ABSTRACT : Le traitement de la maladie de l’artère fémorale superficielle (AFS) reste un défi en raison de la morphologie complexe des lésions, des caractéristiques uniques des vaisseaux, de la longueur des lésions et des occlusions totales chroniques fréquentes. De nombreuses études ont été réalisées à l’aide de divers rendus d’angioplastie par ballonnet, d’athérectomie et de stenting. L’endoprothèse Viabahn (W.L. Gore) est une option intéressante pour les segments longs et complexes de la maladie de l’ASF, y compris les occlusions totales chroniques. L’utilisation de l’endoprothèse Viabahn pour créer un pontage endoluminal donne un résultat primaire optimal sur le plan angiographique, tandis que la resténose potentielle est limitée aux bords proximal et distal de l’endoprothèse, ce qui se traduit par un taux de resténose indépendant de la longueur, un avantage qu’aucune autre procédure interventionnelle n’offre. Les récentes améliorations apportées à l’endoprothèse Viabahn ainsi qu’une meilleure compréhension du dimensionnement optimal du dispositif et de la technique procédurale ont permis d’obtenir des taux de perméabilité très acceptables, même dans les lésions les plus complexes de l’ASF. Les stratégies visant à optimiser le succès de la procédure et à traiter les complications tardives telles que la resténose et/ou la thrombose sont passées en revue.

VASCULAR DISEASE MANAGEMENT 2014;11(4):E76-E86

Mots clés : endogreffes, thérapie endovasculaire, artère fémorale superficielle, stenting, endoprothèse

Le traitement de la maladie occlusive de l’artère fémorale superficielle (ASF) reste l’une des procédures les plus difficiles pour l’interventionniste vasculaire périphérique. Contrairement aux interventions, notamment la pose de stents, sur d’autres vaisseaux comme les artères coronaires, rénales ou iliaques, la perméabilité à long terme après une intervention sur l’ASF a été difficile à obtenir. Bien que le « gold standard » reste le pontage fémoro-poplité (en particulier lorsqu’un conduit veineux est utilisé), de nombreux chirurgiens vasculaires préconisent une approche conservatrice de la claudication due à une maladie occlusive de l’ASF, en se concentrant sur un programme d’exercice structuré, une pharmacothérapie et une modification des facteurs de risque, comme le recommandent les lignes directrices TASC II1. Il est raisonnable d’éviter le pontage fémoro-poplité à l’aide d’un conduit veineux, car beaucoup de ces patients ont une maladie coronarienne concomitante et la veine saphène peut être nécessaire ultérieurement pour un pontage coronarien.

De nombreux patients sont simplement pris en charge médicalement et certains, bien que relativement peu nombreux, parviennent à un soulagement significatif des symptômes grâce à un programme d’exercices. Malheureusement, la plupart des compagnies d’assurance n’offrent pas de couverture pour la réadaptation vasculaire et, par conséquent, l’exercice supervisé est rarement atteint. Pour compliquer la situation, un grand nombre de dispositifs ont été développés et étudiés pour le traitement de la maladie de l’ASF, probablement en raison des résultats généralement inadéquats à long terme de l’angioplastie par ballonnet pour toutes les lésions, sauf les plus simples et les plus courtes. Malheureusement, il n’existe pas d’essais randomisés « tête à tête » comparant ces différents dispositifs et l’interventionniste doit se demander quel pourrait être le « meilleur » traitement – de nouveaux ballons d’angioplastie, divers dispositifs d’athérectomie, une pléthore de stents différents, ou une combinaison de ces interventions.

Par rapport au pontage fémoropoplité, les données interventionnelles restent limitées avec seulement une poignée d’études examinant les taux de perméabilité pendant beaucoup plus qu’un an ou au plus 3 ans, alors que les données de suivi chirurgical vont souvent jusqu’à 10 ans. Cette limitation est en partie due à la nature de « cible mobile » de l’intervention par rapport à la chirurgie. Alors que le pontage fémoro-poplité est une procédure stable depuis des décennies, les dispositifs d’intervention évoluent constamment, de sorte qu’au moment où une étude avec un suivi d’un ou deux ans est terminée, le dispositif est souvent dépassé, soit parce qu’une nouvelle itération améliorée a remplacé le dispositif original, soit parce qu’un dispositif entièrement nouveau est entré en vogue. Le fait que de nombreux essais incluent entièrement ou principalement des lésions plus simples et plus courtes que la maladie du « monde réel » à laquelle nous sommes confrontés quotidiennement complique encore la situation. Par exemple, de nombreux essais excluent les longues lésions, les occlusions totales chroniques, les sténoses sévèrement calcifiées, les vaisseaux à faible écoulement distal et la maladie ostiale de l’ASF.

Dans de nombreuses pratiques, ces caractéristiques sont plus la règle que l’exception. Ces caractéristiques morphologiques, en plus de la longueur de l’ASF et de la flexion extrême (sans parler du raccourcissement/extension, de la torsion et de la compression) qui se produit dans l’ASF distale et l’artère poplitée proximale, permettent de comprendre pourquoi il a été difficile d’obtenir des résultats interventionnels satisfaisants à long terme, même avec une foule d’approches différentes.

Bien que de nombreux dispositifs aient ciblé divers défis morphologiques, (par exemple, la calcification, le recul élastique, la dissection, le thrombus), aucun n’a relevé le défi de la grande longueur des lésions. En général, le taux de resténose est linéairement lié à la longueur du vaisseau traité pour presque tous les dispositifs disponibles. Bien que la plupart des essais cliniques fassent état d’une longueur moyenne des lésions de <10 cm, les patients présentant une maladie diffuse grave et/ou une occlusion totale chronique, ont souvent des longueurs de lésions >25 cm et parfois beaucoup plus.

Resténose vs Progression de la maladie

Le pontage hémoropoplité offre un avantage unique par rapport à l’intervention endovasculaire en ce sens que la progression de la maladie au sein du segment contourné de l’ASF est sans importance. Après une intervention endovasculaire telle que l’angioplastie, l’athérectomie ou la pose d’une endoprothèse, il existe une fenêtre assez bien définie dans laquelle la maladie récurrente est attribuée à la « resténose », un processus qui est essentiellement une réponse défavorable à la lésion du vaisseau. Une fois qu’un patient a maintenu sa perméabilité au-delà de la fenêtre de resténose prévue, le développement d’une maladie occlusive ultérieure peut être considéré comme une progression de la maladie plutôt que comme un épisode de resténose lié au dispositif. Dans un certain sens, les ballons ou les endoprothèses à élution médicamenteuse peuvent retarder la récurrence de la maladie, brouillant ainsi les limites entre ce qui peut être considéré comme une resténose et une progression de la maladie. Par exemple, si un patient a une sténose sévère de l’ASF traitée par un ballon à élution médicamenteuse et développe une maladie récurrente 3 ans (ou 5 ans) plus tard, cela doit-il être considéré comme une resténose ou une progression de la maladie ?

La justification des stents couverts dans l’ASF

Comme le montre le tableau 1, l’angioplastie par ballonnet ne donne souvent pas un résultat primaire très satisfaisant fréquemment en raison du recul élastique et/ou de la dissection. L’athérectomie de différents types fournit souvent un résultat primaire angiographique supérieur et, par conséquent, réduit le taux de resténose. Les critères de performance objectifs VIVA, acceptés par la FDA comme critère de substitution pour les essais de nouveaux dispositifs, indiquent que le taux de perméabilité primaire à un an pour l’angioplastie de l’ASF n’est que de 33 %.2 Les essais d’athérectomie dans l’ASF ont donné des taux de perméabilité primaire à un an considérablement plus élevés. Par exemple, Zeller et al ont rapporté un taux de perméabilité à 1 an de 84% dans le traitement des lésions de novo de l’ASF en utilisant l’athérectomie directionnelle.3 Les ballons à élution médicamenteuse ne fournissent pas un résultat primaire optimal, mais le taux de resténose semble être réduit par l’élution médicamenteuse. La pose d’une endoprothèse dans l’ASF a souvent donné un résultat angiographique optimal en surmontant généralement (mais pas toujours) le recul élastique et en éliminant les dissections.

Viabahn des temps modernes

L’endoprothèse ou endogreffe Viabahn de la génération actuelle offre plusieurs améliorations par rapport à la version disponible il y a seulement quelques années. Le tube fondamental en polytétrafluoroéthylène (ePTFE) soutenu par un cadre de support en nitinol poli est inchangé, mais le dispositif a été réduit pour permettre l’utilisation d’une gaine d’introduction de plus petite taille. Par exemple, un dispositif Viabahn de 6 mm peut actuellement être délivré sur un fil de 0,018″ à travers une gaine de 6 Fr, alors que l’ancienne génération de Viabahn de 6 mm était délivrée sur un fil de 0,035″ à travers une gaine de 7 Fr.

Une autre amélioration significative a été l’ajout de la surface bioactive Carmeda (W.L. Gore). Ce procédé permet de lier de manière covalente et permanente l’héparine à la surface PTFE de l’endogreffe Viabahn. Cela permet de minimiser le risque de thrombose de l’endoprothèse.

Le contour du bord proximal a également été ajouté, afin d’éviter le repli du PTFE dans la lumière du vaisseau, notamment lorsque l’endogreffe est légèrement surdimensionnée par rapport au diamètre du vaisseau. Cette modification a été apportée pour améliorer la dynamique du flux et diminuer le risque de resténose du bord proximal. Enfin, bien que le dispositif Viabahn le plus long actuellement disponible aux États-Unis ait une longueur de 15 cm, un dispositif de 25 cm est déjà disponible à l’étranger et un essai clinique aux États-Unis permettra probablement d’introduire ce dispositif plus long aux États-Unis à l’avenir.

Taux de resténose indépendant de la longueur

L’expérience clinique et les essais publiés (figure 1) soutiennent le concept selon lequel le risque de resténose après une intervention, en particulier dans l’ASF, est proportionnel à la longueur du segment malade qui est traité.4 Les données relatives à Viabahn contrastent fortement avec cet axiome. Dans une méta-analyse de 13 études indépendantes publiées entre 2000 et 2006, le taux de perméabilité primaire à un an de Viabahn était stable pour les études dont la longueur moyenne des lésions variait de <10 cm à >30 cm (figure 2).5 L’explication de cette différence est claire : la resténose ne peut se produire qu’au niveau du bord proximal et/ou du bord distal du segment traité par Viabahn ; cela reste vrai que les bords proximal et distal soient séparés de 5 cm ou de plus de 30 cm comme cela se produit lorsque plusieurs endogreffes Viabahn se chevauchent pour traiter un long segment de sténose ou d’occlusion. Cette constatation a été confirmée dans l’essai VIPER récemment achevé, dans lequel la perméabilité primaire à 1 an était équivalente pour les lésions de longueur >20 cm par rapport aux lésions de longueur ≤20 cm.6

En raison de cet avantage dans les lésions longues et les occlusions chroniques longues, il est souvent difficile de comparer les essais de Viabahn avec les essais d’autres dispositifs qui étudient généralement des lésions plus courtes avec moins d’occlusions totales. Par exemple, l’essai VIPER de Viabahn a évalué des vaisseaux dont la longueur moyenne de la lésion était de 19 cm, 56 % de ces vaisseaux présentant des occlusions totales chroniques. De même, l’essai VIASTAR7 sur la pose de stent de Viabahn incluait des lésions d’une longueur moyenne de 19 cm avec 79 % d’occlusions totales chroniques. En comparaison, le bras randomisé de l’essai Zilver PTX8 comprenait des vaisseaux dont la longueur moyenne des lésions était de 6,3 cm avec seulement 27,4 % d’occlusions totales. Même le registre à un seul bras de l’essai Zilver PTX comprenait des patients dont la longueur moyenne des lésions était de 10 cm seulement, avec 38,3 % d’occlusions totales. Les comparaisons entre essais sont toujours statistiquement problématiques, mais lorsque les lésions étudiées sont si dramatiquement différentes, toute comparaison perd de son efficacité.

Résultats de Viabahn dans les maladies complexes de l’ASF

L’endogreffe Viabahn est soutenue par un vaste corpus de littérature remontant à la publication initiale de Lammer en 2000.9 A cette époque, le dispositif était connu sous le nom de Hemobahn. En 2010, McQuade et al ont publié une comparaison randomisée entre Viabahn et le pontage fémoro-poplité en PTFE, démontrant des résultats pratiquement identiques pour les deux procédures.10 Malgré une longueur de lésion de 25,6 cm pour les patients Viabahn, les taux de perméabilité primaire et secondaire à 1, 2, 3 et 4 ans étaient pratiquement identiques. De façon remarquable, cette étude a utilisé l’ancienne version de Viabahn qui ne comprenait pas le collage à l’héparine ni le bord proximal profilé.

Les deux études Viabahn « modernes » les plus pertinentes sont VIPER et VIASTAR. VIPER était une étude à un seul bras portant sur 119 patients (tableau 2) présentant de longues lésions de l’ASF (longueur moyenne de 19 cm) dont 56 % d’occlusions totales chroniques.11 La calcification modérée à sévère était également fréquente (61 %). Malgré la grande longueur des lésions et leurs caractéristiques défavorables, la perméabilité primaire à 1 an était de 74 % et la perméabilité secondaire de 92 % d’après le suivi par échographie duplex (figure 3). Plusieurs enseignements clés ont été tirés de VIPER (tableau 3).

Les endogreffes de plus petit diamètre (5 mm, n=23) se sont aussi bien comportées que les endogreffes de 6 mm (n=85) avec une perméabilité primaire de 79% pour les endogreffes plus petites contre 70% pour les endogreffes plus grandes. Comme indiqué précédemment, la perméabilité primaire pour les lésions de >20 cm de longueur (72%, n=51) était comparable à celle des lésions plus courtes de ≤20 cm de longueur (perméabilité 75%, n=68). Le résultat le plus important de l’étude est peut-être que le taux de perméabilité était affecté lorsque les endogreffes étaient surdimensionnées de plus de 20 % par rapport au diamètre réel du vaisseau (figure 4). Alors que la perméabilité primaire à 1 an était de 91 % lorsque le stent Viabahn était correctement dimensionné, le taux de perméabilité est tombé à 70 % lorsque l’endogreffe était surdimensionnée de >20 %. (tableau 4). La longueur des lésions était longue dans les deux groupes (17 cm à 19 cm) et des occlusions totales chroniques étaient présentes chez 70 % des patients BMS et 79 % des patients Viabahn.

A 1 an, le taux de perméabilité primaire était de 78% pour les stents Viabahn mais seulement de 54% pour les patients BMS (P=.009). Comme prévu, cette différence était accentuée pour les lésions plus longues. Pour les lésions d’une longueur >20 cm, le taux de perméabilité primaire était de 73% pour les patients porteurs d’une endoprothèse Viabahn mais seulement de 33% pour les patients porteurs d’une endoprothèse BMS (P=.004).

La pose d’une endoprothèse Viabahn en pratique clinique

En pratique clinique, la maladie de l’ASF dépasse souvent la gravité et la complexité des lésions étudiées dans les essais cliniques. Nous avons passé en revue notre utilisation des endogreffes Viabahn dans la maladie de l’ASF entre septembre 2007 et décembre 2010. Des données de suivi adéquates étaient disponibles pour 42 des 45 patients traités. L’âge moyen des patients était de 72,1±11,3 ans et 48% des patients étaient des hommes. La population comprenait 38 % de diabétiques, 43 % d’anciens fumeurs, 76 % de coronariens, 86 % d’hyperlipidémiques et 95 % d’hypertendus. Aucun patient n’a été exclu en raison de la longueur de la lésion, de l’occlusion totale chronique, de la maladie ostiale ou de toute autre raison. Des études de suivi par échographie duplex ont été obtenues à des intervalles de 4 mois à 6 mois, conformément au protocole de pratique.

Les occlusions totales chroniques étaient fréquentes (67%) et un dispositif de réentrée de la lumière a été utilisé dans 43% des procédures. Un tiers des patients étaient traités pour une resténose ou une occlusion grave du stent. Bien que la longueur des lésions n’ait pas été mesurée, la longueur moyenne des endogreffes Viabahn déployées était de 34,9±9,7 cm. Les angiogrammes d’une procédure typique avant et après la pose d’une endoprothèse Viabahn sont présentés dans la figure 5. La durée moyenne du suivi était d’un peu plus de 2 ans. La perméabilité primaire était de 71,8 % et la perméabilité secondaire de 90,5 % à 27,8±9,5 mois. L’indice brachial de cheville (ABI) de base et de suivi était disponible chez 25 patients, montrant une amélioration de l’ABI de 0,52±0,16 à 0,83±0,22 (P<.0001).

Gestion de la resténose de bord et de la thrombose de Viabahn

Bien que les taux de resténose pour Viabahn soient faibles, il est important de suivre les patients de près, en particulier pendant la première année, avec une échographie duplex pour surveiller la resténose de bord proximale ou distale. Comme l’a montré l’essai VIBRANT, ces resténoses marginales sont souvent asymptomatiques et ne compromettent souvent pas l’ABI de manière significative en raison de la nature focale de la sténose.12 Cependant, il est important de traiter la resténose marginale pour empêcher le développement d’un flux lent et la thrombose des endogreffes qui en résulte. Il existe une certaine variabilité entre les opérateurs, mais la plupart traiteront une resténose marginale associée à une vitesse systolique de pointe supérieure à 250 cm/sec à 300 cm/sec. Bien qu’il n’y ait pas d’essais cliniques pour guider le traitement de la resténose de bord, de nombreux utilisateurs expérimentés traitent ce problème par une angioplastie par ballonnet (parfois avec un ballonnet coupant ou scoring) suivie de la mise en place d’une endoprothèse Viabahn courte (5 cm) chevauchée.

La thrombose de Viabahn est peu fréquente mais peut être traitée efficacement de différentes manières. La thrombose est rarement associée à une ischémie critique des membres, même lorsque les collatérales distales sont couvertes. Cependant, chez les patients dont le profunda femoris est insuffisant ou qui sont incapables de recruter des collatérales plus distales, la thrombose de Viabahn peut entraîner une ischémie aiguë du membre, ce qui doit inciter à une revascularisation émergente percutanée ou chirurgicale.

L’occlusion de la stent entraînant une ischémie aiguë du membre peut se produire après une BMS ainsi qu’après des procédures d’endogreffe. Bien que de nombreux médecins soient particulièrement préoccupés par le risque de cette complication avec les endogreffes Viabahn, dans l’essai VIBRANT, une occlusion de l’endoprothèse se présentant comme une douleur au repos est survenue plus fréquemment chez les patients traités par BMS que chez les patients traités par endoprothèse Viabahn. Bien qu’une thrombose entraînant une ischémie aiguë d’un membre doive être traitée d’urgence, la plupart des patients atteints de thrombose se présentent de manière élective avec une claudication récurrente. Ces patients moins aigus atteints de thrombose de Viabahn peuvent être traités avec succès même plusieurs mois après l’événement thrombotique.

Diverses approches dans le traitement de la thrombose de Viabahn ont été utilisées, notamment la thrombolyse simple dirigée par cathéter, la technique AngioJet (Bayer HealthCare) avec pulvérisation PowerPulse et la thrombolyse assistée par ultrasons EKOS (BTG). Nous avons constaté que la technique EKOS est efficace et efficiente, même si une revascularisation plus rapide peut être nécessaire pour les patients présentant une ischémie aiguë des membres. Dans la technique EKOS, l’endogreffe Viabahn thrombosée est croisée avec un fil guide hydrophile de 0,035″ et le cathéter EKOS est placé avec son extrémité distale dépassant juste le bord distal de la Viabahn et l’aspect proximal de l’élément à ultrasons et les trous latéraux du cathéter positionnés de manière proximale par rapport au bord d’attaque de la Viabahn.

Selon la longueur du segment stenté, un cathéter EKOS avec une longueur de zone de traitement appropriée, généralement 24, 30 ou 40 cm, est placé. Nous perfusons généralement du tPA à une dose de 1 mg/h pendant jusqu’à 12 heures, puis nous réduisons la dose de tPA à 0,5 mg/h. Une perfusion d’héparine à faible dose est administrée par la gaine d’introduction pendant la perfusion. Le patient est renvoyé au laboratoire de cathétérisme au moins 8 heures mais pas plus de 24 heures plus tard. Le cathéter EKOS est retiré et une angiographie est réalisée. Dans notre expérience, nous n’avons pas observé de thrombus résiduel ou de preuve d’une quelconque thromboembolie distale. A ce stade, la ou les lésions coupables peuvent être facilement traitées comme une simple resténose de bord.

Viabahn pour le traitement de la resténose de stent

Bien que l’utilisation des endogreffes Viabahn ne soit pas approuvée par la FDA pour le traitement de la resténose de stent en métal nu, elle est souvent utilisée à cette fin. Plusieurs essais ont été tentés, dont l’essai SALVAGE, qui a malheureusement été interrompu prématurément.13 Dans l’essai SALVAGE, la pose d’endoprothèses Viabahn était précédée d’un débulking du tissu resténotique au laser excimer. Seuls 27 des 100 patients prévus ont été recrutés. L’essai a donné des résultats satisfaisants à court terme mais un taux de perméabilité primaire sous-optimal de 48 % à 12 mois, bien que le taux de revascularisation de la lésion cible n’ait été que de 17,4 %.

Plus récemment, l’essai RELINE a randomisé 83 patients présentant une resténose du BMS entre un traitement par angioplastie par ballonnet (PTA) et un traitement par endogreffes Viabahn.14 Les données de perméabilité à 12 mois étaient très favorables avec une perméabilité primaire de 74,8 % dans le groupe Viabahn contre 28 % de perméabilité chez les patients ayant subi une angioplastie (P<.001).

Conclusion

La maladie occlusive complexe de l’ASF reste un défi pour les interventionnistes. Une grande variété d’options de traitement est disponible et il y a peu de données tête-à-tête pour permettre des décisions fondées sur des preuves concernant l’approche optimale. Cependant, l’utilisation de l’endoprothèse Viabahn pour construire un pontage endoluminal est une option attrayante pour les longues lésions de l’ASF, y compris les occlusions totales chroniques. La resténose de Viabahn a été bien documentée comme étant indépendante de la longueur en raison de la limitation de la resténose aux bords proximal et distal. La resténose est généralement un processus focal au bord du Viabahn et est plus simple à traiter que la resténose diffuse dans l’endoprothèse observée fréquemment avec les BMS en nitinol. En outre, comme dans le cas d’un pontage chirurgical, l’ASF native est exclue de sorte que le patient est protégé de la progression à long terme de la maladie de l’ASF.

Top 10 : Points techniques clés pour la réussite de la pose d’une endoprothèse Viabahn

1. Toujours poser une endoprothèse « normale à normale » et couvrir tout segment de vaisseau qui a été traité par angioplastie, athérectomie ou autre thérapie, quelle que soit son apparence « normale ».
2. Ne vous souciez pas de couvrir les collatérales dans l’artère fémorale superficielle (SFA) distale.
3. Si vous posez une endoprothèse jusqu’à la SFA proximale, il est préférable de poser une endoprothèse jusqu’à l’origine de la SFA.
4. Utiliser la vue angulaire ipsilatérale pour aligner le stent Viabahn avec l’origine de l’ASF.
5. Ne pas poser de stent sur les vaisseaux <4,5 mm de diamètre.
6. Ne pas surdimensionner Viabahn de plus de 20 % du diamètre réel ; un Viabahn de 5 mm correctement dimensionné aura une meilleure perméabilité qu’un dispositif surdimensionné de 6 mm.
7. Continuer la double thérapie antiplaquettaire pendant au moins 6 mois et de préférence indéfiniment si elle n’est pas cliniquement contre-indiquée.
8. Postdilater avec une angioplastie par ballonnet mais ne pas laisser le ballonnet dépasser le bord du stent Viabahn pour éviter le risque de dissection du bord et de resténose ultérieure.
9. Prévoir une surveillance par échographie duplex tous les 4 mois pendant 1 an, puis tous les 6 mois pour surveiller la resténose du bord ; traiter la resténose du bord si la vitesse systolique maximale >300 cm/sec indépendamment des symptômes ou de l’indice brachial de la cheville.
10. Envisager le  » télescopage  » d’une Viabahn de 5 mm en distal à une Viabahn plus grande de 6 mm en proximal ; toujours chevaucher les stents Viabahn de 1 cm à 2 cm.

Note de la rédaction : Divulgation : L’auteur a rempli et renvoyé le formulaire ICMJE de divulgation des conflits d’intérêts potentiels. L’auteur fait état de conseils, d’honoraires et de remboursements de la part de W.L. Gore et d’honoraires de la part d’EKOS Corporation.

Manuscrit soumis le 2 septembre 2013 ; acceptation provisoire donnée le 30 septembre 2013 ; version finale acceptée le 16 octobre 2013.

Adresse pour la correspondance : Barry S. Weinstock, MD, Florida Heart & Vascular Associates, 511 Medical Plaza Dr. Ste. 101, Leesburg, FL 34748, États-Unis. Courriel : [email protected]

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