L’infection primaire au VIH désigne les premiers stades de l’infection, ou l’intervalle entre l’infection initiale et la séroconversion (lorsque les anticorps au VIH sont détectables). Au cours de cette étape, de nombreux patients présentent des symptômes de maladie aiguë de séroconversion au VIH, sont virémiques avec des niveaux très élevés d’ARN du VIH, et ont des résultats négatifs ou indéterminés aux tests d’anticorps du VIH.
Le syndrome rétroviral aigu (SRA), ou « maladie de séroconversion », est une question importante pour les prestataires de soins primaires, de soins urgents et de services d’urgence, car les personnes infectées sont susceptibles de se présenter initialement dans ces milieux. Cela contraste avec l’expérience des spécialistes des soins du VIH et des prestataires des programmes de traitement du VIH qui ne voient généralement pas une personne présentant une infection primaire par le VIH, à moins qu’elle ne soit référée avec ce diagnostic déjà établi.
DIFFICULTÉS
Parce que les symptômes ne sont pas spécifiques, le SRA est un défi diagnostique et thérapeutique (tableau 1).1,2 Bien que de nombreux patients consultent pour des symptômes de SRA, le diagnostic est souvent manqué lors de la présentation initiale et appelé « grippe » ou une autre maladie non spécifique. Il est possible que de nombreux cliniciens ne connaissent toujours pas les signes et les symptômes du SRA et n’en tiennent pas compte dans le diagnostic différentiel ; par conséquent, les tests appropriés ne sont souvent pas effectués.
Les symptômes compatibles avec le SRA se développent chez jusqu’à 75 % des personnes qui sont infectées par le VIH. Les symptômes apparaissent généralement quelques jours ou semaines après l’exposition.3 Cependant, ces symptômes peuvent passer inaperçus ou ne pas faire l’objet d’une consultation médicale s’ils sont relativement mineurs ou autolimités. Cette phase symptomatique peut persister jusqu’à 2 à 4 semaines, bien que toute lymphadénopathie puisse durer plus longtemps.
Le SRAS doit être inclus dans le diagnostic différentiel lors de l’examen de personnes à risque présentant des symptômes ressemblant à ceux de la grippe, de la mononucléose ou d’une maladie virale non spécifique. En conséquence, les antécédents médicaux doivent être modifiés pour inclure les comportements récents à risque en matière de sexualité, de travail ou d’injection de drogues chez les patients qui présentent des symptômes compatibles avec une infection aiguë par le VIH. Il s’agit notamment de poser des questions spécifiques et directes, telles que : « Avez-vous eu récemment des contacts sexuels ou avec des aiguilles avec une personne séropositive ? »
Pendant la phase symptomatique de la séroconversion au VIH, le test des anticorps anti-VIH est susceptible d’être négatif ou indéterminé. Après l’infection par le VIH, il faut une médiane de 25 jours avant que les résultats du test immunoenzymatique des anticorps anti-VIH ne deviennent positifs, mais chez certaines personnes, la séroconversion peut prendre jusqu’à plusieurs mois.3
Pour les patients qui présentent des symptômes compatibles avec une maladie de séroconversion et des antécédents récents d’exposition possible au VIH, un test d’ARN du VIH doit être effectué en plus du test de dépistage standard des anticorps anti-VIH.4Les réglementations nationales ou locales concernant le consentement éclairé écrit pour le test de dépistage du VIH s’appliquent également dans ce cas. Étant donné que certains laboratoires ne réalisent pas de tests ARN du VIH sans un résultat positif confirmé du test d’anticorps, il est important d’inclure le diagnostic d’ARS (code V08 de la classification internationale des maladies-9) sur la demande d’examen.
Le diagnostic d’ARS, ou maladie de séroconversion, nécessitera probablement 2 visites du patient. Si un test rapide du VIH est disponible, il peut être effectué lors de la première visite. Le résultat du test ARN du VIH, avec du sang prélevé au cours de cette même visite, prendra probablement plus de temps, de sorte que les patients devront revenir pour ces résultats et une discussion supplémentaire.
Les patients ayant des résultats négatifs au test d’anticorps mais des niveaux élevés d’ARN du VIH (plus de 100 000 copies/mL) peuvent être considérés comme infectés par le VIH, bien que le test d’anticorps de dépistage doive être répété plus tard pour confirmer la séroconversion.
Un faible taux d’ARN du VIH (moins de 1000 copies/mL) indique généralement un résultat faussement positif à ce stade car les taux sont généralement très élevés (souvent supérieurs à 1 million de copies/mL) en cas d’infection aiguë. La recherche d’anticorps doit être répétée après 4 à 6 semaines chez les patients dont les résultats des tests d’anticorps anti-VIH sont indéterminés, dont le taux d’ARN du VIH est faible et qui ne présentent pas de facteurs de risque ou de symptômes évidents de primo-infection par le VIH. Les résultats indéterminés indiquent rarement une séroconversion évolutive chez les personnes sans facteurs de risque significatifs.
Le tableau 2 résume l’interprétation des tests d’anticorps anti-VIH et de charge virale pour établir ou exclure le diagnostic de SRA.
TRAITEMENT
Il est raisonnable d’envisager de commencer un traitement antirétroviral puissant chez les personnes atteintes d’une infection aiguë par le VIH, mais la décision finale doit être discutée avec la personne et est mieux gérée par un prestataire expérimenté en matière de VIH. Des données limitées suggèrent que le traitement initié au cours des deux premières semaines de l’infection primaire par le VIH peut préserver la fonction immunitaire spécifique du VIH, qui serait autrement perdue au fur et à mesure que l’infection par le VIH progresse. Cependant, les avantages immunologiques, virologiques ou cliniques à plus long terme d’un traitement précoce restent à définir.5,6
Pour les patients qui choisissent de commencer un traitement au cours de la primo-infection par le VIH, le choix de la pharmacothérapie et le suivi du patient sont similaires à ceux du traitement de l’infection par le VIH chronique.7 L’objectif initial du traitement de la primo-infection par le VIH doit être de supprimer le nombre de copies d’ARN du VIH pour atteindre des niveaux indétectables.
La décision de traiter la primo-infection doit également être mise en balance avec la probabilité d’adhésion du patient au traitement et le risque de toxicités à court et à long terme chez les patients dont l’infection par le VIH vient d’être diagnostiquée. Il convient de consulter un spécialiste du VIH pour obtenir des recommandations sur le traitement. L’orientation vers un essai clinique devrait être envisagée si elle est disponible.
SANTÉ PUBLIQUE VERS LES IMPLICATIONS INDIVIDUELLES
Comme le niveau d’ARN du VIH dans l’infection aiguë du VIH est extrêmement élevé, le risque de transmettre l’infection à d’autres personnes par contact sexuel, sanguin ou par aiguille peut être augmenté chez les personnes atteintes d’une infection aiguë. Marks et ses collaborateurs8 ont estimé qu’environ 25 % des personnes infectées par le VIH qui ne sont pas conscientes de leur infection sont à l’origine de plus de 50 % des nouvelles infections par le VIH aux États-Unis chaque année.
Un rapport de la cohorte québécoise de primo-infection par le VIH (1998 à 2005) permet de quantifier davantage l’importance pour la santé publique de l’identification de la primo-infection.9 Cette étude longitudinale s’est penchée sur la transmission dite » en avant » de l’infection par le VIH par des personnes qui se trouvaient dans les 6 mois suivant la séroconversion. Les chercheurs ont constaté que les virus de 49 % (293 sur 593) des personnes étaient impliqués dans 75 chaînes, ou » grappes « , de transmission du VIH, allant de 2 à 17 nouvelles infections dans chaque grappe. Les périodes maximales de transmission dans les grappes étaient de 15,2 mois.
Les chercheurs québécois ont conclu que l’infection précoce représentait environ la moitié des transmissions dans cette étude urbaine et que la thérapie aux stades précoces de la maladie peut prévenir la transmission du VIH.
Au niveau individuel, Marks et ses associés10 ont étudié les comportements des personnes qui connaissaient leur statut VIH et de celles qui l’ignoraient. La prévalence des rapports sexuels anaux ou vaginaux non protégés était 68% plus faible chez les personnes qui connaissaient leur statut VIH que chez celles qui l’ignoraient. La conclusion probable est que les personnes qui connaissent leur statut VIH font des efforts pour réduire le risque de transmission à autrui.
Du point de vue individuel, plus tôt un patient infecté par le VIH accède aux soins médicaux, mieux c’est. L’identification des patients atteints de SRA est une autre occasion d’inverser la tendance actuelle au diagnostic tardif de l’infection par le VIH11.
Dans une étude du CDC incluant plus de 4000 patients de 16 états, 45% ont reçu leur diagnostic de VIH dans les 12 mois suivant le diagnostic d’une maladie VIH avancée (c’est-à-dire les « testeurs tardifs »).11 Il est intéressant de noter que le groupe de testeurs tardifs dans cette étude avait une médiane de 4 rencontres avec le système de soins de santé (par exemple, le cabinet du médecin, la clinique, le service des urgences) mais n’avait pas été testé pour le VIH dans les 2 ans précédant leur diagnostic de VIH, soulignant l’ampleur des opportunités manquées pour le dépistage.11,12
SUMMARY
Identifier les personnes atteintes d’une primo-infection par le VIH est une autre composante du dépistage précoce du VIH et relève tout à fait du domaine des soins primaires. Les personnes qui sont testées tardivement au cours de l’infection par le VIH ne sont pas en mesure de bénéficier pleinement de la thérapie antirétrovirale ultérieure ou de la prophylaxie des infections opportunistes, et chez ces personnes, la maladie est plus susceptible d’évoluer vers le SIDA.
Avec la disponibilité du dépistage rapide du VIH et les récentes recommandations des CDC pour la « routinisation » du dépistage du VIH dans les établissements de soins primaires, nous devons abaisser la barre des personnes qui devraient être testées et inclure des efforts pour identifier les personnes atteintes de SRA. Même si la plupart des prestataires de soins primaires réagiront probablement en commençant à dépister systématiquement les patients âgés de 13 à 64 ans, c’est le bon moment pour commencer à sensibiliser les prestataires et à améliorer leur reconnaissance du SRA. Au final, il s’agit d’améliorer les résultats pour nos patients.
Références1. Pilcher CD, Fiscus SA, Nguyen TQ, et al. Détection des infections aiguës pendant le dépistage du VIH en Caroline du Nord. N Engl J Med. 2005;352:1873-1883.
2. Pilcher CD, Eron JJ, Galvin S, et al. Acute HIV revisited : new opportunities for treatment and prevention . J Clin Invest. 2004;113:937-945.
3. Schacker T, Collier AC, Hughes J, et al. Caractéristiques cliniques et épidémiologiques de l’infection primaire au VIH . Ann Intern Med. 1996;125:257-264.
4. Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection. SIDA. 2002;16:1119-1129.
5. Smith DE, Walker BD, Cooper DA, et al. Is antiretroviral treatment of primary HIV infection clinically justified on the basis of current evidence ? SIDA. 2004 ; 18:709-718.
Département de la santé et des services sociaux. 29 janvier 2008;1-128. http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Consulté le 14 mai 2008.
8. Marks G, Crepaz N, Janssen RS. Estimation de la transmission sexuelle du VIH par des personnes conscientes et inconscientes d’être infectées par le virus aux États-Unis. AIDS. 2006;20:1447-1450.
9. Brenner BG, Roger M, Routy JP, et al ; Quebec Primary HIV Infection Study Group. High rates of forward transmission events after acute/early HIV-1 infection. J Infect Dis. 2007;195:951-959.
10. Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen RS. Méta-analyse du comportement sexuel à haut risque chez les personnes conscientes et inconscientes d’être infectées par le VIH aux États-Unis : implications pour les programmes de prévention du VIH. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;39:446-453.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Dépistage tardif versus précoce du VIH-16 sites, États-Unis, 2000-2003. JAMA. 2003;290:455-457.
12. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al ; Centers for Disease Control and Prevention. Recommandations révisées pour le dépistage du VIH chez les adultes, les adolescents et les femmes enceintes dans les établissements de soins de santé. MMWR. 2006;55(RR-14):1-17.
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Ressources Internet
Université de Californie San Francisco, HIV InSite. http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kbr-03-01-11#S3.0X. Consulté le 14 mai 2008.
Centre d’éducation et de formation sur le sida (AETC). www.aids-ed.org/aidsetc?page=cm-108_testing. Consulté le 14 mai 2008.
Information sur les essais cliniques, AIDS Clinical Trials Information Service (ACTIS). www.aidsinfo.nih.gov/clinicaltrials. Téléphone (800)-HIV-0440. Consulté le 14 mai 2008.