Les troubles sexuels tels que l’éjaculation précoce, la dysfonction érectile (DE) et la faible libido réduisent la qualité de vie des patients souffrant de dépression, d’anxiété et d’autres maladies psychiatriques. En outre, la dysfonction sexuelle est un effet secondaire de nombreux médicaments utilisés pour traiter les troubles psychiatriques.1
La psychiatrie – avec son modèle biopsychosocial – peut facilement assumer l’évaluation et le traitement des troubles sexuels. Pour éclairer votre pratique, cet article fait le point sur la pharmacothérapie des 3 troubles sexuels les plus courants. L’accent qu’il met sur le traitement biologique ne vise pas à minimiser l’importance des interventions psychologiques.
L’éjaculation précoce
L’éjaculation précoce est l’une des plaintes sexuelles masculines les plus courantes. Dans certaines enquêtes, environ 30 % des hommes se disent préoccupés par le fait d’éjaculer trop rapidement.2 La thérapie comportementale est souvent efficace (encadré 1), mais selon mon expérience, la plupart des patients masculins préfèrent une approche pharmacologique des problèmes sexuels.
Crèmes anesthésiantes. Les crèmes anesthésiques appliquées localement – comme la prilocaïne, les mélanges de lidocaïne et les crèmes composées d’herbes naturelles – peuvent augmenter la latence éjaculatoire d’environ 7 à 10 minutes. Le principal effet secondaire de ces préparations est l’hypoanesthésie pénienne. L’homme doit également utiliser un préservatif ou laver la crème avant la pénétration vaginale pour minimiser l’absorption vaginale3.
Box 1
- Avec l’homme allongé sur le dos, la partenaire caresse le pénis jusqu’à ce que l’homme signale que l’éjaculation se produira avec la poursuite de la stimulation†
- Les caresses s’arrêtent et on laisse l’érection se calmer, puis la caresse reprend
- Répétez les étapes 1 et 2 quatre fois, 2 fois par semaine
- La latence éjaculatoire augmentera
- La partenaire adopte la position féminine-supérieure et monte et descend jusqu’à ce que l’homme indique que l’éjaculation est imminente
* Thérapie comportementale pour les couples hétérosexuels. La stimulation bucco-génitale peut être utilisée entre les étapes 4 et 5
† La technique de pressage du frenulum est similaire, sauf que le partenaire presse le frenulum du pénis au signe d’excitation de l’homme
Médicaments à action centrale. Aucun médicament n’est approuvé par la FDA pour l’éjaculation précoce, mais des rapports de cas décrivent l’utilisation hors indication des inhibiteurs de la monoamine oxydase, des antidépresseurs tricycliques et des antipsychotiques4. Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) paroxétine, sertraline et fluoxétine retardent également l’éjaculation, comme l’ont montré des études contrôlées en double aveugle.
Parmi les ISRS, la paroxétine semble avoir le plus grand effet sur la latence éjaculatoire (tableau 1).5 La plupart des essais ont montré que la dose nécessaire pour retarder l’éjaculation est similaire à la dose nécessaire pour traiter les troubles dépressifs.
La clomipramine, un antidépresseur tricyclique à forte activité sérotoninergique, s’est avérée efficace dans les essais en double aveugle pour traiter l’éjaculation rapide au besoin. En revanche, les ISRS semblent nécessiter un dosage chronique pour être efficaces. La clomipramine est généralement prise 4 à 6 heures avant le coït à des doses de 25 à 50 mg. Le lorazépam à faible dose (0,5 à 1 mg) pris 30 minutes avant le coït peut également être efficace chez certains hommes.2
Certains rapports de cas suggèrent que les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (inhibiteurs de la PDE-5) peuvent aider à retarder l’éjaculation, mais cet effet n’a pas été confirmé par des études en double aveugle6.
Tableau 1
Options de traitement médicamenteux de l’éjaculation précoce
| Médicament | Dosage | Effets secondaires fréquents |
|---|---|---|
| Paroxétine | 20 à 40 mg/j | Nausea, maux de tête |
| Clomipramine | 25 à 50 mg 4 à 6 heures avant l’activité sexuelle | Nausea, fatigue |
| Lorazepam | 0.5 à 1 mg 30 minutes avant l’activité sexuelle | Sédation |
| Source : Référence 5 | ||
Recommandation. La plupart des psychiatres peuvent facilement fournir une pharmacothérapie pour l’éjaculation précoce parce que nous utilisons couramment les médicaments dans la pratique clinique. Comme traitement initial, je recommande d’essayer la clomipramine, 25 à 50 mg 4 à 6 heures avant le coït. D’autres auteurs préfèrent un essai de paroxétine, 20 mg par jour.
Dysfonctionnement érectile
Les hommes souffrant de troubles dépressifs majeurs, de troubles anxieux et de troubles psychotiques ont des taux plus élevés de DE, par rapport à la population masculine générale. La DE peut également être un effet secondaire du traitement antidépresseur et antipsychotique – et affecter négativement l’adhésion à ce traitement.7 La restauration de la fonction érectile peut affecter positivement l’estime de soi et le sentiment d’efficacité personnelle des patients et peut faciliter le rétablissement de la dépression.8
Inhibiteurs de la DEP-5. La libération d’oxyde nitrique déclenche la production de guanosine monophosphate cyclique, ce qui entraîne une diminution du calcium intracellulaire, une relaxation des muscles lisses et une érection pénienne. Tous les inhibiteurs de la PDE-5 disponibles agissent en inhibant la dégradation de la guanosine monophosphate cyclique. Ils sont très spécifiques, varient quelque peu dans leur sélectivité pour les autres types d’enzymes phosphodiestérases et diffèrent dans leur durée d’action (tableau 2).
Les effets secondaires courants comprennent la dyspepsie, la congestion nasale et les maux de tête. L’utilisation des inhibiteurs de la PDE-5 avec les nitrates est contre-indiquée en raison du risque d’hypotension sévère. Utiliser les inhibiteurs de la PDE-5 avec prudence :
- avec les alpha-bloquants en raison du risque d’hypotension
- chez les hommes présentant une sténose aortique, un infarctus du myocarde récent, un angor instable, une insuffisance cardiaque, des arythmies, une maladie rétinienne dégénérative ou une hypertension mal contrôlée9.
Avertissez également les patients de la possibilité rare de priapisme et de se rendre immédiatement aux urgences les plus proches si une érection dure >4 heures sans stimulation sexuelle.