Abstract

Objectif : Nous rapportons un cas de ptérygion enflammé symptomatique traité de manière non chirurgicale avec du dipyridamole topique et suivi pendant 12 mois. Rapport de cas : Une femme de 35 ans a présenté un ptérygion de stade II à III, V3, C3, K2, P1 (selon la classification de Johnston, Williams &Sheppard) dans son œil droit. Elle se plaignait d’une sensation de corps étranger, d’une sécheresse, d’une sensation de brûlure et d’un clignement incontrôlé persistant. Une lésion surélevée a été observée sur la conjonctive nasale, d’une taille de 1,5 mm. Elle s’étendait légèrement sur la cornée nasale. La vascularisation de la lésion était modérée et masquait les vaisseaux scléraux sous-jacents. Une hyperémie conjonctivale modérée a été détectée au niveau du ptérygion et en son milieu. La cornée, la chambre antérieure et l’anatomie externe n’étaient pas autrement remarquables. L’œil a été initialement traité deux fois par jour avec une application topique de dipyridamole dans une solution saline normale, qui a ensuite été réduite à une fois par jour. Résultats : On a constaté une nette amélioration du ptérygion et des symptômes du patient. Le tissu a régressé dans la région limbique de la cornée, sa longueur a diminué de 1,5 à 1,0 mm et sa hauteur d’environ 1,0 à environ 0,3 mm. L’hyperémie et la vascularisation conjonctivales se sont complètement résorbées, et les vaisseaux scléraux sous-jacents ont pu être à nouveau visualisés. À 12 mois, le ptérygion a été classé au stade 0 à I, V0, C2, K0, P0. Conclusions : À notre connaissance, il s’agit du premier cas de gestion réussie d’un ptérygion et des symptômes associés en utilisant le dipyridamole topique. D’autres investigations sont nécessaires pour clarifier le rôle potentiel du dipyridamole dans le traitement des ptérygies et des pingueculae.

© 2014 S. Karger AG, Bâle

Introduction

Les ptérygies sont des masses oculaires externes, superficielles et élevées qui se forment généralement sur la conjonctive périlimbale et s’étendent sur le limbe cornéen et fréquemment au-delà. L’incidence de la ptérygie peut atteindre 30 % selon les facteurs environnementaux et l’exposition aux rayons ultraviolets (UV). La présentation de la ptérygie peut varier de petites lésions atrophiques quiescentes à de grandes lésions fibrovasculaires agressives à croissance rapide qui peuvent déformer la topographie cornéenne et, dans les cas avancés, obscurcir le centre optique de la cornée. Selon la taille et la hauteur de la lésion, une irritation de la surface oculaire peut survenir, entraînant une sécheresse et une sensation de corps étranger chez les patients. Parfois, les ptérygias peuvent s’enflammer, exacerbant encore ces symptômes. Les ptérygies créent également une préoccupation esthétique importante.

La lubrification de la surface oculaire et les lunettes de protection sont souvent utilisées dans les premiers stades de la ptérygie. L’indométhacine topique (un anti-inflammatoire non stéroïdien) ou les stéroïdes sont utilisés pour diminuer l’inflammation aiguë. Les patients recevant des stéroïdes topiques doivent faire l’objet d’une surveillance régulière de la pression intraoculaire en raison d’un risque accru de glaucome. Au fur et à mesure que le ptérygion grossit, le patient éprouve souvent davantage de symptômes et peut avoir une vision réduite en raison de l’astigmatisme irrégulier induit. L’excision chirurgicale est généralement utilisée pour enlever le ptérygion et peut être accompagnée de diverses techniques de greffe. Cependant, la récidive post-chirurgicale agressive est un problème important. Des traitements adjuvants tels que la mitomycine C et l’irradiation ont été utilisés pour prévenir la récidive, avec des résultats mitigés et des toxicités potentielles (fonte et nécrose sclérale, formation de cataracte sectorielle et endophtalmie). Cela crée un fardeau clinique important, et des approches de traitement non chirurgicales sont nécessaires de toute urgence.

Rapport de cas

Une patiente caucasienne de 35 ans a présenté un ptérygion dans son œil droit. Elle a commencé à le remarquer environ 6 semaines avant sa visite, et il est rapidement devenu de plus en plus symptomatique. Elle s’est plainte d’une sensation de corps étranger, de brûlure et de sécheresse, accompagnée d’un clignement constant et incontrôlé.

Trois vues de l’œil de la patiente dans son état avant traitement sont représentées dans les figures . Il y avait une zone de 1,5 mm de tissu conjonctif relevé qui s’étendait légèrement sur la cornée nasale obstruant le limbe. Le tissu était soulevé d’environ 1 mm. La vascularisation de la lésion était modérée et les vaisseaux scléraux sous-jacents étaient masqués. Une hyperémie conjonctivale modérée a été notée au niveau du ptérygion et en son milieu. Il semblait y avoir une certaine pigmentation au niveau du bord antérieur cornéen du ptérygion. L’ophtalmologiste chargé de l’examen a noté que la lésion avait envahi la cornée. La cornée était par ailleurs claire, et l’iris ne présentait aucun signe particulier. La chambre antérieure était claire et calme. Les paupières et les cils étaient sans particularité. En utilisant le système complet de classification des ptérygions de Johnston, Williams &Sheppard, ceci a été classé comme un ptérygion de stade II à III, V3, C3, K2, P1.

Un traitement avec des stéroïdes topiques a été recommandé, mais le patient a refusé. Au lieu de cela, un traitement par dipyridamole en application topique (1,68 × 10-4M dans une solution saline normale) a été initié, en commençant par 1 goutte deux fois par jour sur la zone affectée. Un léger picotement transitoire a été ressenti immédiatement après l’application. La patiente a signalé une réduction significative de la sécheresse et de la sensation de brûlure quelques jours après le début du traitement. Elle a continué à appliquer les gouttes, et comme ses symptômes se sont améliorés, elle a réduit l’application à une fois par jour. Elle a continué à appliquer les gouttes pendant 12 mois avec des pauses intermittentes de plusieurs semaines lorsqu’elle se sentait asymptomatique. La patiente a remarqué que les symptômes de sécheresse réapparaissaient au bout de quelques semaines, mais que la lésion n’avait pas augmenté de taille. Chaque fois que des symptômes apparaissaient, elle reprenait le traitement. À la fin de cette période, l’œil a été réévalué. Le ptérygion était nettement amélioré. Le tissu avait régressé à partir de la région limbique de la cornée, sa longueur avait diminué de 1,5 à 1,0 mm et sa hauteur de 1,0 à environ 0,3 mm. L’hyperémie et la vascularisation conjonctivales avaient entièrement disparu, et les vaisseaux scléraux sous-jacents étaient désormais visibles. À 12 mois, le ptérygion a été classé au stade 0 à I, V0, C2, K0, P0 . Au moment de ce rapport, la lésion est toujours présente, mais reste au même stade très léger que celui noté lors de l’évaluation à 12 mois.

Discussion

Malgré les progrès de la compréhension, il n’y a toujours pas de consensus sur l’origine et l’histopathogénie de la ptérygie. Cette affection exprime à la fois les caractéristiques d’un trouble dégénératif et prolifératif. Sa caractérisation en tant que trouble dégénératif est liée à l’élastine anormale créée par l’exposition chronique aux rayons UV. L’élastine n’est pas dégradée par l’élastase, ce qui entraîne le développement d’une pinguecula. Un processus inflammatoire supplémentaire génère également des vaisseaux sanguins dans l’espace sous-conjonctival, contribuant à la formation d’une croissance fibrovasculaire qui s’étend vers la cornée et se transforme fréquemment en ptérygion. Comme l’ont examiné Chui et al. en 2011, ce processus s’accompagne de la dissolution de la couche de Bowman, d’une transition épithélio-mésenchymateuse et d’un stroma fibroblastique activé avec inflammation, néovascularisation et remodelage de la matrice. Ce phénomène est médié par les actions concertées des cytokines, des facteurs de croissance et des métalloprotéinases matricielles.

La caractérisation d’un ptérygion en tant que trouble prolifératif est liée à la prolifération anormale et incontrôlée de cellules souches épithéliales basales altérées dans le lit limbique qui empiètent sur le tissu conjonctival. Les ptérygias imitent également certains comportements tumoraux : ils attaquent les tissus sains de la conjonctive par le biais d’une croissance fibrovasculaire, ils ont un taux de récurrence élevé après une résection chirurgicale et ils peuvent se produire en même temps que des lésions secondaires prémalignes. En raison de l’évolution possible vers des précurseurs de mélanome oculaire malin et de carcinome spinocellulaire, un traitement précoce et complet est idéal pour prévenir une progression indésirable vers une expression plus grave de la maladie .

En plus de l’abondance de preuves que le rayonnement UV chronique est un facteur causal dans le développement et la progression de la ptérygie, l’activité virale a également été impliquée . Les mêmes types de virus du papillome humain (VPH) ont été signalés dans les papillomes et les ptérygoïdes, et il a été théorisé que la récurrence de la ptérygoïde après l’excision peut être le résultat d’un VPH conjonctival persistant.

Le dipyridamole (Persantin®, Cardoxin®) a été introduit à l’origine en 1959 comme un médicament antiangineux et a ensuite été trouvé pour inhiber l’agrégation plaquettaire. Il a une longue histoire d’utilisation sûre. Des études à long terme sur de fortes doses chez la souris ont démontré qu’il n’est ni cancérigène ni mutagène. La dose orale quotidienne typique chez l’homme se situe entre 225 et 400 mg. La dose quotidienne délivrée à la surface de l’œil chez notre patient était de l’ordre de 1/25 000e à 1/50 000e de la dose orale quotidienne typique. En comparaison, l’antibiotique moxifloxacine HCL en solution oculaire (Vigamox®) est administré à 1/700ème de la dose orale quotidienne typique de moxifloxacine et l’immunosuppresseur ciclosporine (Restasis®) est administré à 1/400ème de la dose orale quotidienne typique de ciclosporine.

Il a également été démontré que le dipyridamole possède des effets qui sont potentiellement assez pertinents pour la ptérygie. L’un de ces effets est l’activité anti-inflammatoire . Une étude récente a attribué ses effets anti-inflammatoires à la suppression de l’expression de MMP-9 médiée par le TNF-α et le PMA et à l’interférence avec la signalisation du NF-β et l’activation de p38 MAPK . En outre, il possède des propriétés antinéoplasiques , et en outre a été trouvé pour posséder des propriétés antivirales qui pourraient répondre à l’association théorisée entre le VPH conjonctival et la ptérygie.

Une expérimentation animale utilisant l’administration intravitréenne de dipyridamole a montré qu’il régule le flux sanguin oculaire . Dans la recherche humaine, une étude de patients atteints de neuropathie optique ischémique antérieure, de syndrome vasospastique, de glaucome ou d’occlusion de la veine centrale de la rétine utilisant le dipyridamole oral (75 mg TID) a démontré une augmentation significative des vitesses de flux sanguin pour tous les vaisseaux mesurés . Le dipyridamole a également été étudié chez l’animal pour réduire la pression intraoculaire. L’administration systémique de dipyridamole chez les lapins s’est avérée contrecarrer les élévations de la pression intraoculaire et des protéines de l’humeur aqueuse de la chambre antérieure produites par l’application topique de prostaglandine E2 .

Les propriétés anti-inflammatoires, antivirales, antiprolifératives et (à faible dose) antioxydantes du dipyridamole en font un nouveau candidat prospectif pour traiter l’étiologie apparente à multiples facettes de la ptérygie.

Conclusion

Ce rapport représente le premier cas de gestion réussie d’un ptérygion enflammé et de sa régression partielle avec un traitement non chirurgical utilisant le dipyridamole topique. L’utilisation du dipyridamole topique doit être étudiée plus avant pour clarifier son rôle potentiel dans le traitement des ptérygoïdes (et des pingueculae, en raison de leur similitude histologique), en particulier lorsqu’ils sont associés à des complications de l’inflammation et de l’œil sec.

Déclaration de divulgation

Moshe Rogosnitzky a des brevets en instance pour le dipyridamole dans le traitement de l’œil sec, des ulcères cornéens, de la ptérygie et des pingueculae.

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