Abstract

Cet article rapporte un cas de myiase causée par Hypoderma sinense chez un homme européen revenant d’un voyage dans le nord de l’Inde. Le patient présentait une éosinophilie, des signes systémiques d’inflammation et des gonflements douloureux dans plusieurs parties du corps. Le diagnostic a été confirmé par une sérologie spécifique et une identification moléculaire du parasite.

Le genre Hypoderma (Diptera : Oestridae) comprend sept espèces de mouches qui, au stade larvaire, peuvent provoquer une myiase interne. Chez les ruminants domestiques et sauvages, la maladie se caractérise par la présence de verrues sous-cutanées dans les régions dorsale et lombaire. 1 Les cas humains d’hypodermose ont été associés à la myiase rampante sous-cutanée, 2 à l’ophtalmomyiase, 3 et à la méningite, 4 bien que les symptômes les plus courants soient des allergies cutanées accompagnées d’éosinophilie. 5,6 En Chine, l’hypodermose est l’une des plus importantes infections d’arthropodes chez les bovins et les yaks, en particulier dans les régions du nord du pays 7 où sa prévalence peut atteindre 90 % à 100 %. Dans certains cas, il peut y avoir 400 larves affectant un seul animal. 8 Les plus fortes prévalences connues d’hypodermose humaine (0,4 % à 7 %, chez les agriculteurs) ont été signalées dans les mêmes régions. 9 Dans plusieurs pays européens, des traitements avec des formulations d’ivermectine injectables ou à verser ont été utilisés pour le contrôle national de l’hypodermose bovine (revue par Boulard et al. 10 ), ce qui a permis de réduire la prévalence de l’infection à seulement 0,5 %. En effet, au Royaume-Uni, en Irlande et au Danemark, l’hypodermose bovine a été éradiquée. Par conséquent, le nombre de rapports d’infestation humaine par Hypoderma spp. a été fortement réduit. 11 Cependant, les mouvements croissants de personnes dans le monde, en particulier, vers et depuis les pays en développement, peuvent exposer les voyageurs à ces pathogènes « exotiques » maintenant.

Cet article rapporte un cas d’hypodermose humaine importée chez un homme européen revenant du nord de l’Inde. Le patient présentait des symptômes sévères qui ressemblaient cliniquement à ceux d’autres parasitoses, conduisant à des diagnostics initiaux erronés de filariose lymphatique, de gnathostomiase et de sparganose. L’extraction chirurgicale des larves a suggéré un diagnostic de myiase probable, mais ce n’est qu’après la réalisation d’un test immuno-enzymatique (ELISA) anti-Hypoderma que le diagnostic a été confirmé. L’agent causal a été identifié comme étant Hypoderma sinense par des méthodes moléculaires.

Rapport de cas

Le patient était un homme espagnol de 34 ans qui avait voyagé au Ladakh, une région montagneuse du nord de l’Inde, en tant que guide touristique en août 2006. Dans cette région, on pratique l’élevage de chèvres et de yaks. En octobre 2006, le patient a commencé à ressentir un malaise et des douleurs abdominales. Un mois plus tard, il a commencé à souffrir d’une inflammation douloureuse dans l’aine droite et la région testiculaire. Le patient a d’abord été traité dans un hôpital de Madrid, où il a été soumis à des examens d’échographie, de tomodensitométrie (CT) et d’imagerie par résonance magnétique (IRM). Ceux-ci ont révélé une inflammation du cordon spermatique droit ainsi qu’une adénopathie iliaque et inguinale. Le patient présentait également une éosinophilie notable (5 100 éosinophiles/µL, 31,2 %). Les analyses sanguines diurnes et nocturnes du taux de microfilaires ont donné des résultats négatifs, tout comme la réaction en chaîne par polymérase (PCR) spécifique aux filaires, les tests de recherche de parasites fécaux et urinaires, ainsi que les tests sérologiques parasitaires (filariose, trichinellose, toxocarose, anisakiase, strongyloïdose), bactériens (brucellose, salmonellose, tuberculose, mycobactérie urinaire) et viraux. Malgré les résultats de laboratoire, une filariose lymphatique a été suspectée, et le patient a été traité avec de l’albendazole (une dose unique de 400 mg) et de la diéthylcarbamazine (6 mg/kg/j/15 j) plus de la prednisone (60 mg/j/5 j). Après avoir commencé le traitement à la prednisone, le nombre d’éosinophiles a diminué de manière significative à 100/µL (0,4 %), pour augmenter à nouveau à 2 590/µL (21,1 %) une fois le traitement suspendu.

En janvier 2007, le patient a été référé à l’hôpital Carlos III de Madrid, cette fois pour un gonflement de la cuisse gauche. Lors de l’anamnèse, il a mentionné avoir remarqué des tuméfactions cutanées érythémateuses légèrement douloureuses et transitoires (durant 2 à 7 jours) à différents endroits pendant son voyage d’été. A l’examen, des tuméfactions ont été détectées dans le cordon spermatique droit, dans le tiers supérieur de la cuisse gauche et dans le flanc gauche (Figure 1). Le patient n’a jamais souffert de fièvre. Au moment de la consultation, le traitement à la prednisone avait été suspendu pendant 2 semaines, et le nombre d’éosinophiles avait atteint 7 000/µL (41 %). Des examens directs (taux de microfilaires sanguins et parasites fécaux), sérologiques (anisakiase, filariose, schistosomiase, trichinellose, toxocarose, fasciolose, échinococose et gnathostomiase) et parasitologiques ont été réalisés. Pour le dernier de ces tests, l’échantillon a été envoyé au Centre international de référence de la gnathostomiase en Thaïlande. La gnathostomiase étant suspectée, le patient a été hospitalisé et traité à l’albendazole (400 mg/12 h/3 sem.). Pour éviter de masquer l’éosinophilie, aucun corticoïde n’a été administré. Le patient a été informé que le traitement vermifuge pourrait mobiliser les parasites vers la surface du corps, ce qui permettrait de les retirer chirurgicalement et de les identifier, et donc de déterminer un traitement approprié. Cinq jours après le traitement, les gonflements cutanés du patient sont devenus extrêmement douloureux et deux lésions nodulaires sont apparues, l’une dans la région fessière et l’autre dans le dos. L’échographie a révélé la présence d’un parasite de type ver à l’intérieur de chaque tuméfaction. Ces deux parasites blanchâtres de forme ovale (10 × 3 mm et 6 × 2 mm, respectivement) ont été retirés chirurgicalement. L’analyse morphologique d’un fragment de l’un des parasites a suggéré qu’il pouvait s’agir d’une larve de mouche (Figure 1). L’autre spécimen a été soumis à un examen histologique, mais celui-ci n’a fourni aucun résultat utile. Cinq jours après le début du traitement à l’albendazole, le nombre d’éosinophiles a atteint 29 800/µL (78 %), ce qui coïncide avec l’apparition de douleurs extrêmes dues aux tuméfactions cutanées. A la fin du traitement à l’albendazole, le nombre d’éosinophiles a diminué à 18 897/µL (67%). Un traitement à l’ivermectine (12 mg/j/2 j) a donc été administré, à partir du 8 février 2007. Le nombre d’éosinophiles a diminué à 2 900/µL (30 %), et le patient est resté asymptomatique pendant quelques jours, après quoi un autre gonflement douloureux est apparu sur sa jambe droite et le nombre d’éosinophiles a augmenté à 3 100/µL (34 %). Le traitement à l’ivermectine a été répété le 3 mars 2007, et quelques jours plus tard, le nombre d’éosinophiles avait diminué à 1 600/µL (20,6 %). Entre-temps, une sérologie négative pour Gnathostoma a été confirmée. Cinq jours après le deuxième traitement à l’ivermectine, des tuméfactions cutanées très douloureuses sont réapparues dans diverses parties du corps, empêchant le patient de mener à bien ses activités habituelles. Il a donc été décidé d’administrer un traitement empirique pour une sparganose potentielle en se basant sur des cas cliniques similaires décrits dans la littérature. 12 Le traitement au praziquantel a débuté le 22 mars 2007 à la dose de 75 mg/kg/jour/3 jours, mais aucun changement clinique significatif n’a été observé et le nombre d’éosinophiles n’a pas diminué. Plusieurs jours après le début de ce traitement, un résultat négatif de la sérologie de la sparganose a été reçu. Comme le patient continuait à souffrir de tuméfactions cutanées douloureuses et d’hyperéosinophilie, un troisième cycle d’ivermectine (12 mg/j/3 j) a été administré. Après ce dernier traitement, le patient est rapidement devenu asymptomatique. Aucune tuméfaction cutanée n’est réapparue et le nombre d’éosinophiles s’est rapidement normalisé. Le patient est resté asymptomatique jusqu’à aujourd’hui, 2 ans plus tard.

Détection d’anticorps anti-Hypoderma spp. Igg Antibodies

Puisque ni les multiples tests sérologiques ni les tests microscopiques effectués n’étaient concluants, et parce que l’analyse morphologique du fragment larvaire suggérait une myiase (figure 2), des tests immunodiagnostiques pour l’hypodermose ont été effectués en utilisant des sérums rétrospectifs et de suivi du patient. Trois échantillons de sérum consécutifs ont été envoyés au laboratoire de l’école vétérinaire de Lugo. Les anticorps anti-Hypoderma ont été recherchés par ELISA indirect en utilisant un extrait brut obtenu à partir des premiers instars d’Hypoderma lineatum, comme décrit par Panadero et al. 13 Différentes dilutions de l’antigène, des sérums et de l’immunoconjugué ont été testées en suivant un protocole décrit précédemment. 14 La spécificité de la procédure a été évaluée en testant trois sérums humains positifs pour le Gnathostoma. Des titres élevés d’anticorps anti-Hypoderma ont été détectés au cours de la maladie (DO 4,359 le 24 novembre 2006), à 3 mois post-infection (p.i.) (le 24 novembre 2006), et après le traitement (DO 3,977 à 7 mois p.i. et 4,044 à 15 mois p.i.). Ces niveaux élevés d’anticorps contre les antigènes de H lineatum ont confirmé le diagnostic d’une infestation par des larves d’oestrides.

Identification moléculaire du parasite

L’ADN génomique a été extrait des tissus du parasite larvaire à l’aide du kit d’ADN génomique Quantum Prep AquaPure (BioRad, Hercules, CA, USA). La séquence hypervariable du gène de la cytochrome oxydase I (cox1) codant pour la région allant de la boucle externe 4 (E4) à l’extrémité carboxy-terminale (COOH) de la protéine (688 pb) a été amplifiée par PCR comme décrit précédemment. 15 Les produits de PCR ont été détectés sur un gel d’agarose-Tris-acétate-EDTA (TAE) à 1,6 %, purifiés à l’aide de colonnes Ultrafree-DA (Amicon, Billerica, MA, USA), puis directement séquencés dans un séquenceur ABI-PRISM 377 à l’aide du kit de séquençage de cycle Taq DyeDeoxyTerminator (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA). Les fragments mitochondriaux ont été séquencés dans les deux sens. Les séquences ont été alignées à l’aide du programme ClustalX et examinées à l’œil nu. La comparaison par paires des séquences obtenues a montré qu’elles étaient identiques à la séquence cox1 de H sinense disponible dans la base de données GenBank™ (numéro d’accession : AY350769).

Discussion

Il s’agit du premier rapport de diagnostic d’infestation humaine causée par des larves de H sinense en Europe, chez un patient revenant d’Inde. Il est très probable que l’infestation résulte d’un contact avec des bovins ou des yaks infestés dans la région – qui est endémique pour l’hypodermose – où le patient avait voyagé. Les cas humains de myiase pourraient survenir lorsque des larves nouvellement écloses sur le pelage d’animaux infectés entrent en contact avec les mains ou les bras nus. 2

Sur la base des symptômes cliniques du patient au cours de la phase précoce de l’infestation, et compte tenu des résultats obtenus par les différents tests diagnostiques, un diagnostic présumé de gnathostomiase a été initialement posé, suivi d’un diagnostic de sparganose. Ces maladies étant très rares en Espagne, les tests sérologiques n’étaient pas immédiatement disponibles, mais des traitements empiriques ont été administrés. Les caractéristiques morphologiques du fragment d’une larve extraite chirurgicalement suggéraient une infestation par Hypoderma spp. L’identification des différentes espèces d’Hypoderma repose sur l’examen des caractéristiques morphologiques des larves, 16,17 mais la petite taille du fragment a empêché une identification complète. Cependant, la présence de titres élevés d’anticorps anti-H lineatum dans le sérum du patient (détectés par ELISA à différents moments) indiquait une infestation par des larves d’Hypoderma, confirmant la suspicion morphologique précédente de myiase. L’évaluation de la réactivité croisée avec les antigènes d’autres membres de la sous-famille des Hypodermatinae, à savoir Hypoderma bovis, Hypoderma tarandi, Hypoderma diana et Przhevalskiana silenus (voir Monfray et Boulard 18 ; Boulard et al. 19 ) est utile lors de la réalisation d’un ELISA préparé avec les antigènes de H lineatum, même s’ils ne sont pas endémiques dans le pays d’origine du patient.

Un traitement répété avec l’ivermectine semble efficace puisque le patient est rapidement devenu asymptomatique et que le nombre d’éosinophiles s’est normalisé. L’ivermectine est efficace dans le traitement de plusieurs myiases, et c’est une bonne alternative lorsque l’ablation chirurgicale est irréalisable. 20 Ceci est important car les larves d’Hypoderma peuvent migrer dans l’organisme pour s’impliquer dans le système nerveux central 21 ou, plus souvent, dans les yeux, où elles provoquent une ophtalmomyiase. 22 Dans notre cas, deux larves de parasites ont été retirées chirurgicalement. Compte tenu du fait que les tuméfactions ne présentaient pas de trou de respiration et de la taille des larves, un diagnostic de mouche de premier stade (LI), prête à muer en deuxième stade (LII) a été posé. De plus, après la première et la deuxième série de traitements à l’ivermectine, de nouvelles tuméfactions douloureuses sont apparues, probablement dues à d’autres parasites non détectés, et ce n’est qu’après la troisième série de traitements à l’ivermectine que le patient est devenu asymptomatique. Bien que les cas de myiase humaine soient peu fréquents en Europe, si les symptômes sont indicatifs, cette maladie doit être gardée à l’esprit par les médecins qui examinent les immigrants et les voyageurs revenant de zones endémiques comme le Ladakh. Bien que l’analyse sérologique soit utile pour le diagnostic des larves d’Hypoderminae responsables de la myiase chez les voyageurs qui n’ont pas été exposés auparavant à une infestation larvaire, l’identification moléculaire est importante. Dans ce travail, le séquençage d’une séquence partielle du gène cox1 mitochondrial a confirmé que H sinense était l’agent causal.

Des cas humains d’infestation par Hypoderma spp. ont été précédemment rapportés, avec H bovis et H lineatum ou H tarandi comme agents les plus fréquemment identifiés. 2,22 Les rapports de myiase humaine associée à H diana ou Hypoderma actaeon sont exceptionnels. 23,H sinense (Pleske 1926 24 ), a longtemps été considéré comme synonyme de H lineatum. 25-27 Récemment, la validité de H sinense en tant qu’espèce à part entière infectant les bovins et les yaks en Chine a été démontrée par des méthodes moléculaires et morphologiques. 28 Son cycle de vie endogène a également été décrit. 29 Il s’agit cependant du premier rapport sur H sinense en tant qu’agent causal de l’hypodermose humaine. Néanmoins, étant donné la difficulté d’établir un diagnostic correct dans le cas présent, et la rareté de la littérature, il semble possible que le diagnostic ait été facilement manqué dans des cas similaires antérieurs. Contrairement à d’autres larves responsables de myiases (par exemple, Gasterophilus spp.), Hypoderma spp. peut simuler son développement larvaire (bien que n’atteignant pas les troisièmes stades de maturité) chez des hôtes humains, avec des conséquences souvent graves. La migration à travers l’œsophage 29 peut avoir expliqué l’inconfort et la douleur abdominale initialement décrits par le patient dans le présent rapport.

Les cas humains causés par les espèces Hypoderma montrent souvent une distribution saisonnière associée au contact avec le bétail à l’automne ou à l’été précédent. Miller et al. 30 ont énuméré trois caractéristiques cliniques pour aider au diagnostic d’une infestation par Hypoderma spp. chez l’homme : (1) présence saisonnière, (2) zones d’inflammation migratoires transitoires, et (3) éosinophilie élevée. Les méthodes sérologiques sont utiles pour le diagnostic des cas importés de myiase humaine chez les voyageurs revenant de zones endémiques. Néanmoins, une confirmation est nécessaire par l’examen morphologique des larves récupérées et leur identification moléculaire.

Les auteurs remercient le professeur Dr Luis Zapatero de l’Université Complutense de Madrid pour son aide précieuse dans la caractérisation morphologique du fragment parasitaire extrait. Ils remercient également le Gnathostomiasis International Reference Centre of Thailand (University of Mahidol, Bangkok) pour avoir entrepris l’analyse sérologique de Gnathostoma. Ce travail a été soutenu par le ministère espagnol des Sciences et de l’Innovation et l’Instituto de Salud Carlos III dans le cadre du Réseau de recherche sur les maladies tropicales (RICET RD06/0021/0019).

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Notes de l’auteur

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