Lorsque nous examinons l’imagerie de la glande surrénale, qu’il s’agisse d’une échographie, d’un scanner, d’une IRM, d’un examen de médecine nucléaire (MIBG, PET, etc.) ou d’une autre étude d’imagerie, nous devons avoir une approche globale de la personne et évaluer tous les aspects de la tumeur et du patient. Nous analysons soigneusement le « phénotype d’imagerie » de la tumeur. Le « phénotype d’imagerie » décrit tous les aspects de l’aspect de la tumeur sur votre scanner et nous aide à établir le bon diagnostic, y compris la probabilité d’un cancer. Il convient de noter que cette science est loin d’être parfaite. Dans de nombreux cas, nous ne pourrons jamais savoir avec certitude si la tumeur est cancéreuse avant de l’enlever par surrénalectomie. Comme l’interprétation de l’imagerie des surrénales n’est pas noire et blanche, vous avez besoin d’une équipe et d’un chirurgien expérimenté et doté d’un grand jugement.

Que recherchent les médecins experts des surrénales sur les radiographies et les scanners des surrénales ? Ce que nous recherchons sur une étude d’imagerie (scanner) est une combinaison de plus d’une douzaine de critères nous donnant une impression totale, appelée « phénotype d’imagerie ». Par exemple, nous examinons soigneusement la taille et la forme de la tumeur. Cela signifie que nous allons regarder si les bords sont lisses ou irréguliers, si les marges sont claires ou non, et ainsi de suite.

Les points clés et les plus importants de l’imagerie et de la scintigraphie surrénalienne sont :

Protocole sur les surrénales, tomodensitométrie avec contraste démontrant un adénome surrénalien droit (4,4. cm, flèche), causant le syndrome de Cushing. Les adénomes surrénaliens bénins sont typiquement lisses, ronds ou ovales, homogènes et riches en lipides.

• Un adénome cortical bénin est la tumeur surrénalienne la plus fréquente et il est presque toujours rond. Un adénome cortical est une tumeur surrénalienne qui se développe à partir du cortex surrénalien — la couche la plus externe de la glande surrénale. (Voir l’anatomie des surrénales pour plus d’informations)
• L’étalon-or de l’imagerie des surrénales est le scanner (CAT scan). Un « tomodensitogramme à protocole surrénalien, avec renforcement du contraste » est le meilleur. Ainsi, un scanner de la surrénale avec et sans contraste devrait toujours être le premier scanner demandé, et dans plus de 90% des cas, le SEUL scanner dont le patient aura besoin. L’exception à cette règle est que si vous êtes allergique aux produits de contraste, alors obtenez un scanner sans contraste.
• Les scanners IRM ne sont presque jamais nécessaires et ne devraient jamais être le premier scanner qu’un médecin ordonne pour examiner les masses surrénales.
• Les scanners de médecine nucléaire ne sont presque jamais nécessaires. Les scans de médecine nucléaire sont utiles dans certains contextes très spécifiques que peu de médecins verront.
• L’échographie n’est pas très utile, alors ne vous en préoccupez pas.

Tomodensitométrie (TDM) pour évaluer les tumeurs et les excroissances surrénaliennes

La tomodensitométrie (également appelée scanner) est très précise pour examiner les glandes surrénales et d’autres structures abdominales et peut être utilisée pour tout type de tumeur surrénalienne. Comme les trois autres examens de ce groupe, le scanner est indolore. Il ne prend que quelques minutes. Les images qui en résultent montrent très bien les tumeurs dans tout le corps et des mesures très précises peuvent être prises, ce qui facilite la planification des thérapies ultérieures. Le scanner représente la modalité d’imagerie de premier niveau pour l’évaluation des lésions surrénaliennes car il est rapide, assure une grande résolution, les résultats des images de pré-contraste et de comportement post-contraste étant couramment utilisés pour parvenir à un diagnostic correct.

Le « protocole surrénalien, scanner avec contraste » est le meilleur scanner ou radiographie pour les tumeurs et masses surrénaliennes. Une tomodensitométrie non améliorée (sans administration de produit de contraste au patient) est bonne, mais pas aussi bonne qu’une tomodensitométrie avec produit de contraste. Sur la tomodensitométrie, les adénomes surrénaliens sont généralement des lésions rondes ou ovales bien délimitées, avec des valeurs d’atténuation homogènes et relativement faibles (inférieures à 10 unités Hounsfield), en raison de leur contenu lipidique élevé. Malheureusement, la tomodensitométrie non améliorée (sans contraste) n’est pas toujours diagnostique car 15 à 30 % des adénomes sont pauvres en lipides et présentent donc des valeurs d’atténuation plus élevées. Dans ces cas, une imagerie supplémentaire après administration de contraste intraveineux (protocole surrénalien, tomodensitométrie avec rehaussement de contraste) est nécessaire pour différencier les adénomes des non-adénomes. L’évaluation du schéma de rehaussement des lésions surrénaliennes nécessite une autre phase tardive après la phase veineuse. Différents protocoles de tomodensitométrie sont suggérés pour l’évaluation des masses surrénaliennes ; cependant, il est prouvé qu’un protocole post-contraste de 15 minutes a la meilleure précision diagnostique.

Un phéochromocytome droit de 6 cm vu sur un scanner (flèche) et après ablation. Les phéochromocytomes sont vasculaires et peuvent avoir un aspect variable avec des composants solides, kystiques, calcifiés et nécrotiques. Cette page est de loin la plus technique de cet énorme site Web. Nous le faisons parce que presque tous les endocrinologues qui reçoivent un patient atteint d’une tumeur surrénalienne lisent ce site, et nous devons donc leur fournir quelques informations techniques pour qu’ils puissent mieux vous soigner. Ne vous inquiétez pas des trucs techniques si vous n’êtes pas médecin — continuez à lire parce que 95% de ce site web est écrit pour les patients aussi bien que pour les médecins.

Le pourcentage absolu de lavage (APW) du contraste de la tumeur surrénalienne peut alors être calculé à l’aide d’une formule. Le pourcentage relatif de lavage (RPW) est utilisé lorsque la valeur de la tomodensitométrie non rehaussée n’est pas disponible. Si l’APW est >60% ou le RPW est >40% après 15 minutes d’administration du contraste, cela indique un adénome bénin, avec une sensibilité et une spécificité de 88% et 96% à l’APW et une sensibilité et une spécificité de 83% et 93% au RPW, respectivement.

Cette méthode peut, avec un certain degré de certitude, différencier les adénomes bénins, qui se rehaussent rapidement et présentent un lavage rapide, des non-adénomes tels que le cancer de la corticosurrénale, les phéochromocytomes et les métastases, qui présentent au contraire un fort rehaussement mais un lavage prolongé.

Les phéochromocytomes sur les scanners à contraste augmenté. Les phéochromocytomes peuvent présenter des composants solides, kystiques, calcifiés et/ou nécrotiques – assez variables. Les phéochromocytomes plus petits ont tendance à présenter une atténuation plus uniforme, avec une densité de 40-50 UH. Après l’administration d’un produit de contraste, les phéochromocytomes se rehaussent avidement (c’est-à-dire deviennent très brillants), certains d’entre eux présentant un rehaussement plus important sur la phase veineuse portale et d’autres sur la phase artérielle ; néanmoins, leur APW et RPW sont similaires à ceux des adénomes. Par conséquent, les phéochromocytomes ne peuvent souvent pas être différenciés de manière fiable des adénomes en utilisant des protocoles de lavage CT. Lorsque les lésions sont assez grandes (>6 cm), on peut observer des hémorragies intralésionnelles, des nécroses ou des calcifications.

Un cancer de la corticosurrénale gauche (flèche) représenté sur un scanner à contraste de protocole surrénalien (phase artérielle), et après ablation. Les cancers surrénaliens présentent souvent un aspect hétérogène (variable) dû à la nécrose, aux calcifications et aux saignements dans la tumeur.

Carcinome corticosurrénalien (cancer) sur les tomodensitométries améliorées par contraste. Les cancers du cortex surrénalien (carcinome surrénalien) présentent typiquement un aspect hétérogène (variable) dû à la nécrose, aux calcifications et à l’hémorragie (saignement antérieur dans la tumeur). Après injection de contraste intraveineux, ils présentent souvent un rehaussement hétérogène et principalement périphérique. Le RPW du carcinome tend à être inférieur à 40%. Une invasion des structures adjacentes telles que les reins, la veine cave inférieure, le foie, le pancréas, la rate et les vaisseaux spléniques peut se produire, ainsi que des métastases hépatiques et des localisations ganglionnaires rétropéritonéales. La taille du cancer est également déterminante.

Les métastases de la glande surrénale (le plus souvent des carcinomes du poumon, du sein, du rein et des mélanomes) apparaissent comme des masses focales avec un rehaussement fort et prolongé sur la phase veineuse portale, généralement supérieur à 120 UH, mais un lavage plus lent que les adénomes. Il convient de noter que l’apparence des métastases surrénaliennes peut être très variable en fonction du cancer sous-jacent.

Instructions IRM pour évaluer les tumeurs surrénaliennes

Une IRM démontrant un phéochromocytome gauche (flèche et pathologie). Souvent, les phéochromocytomes se rehaussent (s’illuminent) à l’IRM, ce qui est si caractéristique que cela suffit à confirmer le diagnostic.

L’IRM (également appelée scanner RM ou scanner RMN) est très similaire au scanner dans le type d’informations et d’images qu’il fournit. Le scanner dure environ une heure et utilise des champs magnétiques pour générer des images des structures corporelles plutôt que des rayons X comme le scanner ou des ondes sonores comme l’échographie.

L’IRM a une précision diagnostique similaire à celle du CT, permettant de caractériser les adénomes indépendamment de leur rehaussement par le CT. Sur les images RM pondérées en T2 (les tissus remplis de liquide apparaissent brillants), les adénomes surrénaliens sont homogènes et présentent une intensité de signal intermédiaire-faible par rapport aux muscles squelettiques ou au foie. L’imagerie par déplacement chimique (CSI) est un élément important du protocole d’IRM des surrénales. Cette modalité permet au radiologue de détecter la graisse intra-tumorale qui entraîne une perte d’intensité du signal. La sensibilité de l’IRM pour les adénomes mesurant de 10 à 20 UH est de près de 100 %, tandis que celle des adénomes pauvres en lipides mesurant plus de 30 UH est nettement inférieure (13-75 %)

Souvent, les phéochromocytomes se rehaussent (s’illuminent) à l’IRM, ce qui est si caractéristique qu’il permet à lui seul de poser le diagnostic. Bien sûr, les patients atteints de phéochromocytome doivent encore faire mesurer leur plasma et leur urine (collecte de 24 heures) de métanéphrines fractionnées et de catécholamines et être préparés de manière appropriée avant la surrénalectomie.

IRM montrant un cancer de la surrénale (flèche) provenant de la glande surrénale droite. Notez l’hétérogénéité et les bords irréguliers. Sur l’IRM, les carcinomes surrénaliens présentent une faible intensité de signal sur les images pondérées en T1, un signal élevé sur les images pondérées en T2, et un rehaussement de contraste fort et hétérogène avec un lavage lent. De même, les métastases de la glande surrénale peuvent apparaître très variables sur une IRM.

Les scanners de médecine nucléaire sont-ils utiles pour évaluer les tumeurs surrénaliennes ?

Une scintigraphie de médecine nucléaire utilise des substances radioactives (une très faible dose de radiation) pour prendre des photos de zones à l’intérieur du corps. La substance radioactive est injectée dans le corps, elle localise et se lie à des cellules ou tissus spécifiques, y compris les cellules cancéreuses. Cette technologie est similaire à la scintigraphie à l’iode radioactif utilisée dans les maladies de la thyroïde, ou à la scintigraphie au sestamibi utilisée dans les maladies de la parathyroïde.

Une scintigraphie de médecine nucléaire n’est nécessaire que dans certains cas de tumeurs surrénaliennes, lorsque le scanner et l’IRM ne suffisent pas. Les examens d’imagerie nucléaire les plus utilisés dans l’imagerie des tumeurs surrénales sont :

• MIBG (MIBG I-131)
• TEPOTATATE (TEP/CT au gallium-68)
• TEP régulière (TEP/CT au 18-FDG)

Scanner MIBG démontrant une captation positive dans la glande surrénale droite (flèche) prouvant qu’il s’agit d’un phéochromocytome. La scintigraphie au MIBG est utilisée uniquement pour détecter la présence et la localisation des phéochromocytomes et des paragangliomes (également appelés phéochromocytomes extra-surrénaliens). Ce test ne permet PAS de détecter tout autre type de tumeur surrénalienne. Le MIBG est un autre examen de médecine nucléaire qui tire parti du fait que les cellules endocrines produisent des hormones. On administre au patient un colorant radioactif spécial qui est un précurseur de l’adrénaline (l’hormone fabriquée par la médullosurrénale). Ce colorant se concentre dans le tissu endocrinien hyperactif qui constitue la phéo et il peut être vu sur un film radiographique. La scintigraphie au MIBG est l’imagerie de médecine nucléaire fonctionnelle de choix pour le phéochromocytome et le paragangliome, mais elle souffre d’inconvénients comme une résolution spatiale limitée, une difficulté à détecter les petites tumeurs (Quels sont les examens TEP utilisés pour évaluer les tumeurs et les croissances surrénaliennes ?

Un scanner TEP/CT 68 DOTATATE pour un phéochromocytome malin démontrant de multiples lésions métastatiques dans les os et les ganglions lymphatiques (flèches). Le scanner DOTATATE est une technologie plus récente et l’expression des récepteurs de la somatostatine par les cellules de phéochromocytome et de paragangliome facilite l’imagerie TEP ciblée avec des peptides 68-Ga-DOTA. Le PET/CT DOTATATE 68 a détecté un nombre similaire de lésions mais présente un contraste lésion/fond significativement plus élevé que le PET/CT FDG. La TEP/TDM au DOTATATE doit maintenant être considérée comme l’examen de première ligne idéal pour l’imagerie des phéochromocytomes et des paragangliomes. En fonction des résultats de DOTATATE et de la question clinique, le FDG et le MIBG restent utiles et, dans certains cas, peuvent fournir une stadification plus précise, une caractérisation de la maladie et guider les choix de traitement

La TEP régulière (18-FDG-PET/CT) est principalement utilisée pour imager les lésions malignes (cancéreuses). C’est une modalité d’imagerie très utile dans le carcinome corticosurrénalien et les métastases de la glande surrénale (le plus souvent les carcinomes du poumon, du sein, du rein et le mélanome). Dans le cas du cancer de la glande surrénale, la TEP/TDM au 18-FDG peut être plus précise qu’un scanner et peut identifier des métastases (propagation), par exemple aux ganglions lymphatiques et au foie, non détectées par le scanner.

En tant que modalité d’imagerie fonctionnelle, la 18-FDG-PET/CT, qui fournit des informations sur le métabolisme du glucose des tumeurs malignes, a montré de grands résultats pour la détection des métastases surrénaliennes. Elle est utilisée chez de nombreux patients atteints de cancer (notamment le cancer du poumon, du sein, du rein, le cancer colorectal et le mélanome) et a fourni des informations pour le diagnostic, la surveillance et le suivi du traitement dans ces cas. Parfois, une métastase surrénalienne est le seul signe de cancer, et dans ce cas, une surrénalectomie est indiquée. En savoir plus sur la chirurgie surrénalienne pour les métastases ici.

L’échographie pour évaluer les tumeurs et les croissances surrénaliennes

L’échographie est l’examen le plus rapide, le moins cher et le plus facilement disponible pour examiner les reins et les glandes surrénales. Mais, c’est le moins précis, donc il n’est généralement pas utilisé autant que le scanner. Elle peut être utilisée pour examiner tout type de tumeur surrénalienne, mais elle n’est pas très bonne, alors ne vous en préoccupez pas.