Abstract
La cardiomyopathie récurrente induite par le stress avec une localisation régionale variable de la dyssynergie ventriculaire gauche est une présentation clinique inhabituelle et peut permettre un aperçu potentiel des mécanismes pathophysiologiques qui sous-tendent le développement des sous-types variables de la cardiomyopathie induite par le stress.
Ce rapport de cas révèle un patient présentant une cardiomyopathie de Takotsubo inverse et une cardiomyopathie de Takotsubo apicale dans une période de trois semaines. La discussion explore les mécanismes physiopathologiques potentiels responsables de l’implication régionale variable du ventricule gauche dans la cardiomyopathie induite par le stress.
Keywords
Cardiomyopathie induite par le stress, cardiomyopathie de Takotsubo inversée, cardiomyopathie de Takotsubo apicale, septum sigmoïde, catécholamines, Vaisseaux coronaires épicardiques non obstrués
Une femme de cinquante-quatre ans s’est présentée à l’hôpital avec une constellation complexe de symptômes et de résultats d’examen physique comprenant de la fièvre, des frissons et une diarrhée sanglante. Elle présentait également une pression thoracique, un essoufflement et des douleurs abdominales diffuses. Les symptômes ont commencé trois jours avant l’admission. Lors de son admission à l’hôpital, la patiente prenait de l’amiodarone à raison de 200 mg par jour et prenait un supplément de vitamine D. Le patient n’avait pas été exposé à l’administration directe de catécholamines ou de médicaments provoquant un pic de catécholamines.
L’examen a révélé une pression artérielle de 100/50 mmHg et une tachycardie sinusale à une fréquence de 112. La pression veineuse jugulaire était plate et la remontée carotidienne était de faible volume pulsé. Elle avait un souffle d’éjection systolique 2/6 et un troisième bruit cardiaque. L’examen pulmonaire a révélé des crépitants basilaires bilatéraux. Il n’y avait pas d’œdème périphérique.
Les antécédents médicaux étaient pertinents pour des coronaires normaux en 2015, une fibrillation auriculaire paroxystique S/P ablation, et un cancer du larynx S/P laryngectomie avec une trachéostomie. Elle avait également des antécédents de lymphome spinal traité par radiothérapie.
L’ECG a révélé une tachycardie sinusale et des changements ST non spécifiques (figure 1). L’échocardiographie a révélé un ventricule gauche (VG) avec un septum sigmoïde et une fonction systolique VG déprimée (FEVG = 35 %). L’analyse de la paroi régionale a révélé une fonction apicale du VG hyperdynamique et une dyssynergie de la base (figure 2 et film 1).
Figure 1 : Tachycardie sinusale avec changements ST non spécifiques. Voir Figure 1
Figure 2 : Image fixe de la fin de la systolique de 2 chambres apicale révélant une oblitération apicale et une akinésie basale. View Figure 2
Movie 1 : Echocardiographie Vue apicale 2 chambres du ventricule gauche avec contraste révélant une hyperkinésie ventriculaire gauche (flèche rouge) et une dyssynergie basale ventriculaire gauche (flèche jaune). Les caractéristiques échocardiographiques représentent le sous-type de cardiomyopathie induite par l’effort appelé cardiomyopathie de Takotsubo inversée.
Les résultats de laboratoire pertinents ont révélé une troponine de 7 ng/ml, une NFS de 14 000, une Hg de 8,8 et une créatinine de 2,8. Les selles du patient étaient positives à l’hème. Les hémocultures étaient négatives. La gravité spécifique initiale de l’urine était de 10,30.
Le patient a reçu 2 unités de concentré de globules rouges. Le traitement médical comprenait un B-bloquant à faible dose et un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. Ses symptômes ont tous disparu le troisième jour de son hospitalisation. Les diagnostics de travail étaient une gastro-entérite virale résolutive et une cardiomyopathie de Takotsubo inversée. À la sortie de l’hôpital, le plan était un suivi dans quatre semaines pour une nouvelle échocardiographie, des analyses de sang, une épreuve d’effort nucléaire et un plan pour une coloscopie.
Trois semaines après sa sortie, la patiente a présenté une faiblesse, une hypotension (80/50 mmHg) et des selles mélanotiques. Elle était en fibrillation auriculaire avec une réponse ventriculaire rapide de 125 bpm. On lui a donné deux litres de solution saline normale et elle s’est spontanément convertie en rythme sinusal normal et la pression artérielle est montée à 110 mmHg.
L’examen physique a révélé une pression artérielle et une fréquence cardiaque normales. La pression veineuse jugulaire était plate et la remontée de la carotide était un faible volume de pouls. L’auscultation a révélé un souffle d’éjection systolique 2/6 et un galop. Les poumons étaient clairs et il n’y avait pas d’œdème périphérique.
L’ECG a révélé un rythme sinusal et des changements ST non spécifiques (figure 3). L’échocardiogramme a révélé un apex akinétique et une fonction basale dynamique (figure 4 et film 2).
Figure 3 : rythme sinusal avec changements ST non spécifiques. Voir Figure 3
Figure 4 : Image fixe apicale à 2 chambres en fin de systole révélant une akinésie apicale et une contraction basale. Voir la figure 4
Film 2 : Vue échocardiographique de la 2 chambre apicale du ventricule gauche avec contraste révélant une dyssynergie apicale du ventricule gauche (flèche rouge) et une hyperkinésie basale du ventricule gauche (flèche jaune). Les caractéristiques échocardiographiques représentent le sous-type de cardiomyopathie induite par le stress appelé cardiomyopathie apicale de Takotsubo.
Les résultats de laboratoire ont révélé que la troponine était de 2 ng/ml, l’Hg de 9,7, le WBC de 4,4 et la créatinine de 1,1. La gravité spécifique des urines était de 10,20.
La patiente a été traitée par des antibiotiques empiriques. Au quatrième jour de l’hospitalisation, elle s’est stabilisée et a été transférée dans un centre de soins tertiaires. L’évaluation au centre de soins tertiaires a révélé une normalisation de la fonction LV par échocardiographie et des artères coronaires normales lors du cathétérisme cardiaque. La coloscopie n’a révélé aucune source de saignement. Une nouvelle NFS et un panel métabolique étaient normaux. Le diagnostic final était une gastro-entérite virale et une cardiomyopathie récurrente induite par le stress.
Discussion
Ce cas est unique avec le patient présentant une cardiomyopathie récurrente induite par le stress avec une localisation régionale fluctuante de la dyssynergie LV dans un court intervalle de temps. Plusieurs variantes anatomiques de la cardiomyopathie induite par l’effort (SIC) ont été décrites et quatre types principaux peuvent être délimités en fonction de la distribution des anomalies régionales du mouvement de la paroi. Le type de SIC le plus courant et largement reconnu est le type de ballonnement apical. Au cours de la dernière décennie, les types atypiques de SIC ont été de plus en plus reconnus et comprennent la variante médio-ventriculaire, la variante basale et la variante focale.
Les mécanismes physiopathologiques qui sous-tendent la dyssynergie transitoire du ventricule gauche restent énigmatiques. La plupart des hypothèses actuelles sont basées sur des poussées de catécholamines dans le cadre d’un stress émotionnel ou physique aigu conduisant à des effets toxiques liés aux catécholamines. Des données récentes suggèrent que l’administration directe de catécholamines ou de médicaments provoquant un pic de catécholamines est fréquemment associée à la cardiomyopathie de Takotsubo. En outre, la chimiothérapie peut être un coupable.
Les autres explications proposées comprennent le vasospasme des artères épicardiques et les anomalies du flux sanguin microvasculaire coronarien, mais toutes ont été contestées .
Ce cas est rare dans la mesure où le patient présente une cardiomyopathie récurrente induite par le stress avec un modèle différent d’implication ventriculaire dans une période de trois semaines. Ce patient a un septum sigmoïde et il y a un sous-ensemble de patients avec un septum sigmoïde qui a été montré comme ayant le potentiel de développer une obstruction dynamique de la cavité moyenne avec une perfusion de dobutamine ou quand ils deviennent déshydratés. Ces patients peuvent développer des gradients, mais ne progressent probablement pas vers une cardiomyopathie parce qu’ils ne subissent pas les niveaux élevés de catécholamines nécessaires pour induire une ischémie sous-endocardique .
Cette patiente avait une prédisposition, avec son septum sigmoïde, à développer une obstruction dynamique de la cavité moyenne formant deux chambres dans la cavité LV. Elle présentait une déshydratation et un stress aux catécholamines dû à sa maladie systémique. Cette constellation de la morphologie du ventricule gauche et sa maladie systémique peuvent avoir induit un gradient entre les deux chambres. Ses artères épicardiques normales l’ont protégée contre un infarctus sous-endocardique ou de pleine épaisseur dans la chambre à haute pression.
L’implication régionale variable du VG peut être liée à la séparation de la cavité du VG en deux chambres avec l’obstruction dynamique de la cavité médiane . Dans le Takotsubo inverse, la base du ventricule gauche est la chambre à haute pression avec une contrainte de paroi élevée et la chambre apicale a une pression et une contrainte de paroi normales, ce qui entraîne l’anomalie de contraction myocardique observée. Une variation potentielle des récepteurs actifs des catécholamines peut potentialiser la différence de débit sanguin sous-endocardique entre les chambres. Dans le phénotype apical du SIC, la base du VG est la chambre de basse pression avec une faible contrainte de paroi et la chambre apicale a une pression et une contrainte de paroi élevées résultant de l’anomalie de contraction myocardique observée de l’akinésie apicale.
Cette réponse morphologique variable du LV au stress de la maladie et de l’hypovolémie chez ce patient suggère que la physiopathologie des différents types de SIC est multifactorielle et que la morphologie du LV, l’hypovolémie, l’excès de catécholamines et les artères coronaires épicardiques normales peuvent conjointement déterminer l’expression phénotypique du SIC.
Conflits d’intérêts
L’auteur déclare qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant les publications de cet article.