Prise en charge chirurgicale du pénis fracturé : 10 ans d’expérience

ABSTRACT

INTRODUCTION:Le pénis en érection est très vulnérable aux traumatismes contondants, qui sont le plus souvent subis lors de rapports sexuels ou lors de manipulations vigoureuses pendant la masturbation ou d’autres activités sexuelles violentes. Ces actions peuvent conduire à une fracture du pénis. Le but de cette étude rétrospective est d’examiner l’effet de l’exploration et de la réparation chirurgicales précoces des fractures du pénis et de rapporter la guérison globale de ces blessures et la capacité du patient à retrouver une fonction érectile.

MODES : Un total de 20 patients ont présenté une fracture du pénis entre octobre 1999 et novembre 2009. Leur âge moyen était de 27 ans (fourchette : 16-48 ans). Tous ont été pris en charge par une réparation chirurgicale dans les 24 heures suivant la blessure par le même chirurgien (HA). Le suivi postopératoire a eu lieu tous les mois jusqu’à 6 mois. Les critères d’évaluation étaient les suivants (1) la satisfaction du patient quant aux résultats cosmétiques, et (2) la satisfaction du patient quant à la fonction érectile, déterminée par l’indice international de la fonction érectile (IIEF). Les complications au cours de la période de suivi ont été résumées.

RESULTATS : Les 20 patients ont tous connu une cicatrisation réussie, bien que 4 patients séropositifs aient développé des infections superficielles de la plaie qui ont été traitées par antibiotiques. Tous les patients ont rapporté une réponse psychogène normale, une érection nocturne et une activité sexuelle complète 3 mois après la chirurgie. Le score IIEF moyen était de 23,5 sur un total de 25 points (fourchette, 22-25).

CONCLUSION : Une fracture du pénis est une urgence urologique qui est mieux traitée par une exploration chirurgicale immédiate et une réparation de la tunica albuginea et de toute blessure associée. La réparation chirurgicale minimise l’incidence de la dysfonction érectile.

Hassan Ashmawy

Département d’urologie, Hôpital central de Mpilo, Bulawayo, Zimbabwe

Soumis le 4 novembre 2010 – Accepté pour publication le 30 novembre 2010

MOTS-CLÉS : Pénis fracturé ; blessure urétrale ; dysfonction érectile ; gestion chirurgicale.

CORRESPONDANCE : Hassan Mahmoud Ashmawy, Urologue consultant, Hôpital central de Mpilo, Maître de conférences École de médecine, Université nationale des sciences et de la technologie (NUST), P. O. Box 3682, Bulawayo, Zimbabwe ([email protected]).

CITATION : UroToday Int J. 2011 Feb;4(1):art4. doi:10.3834/uij.1944-5784.2011.02.04

ABBREVIATIONS ET ACRONYMES : VIH, virus de l’immunodéficience humaine ; IIEF, International Index of Erectile Function.

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INTRODUCTION

La fracture du pénis est définie comme une rupture primaire de la tunique albuginée du corps caverneux du pénis qui se produit pendant l’érection du pénis. La rupture peut s’étendre au corpus spongieux de l’urètre . Cette affection exclut les traumatismes pénétrants et les lésions de dégantage ou d’amputation du pénis flasque.

La fracture du pénis est une urgence urologique rare. Le premier rapport a été fait par Abdul Kasem (un médecin arabe de Cordoue) il y a plus de 1000 ans . L’incidence des fractures du pénis est sous-déclarée car de nombreux patients ne consultent pas un médecin en raison de l’embarras que suscite leur situation clinique .

Auparavant, les fractures du pénis étaient traitées avec des packs de glace et des médicaments anti-inflammatoires . La réparation chirurgicale immédiate des fractures du pénis a été décrite pour la première fois par Fernstrom en 1957 . Actuellement, la réparation chirurgicale immédiate est le traitement de choix car elle donne d’excellents résultats à long terme .

En raison de la rareté de cette affection, les études portent sur un petit nombre de patients et des données supplémentaires sont nécessaires. Les procédures de traitement dépendent souvent de la préférence individuelle du chirurgien, en dehors des directives spécifiques. Dans cette étude rétrospective, nous présentons les résultats de 10 ans d’expérience de la réparation chirurgicale immédiate de la fracture du pénis. Le but de cette étude rétrospective est d’examiner l’effet de l’exploration et de la réparation chirurgicales précoces des fractures du pénis et de rapporter la guérison globale de ces blessures et la capacité du patient à retrouver une fonction érectile.

MODES

Les données pour cette enquête rétrospective ont été obtenues à partir des dossiers chirurgicaux de l’hôpital central de Mpilo entre octobre 1999 et novembre 2009.

Participants

Un total de 20 patients d’un âge moyen de 27 ans (plage de 16 à 48 ans) ont eu une fracture du pénis. Sur les 20 patients, 18 ont donné une histoire claire de traumatisme contondant : 6 pendant une masturbation vigoureuse et 12 pendant un rapport sexuel (5 avec les femmes en position supérieure, 6 à partir d’une poussée forcée qui a manqué les introits, 1 pendant un rapport vaginal par l’arrière). Les 2 autres patients ont nié avoir eu des rapports sexuels, déclarant que la fracture a été découverte lorsque le patient s’est réveillé avec un gonflement et une décoloration du pénis.

Interrogés sur les symptômes, 10 patients ont déclaré avoir entendu un craquement et 6 un claquement. Les analyses sanguines ont révélé que 14 patients étaient négatifs au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et 6 patients étaient séropositifs. Une uréthrographie rétrograde a été réalisée si une lésion urétrale était suspectée.

Procédures chirurgicales

Tous les patients ont reçu des anticorps parentéraux et une analgésie préopératoires. La réparation a eu lieu dans les 24 heures suivant la blessure par le même chirurgien (HA).

Une incision verticale médiane a été créée sur le raphé pénien. La couche superficielle et le fascia de Buck ont été incisés et l’hématome a été drainé. La lacération de la tunique albuginée a été identifiée et suturée avec des sutures continues en polyglactine 2/0 (Ethicon Inc, Somerville, NJ, USA). En cas de lésion urétrale associée, une reconstruction urétrale a été effectuée et une sonde de Foley à deux voies a été laissée in situ pendant 2 à 3 semaines. Une éventuelle fuite a été testée en créant une érection artificielle avec injection intracaverneuse de solution saline normale. Les fascias et la peau ont ensuite été suturés avec des sutures résorbables en polyglactine 3/0. Enfin, un bandage compressif a été appliqué sur le pénis. Des antibiotiques postopératoires ont été administrés pendant 5 jours.

Les patients et leurs partenaires (lorsqu’ils étaient disponibles) ont été conseillés avant la sortie. Des diagrammes ont été utilisés pour expliquer le mécanisme de l’érection, la cause de la blessure et la procédure de gestion. Les patients ont été assurés qu’ils pourraient avoir une vie sexuelle normale après leur rétablissement complet. Il leur a été demandé de s’abstenir de rapports sexuels pendant 10 à 14 jours ; les patients présentant une lésion urétrale ont été invités à s’abstenir jusqu’à 6 semaines.

Les patients sont sortis 2 à 3 jours après l’opération, sauf ceux présentant une lésion urétrale. Ces patients ont été hospitalisés jusqu’à ce que le cathéter soit retiré.

Analyse des données

Les résultats peropératoires ont été résumés. Les patients sont revenus pour un examen de suivi 2 semaines après leur sortie et tous les mois jusqu’à 6 mois. Les mesures des résultats de cet examen de suivi étaient : (1) la satisfaction des patients quant aux résultats cosmétiques, et (2) la satisfaction de la fonction érectile, déterminée par l’indice international de la fonction érectile (IIEF) . Les complications au cours de la période de suivi ont été résumées.

RESULTATS

Sur les 20 patients au total, 4 patients présentaient une lésion urétrale associée à une perturbation des corps caverneux ; 7 patients présentaient une déchirure de la tunica albuginea uniquement ; 9 patients présentaient une perturbation des corps caverneux (4 étaient bilatéraux, associés à une lésion urétrale ; 5 étaient unilatéraux). Toutes les déchirures se situaient sur les 2/3 distaux de la tige pénienne. Au total, 4 patients séropositifs ont développé des infections superficielles de la plaie. Ceux-ci ont bien guéri avec des antibiotiques et un pansement quotidien.

Tous les patients ont rapporté des résultats psychogènes normaux. Tous ont atteint des érections nocturnes et avaient une activité sexuelle complète à 3 mois. Le score moyen de l’IIEF était de 23,5 sur un total de 25 points (fourchette, 22-25).

DISCUSSION

Les blessures au pénis flaccide sont rares en raison de son emplacement protégé et de sa mobilité relative. Cependant, à l’état tumescent, le corps caverneux s’engorge de sang et la tunique albuginée s’amincit de 2 mm à 0,25-0,5 mm . Ces événements peuvent rendre le pénis vulnérable aux traumatismes.

Le diagnostic de fracture du pénis est basé sur les antécédents du patient et les résultats cliniques . Les patients signalent fréquemment un bruit soudain de craquement ou de claquement avec une détumescence concomitante, un gonflement du pénis et une déformation de l’aubergine ; les angulations du pénis vers le côté controlatéral de la lésion sont également fréquentes . Si l’hématome est contenu dans le fascia de Buck, il peut y avoir un signe de roulement (un caillot palpable directement sur la déchirure de la tunica albuginea) qui peut déterminer le site de la lésion. Si le fascia de Buck est rompu, le sang s’extravasera dans le plan sous-cutané du scrotum, du périnée ou du pubis, ce qui entraîne un gonflement important .

Des lésions urétrales associées ont été signalées dans 0 à 3 % des cas au Japon et au Moyen-Orient et jusqu’à 20 à 38 % des cas aux États-Unis et en Europe . Cette différence est très probablement due à des mécanismes de lésions différents. Les rapports sexuels sont l’étiologie habituelle aux États-Unis et en Europe ; la flexion forcée du pénis en érection pour obtenir la détumescence est la cause habituelle au Moyen-Orient et au Japon. D’autres causes incluent la masturbation, la chute du lit ou le fait de placer le pénis en érection dans des sous-vêtements .

Dans notre étude, 4 patients sur 20 (20 %) présentaient une lésion urétrale associée. La plupart des auteurs préconisent une urétrographie rétrograde pour exclure une lésion urétrale si les patients présentent du sang au niveau du méat externe, une hématurie macroscopique ou une rétention urinaire. Cependant, des résultats faussement négatifs peuvent survenir en raison d’un caillot sanguin sus-jacent, d’une petite déchirure tunique avec une muqueuse intacte ou d’une quantité inadéquate de produit de contraste injecté pendant l’étude. Il a été suggéré que l’échographie pénienne, l’imagerie par résonance magnétique ou la cavernosographie peuvent localiser de manière fiable la rupture de la tunique albuginée. Cependant, la valeur prédictive positive de ces études est similaire à celle de l’examen clinique. Dans la présente étude, nous n’avons utilisé aucune de ces méthodes d’imagerie en raison de leur coût élevé, de leur indisponibilité générale et de leur valeur limitée pour le diagnostic. Cependant, ces méthodes d’imagerie pourraient être utiles dans le diagnostic différentiel des fractures du pénis. Il s’agit notamment de la rupture urétrale isolée, de la rupture du ligament suspenseur du pénis, de la lymphangite pénienne ou des lésions vasculaires péniennes telles que la rupture de la veine dorsale superficielle du pénis, de la veine dorsale profonde, de l’artère dorsale .

Jusqu’aux années 1980, le traitement du pénis fracturé était très controversé. De nombreux traitements conservateurs ont été employés, mais ils étaient associés à des complications importantes telles que le retardement de la chordee, la formation d’une plaque fibreuse, un hématome organisé, des angulations sévères et l’impuissance. Le séjour à l’hôpital est également plus long pour le traitement conservateur par rapport au traitement chirurgical.

Plus récemment, on s’est orienté vers une réparation chirurgicale précoce. Plusieurs techniques de réparation chirurgicale des fractures du pénis ont été proposées : dégantage du pénis , incision longitudinale sur l’hématome , incision inguinoscrotale , incision médiane scrotale haute sur le raphé , et incision suprapubienne . Dans la présente étude, nous avons adopté une incision ventrale médiane sur la tige du pénis. Cet accès présente les avantages d’une exploration facile de la base des corps caverneux (où se produisent statistiquement la plupart des fractures du pénis) et d’un accès direct à l’urètre du pénis pour les cas de rupture urétrale. Les auteurs d’une étude récente sur la prise en charge précoce de la fracture du pénis sont arrivés à des conclusions similaires.

Les conseils postopératoires et la réassurance du patient constituent un soutien pour une reprise rapide des activités sexuelles normales. Dans cette étude, tous les patients ont été conseillés avant leur sortie. Tous ont rapporté une activité sexuelle normale dans les 3 mois suivant la chirurgie.

CONCLUSION

Une fracture du pénis est une urgence urologique qui peut facilement être diagnostiquée par un examen clinique sans tests d’imagerie supplémentaires. Une fracture du pénis est mieux traitée par une exploration chirurgicale immédiate et une réparation de la tunique albuginée et de toute blessure associée. La prise en charge chirurgicale minimise la durée d’hospitalisation, favorise la guérison et réduit l’incidence des troubles de l’érection. Les conseils postopératoires et le soutien psychologique conduisent à un retour rapide à une activité sexuelle complète.

Conflit d’intérêt : aucun déclaré.

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