Introduction

Les lésions de la vessie se produisent dans jusqu’à 10% des traumatismes abdominaux et peuvent être associées à une morbidité et une mortalité significatives (10-22%).1,2 Les lésions de la vessie peuvent plus spécifiquement résulter d’un traumatisme contondant ou pénétrant et d’une lésion iatrogène pendant une intervention chirurgicale. Une cystographie peut être réalisée pour diagnostiquer la présence et le grade de la lésion vésicale, ce qui permettra ensuite de déterminer si une prise en charge conservatrice ou une intervention chirurgicale est nécessaire. Cette revue encapsule l’étiologie, la présentation, l’évaluation et la gestion des blessures de la vessie.

Etiologie

La vessie est un organe extrapéritonéal qui est protégé par l’os pubien. Chez les hommes, elle se situe au-dessus et en avant de la prostate, tandis que chez les femmes, elle se situe en avant de l’utérus. En amont et en aval de la vessie se trouve le péritoine, une couche membraneuse qui délimite la cavité intra-abdominale. Les lésions vésicales peuvent donc être subdivisées en lésions extrapéritonéales (EP), intrapéritonéales (IP) ou EP et IP combinées, représentant respectivement 63 %, 32 % et 4 % des cas.3 Une autre forme de lésion vésicale, le sous-type interstitiel, est peu fréquente et correspond à une rupture incomplète de la paroi vésicale sans extravasation d’urine. Les ratios de lésions EP et IP peuvent varier en fonction de la géographie et du mécanisme de la lésion. 2,4 Dans une étude réalisée en Afrique du Sud, les lésions IP étaient plus fréquentes, représentant 60 % des lésions vésicales, tandis que les lésions EP représentaient 22 %. Cela peut être dû au fait que les blessures pénétrantes étaient plus fréquentes (65 %) que les traumatismes contondants (22 %) dans les centres de traumatologie respectifs.4 Une autre institution a évalué sa série de blessures par balle au niveau des voies urinaires inférieures et a identifié que 72 % des patients souffraient de blessures vésicales et que 80 % avaient une blessure gastro-intestinale concomitante, ce qui démontre encore que les blessures pénétrantes sont à risque de blessures IP. 5

Les traumatismes contondants représentent 60 à 85 %, tandis que les traumatismes pénétrants représentent 15 à 51 % des blessures de la vessie.2,3,5,6,7 Les blessures abdominales contondantes sont le plus souvent dues à des accidents de voiture, tandis que les blessures pénétrantes résultent souvent de blessures par arme blanche ou par balle (GSW). Les blessures par balle sont responsables de la majorité des traumatismes vésicaux pénétrants par rapport aux blessures par arme blanche (80 % contre 20 %) aux États-Unis.8 Les blessures par balle sont des blessures à haute vélocité qui peuvent suivre une trajectoire imprévisible et provoquer un effet de souffle qui inflige des dommages plus importants aux tissus environnants. Les blessures par arme blanche suivent une trajectoire plus prévisible limitée à la trajectoire immédiate de l’objet.

Plusieurs mécanismes de lésions vésicales contondantes ont été proposés. Une force directe sur l’abdomen peut provoquer une rupture « éclatée » du dôme, la partie la plus faible de la vessie. Une vessie remplie est plus susceptible de se rompre car le dôme s’élève dans la cavité abdominale, éliminant la protection offerte par le bassin osseux et les organes pelviens. Cela entraîne une lésion de la vessie IP et une extravasation d’urine dans la cavité péritonéale, ce qui comporte un risque de péritonite, d’iléus chimique, de septicémie et même de décès. Bien que les blessures pelviennes concomitantes ne soient pas rares dans les cas de blessures IP, jusqu’à 25 % d’entre elles ne présentent pas de blessures pelviennes concomitantes.9

Les blessures de la vessie sont souvent associées à des fractures pelviennes concomitantes dans 85-100 % des cas.8-10 Ces blessures peuvent provoquer une rupture de l’EP, où l’urine peut fuir dans l’espace périvésiculaire entourant la vessie mais ne pénètre pas dans la cavité intrapéritonéale. Les ruptures de l’anneau pelvien peuvent créer une force de cisaillement qui perturbe les ligaments maintenant la paroi de la vessie à la base du pelvis ou une force de contre-coup qui entraîne une blessure par éclatement à l’opposé du site de la fracture pelvienne. Dans 65 % des cas, la lésion de la vessie se situe à l’opposé de la zone de fracture.11 De plus, les fragments osseux d’une fracture pelvienne peuvent aussi lacérer directement la surface de la vessie.

Les autres lésions associées au traumatisme vésical comprennent les fractures des os longs, les lésions du système nerveux central et du thorax, ainsi que d’autres lésions intra-abdominales.8,10 La mortalité élevée observée dans le cas des blessures de la vessie est due à d’autres blessures associées plutôt qu’à la blessure de la vessie elle-même.12 Les organes voisins de la vessie sont également exposés au risque de blessure. Un traumatisme pénétrant de la vessie peut être associé à des lésions rectales concomitantes chez jusqu’à 38 % des patients, ce qui peut entraîner une plus grande morbidité en raison de la contamination du contenu des intestins et d’une éventuelle septicémie.2

Les lésions isolées de la vessie sont rares, la plupart étant secondaires à des causes iatrogènes.1 Les lésions iatrogènes de la vessie sont plus fréquentes dans les chirurgies gynécologiques et urologiques, étant donné la proximité des structures du bassin, mais elles peuvent également survenir lors de chirurgies générales et orthopédiques. Les interventions associées à la plus forte incidence de lésions vésicales comprennent les hystérectomies vaginales (0,4-6,3 %), les frondes urétrales ou rétropubiennes (6-50 %) et la résection transurétrale de la vessie (3,5-58 %).13

L’American Association of Surgery for Trauma (AAST) a élaboré l’échelle des lésions organiques afin de fournir un langage commun pour faciliter la prise de décision clinique et la recherche. Elle est basée sur le degré de perturbation anatomique, le grade I étant léger et le grade V étant mortel. Les lésions de la vessie sont classées comme une contusion ou une lacération partielle (grade I) à une lacération complète (grades II-V) (tableau 1). 14 Les lésions de grade I, contusions de la paroi vésicale et lacérations d’épaisseur partielle, peuvent entraîner la formation d’un hématome intramural autolimité.12 Ces lésions mineures sont les plus courantes et représentent un tiers de tous les cas de lésions vésicales. 11 Les blessures EP sont de grade II ( <2 cm) ou de grade III (≥2 cm). Les blessures IP sont de grade III ( <2 cm) ou de grade IV (≥2 cm). Les lésions vésicales peuvent s’étendre jusqu’au col de la vessie et impliquer les orifices urétéraux ou le trigone (grade V). 15 La détection de ces lésions est essentielle car une lésion non reconnue du col vésical peut entraîner une incontinence urinaire ou nécessiter une réparation plus complexe c’est-à-dire une réimplantation urétérale, dans le cadre d’une lésion de l’orifice urétéral.

Présentation clinique

La reconnaissance rapide d’un traumatisme vésical peut prévenir les complications graves dues à une fuite urinaire, qui comprennent la septicémie, la péritonite, l’abcès, l’urinome, les fistules et les perturbations électrolytiques par réabsorption.12 Il a été démontré que la morbidité et la mortalité liées aux blessures de la vessie sont corrélées avec des scores de gravité de la blessure >15, une pression artérielle systolique <90 mmHg et des fractures pelviennes concomitantes.2 Les blessures de la vessie sont également associées à des séjours hospitaliers plus longs et comportent un risque significatif de morbidité et un potentiel d’augmentation du coût des soins.9

L’hématurie macroscopique, observée dans 67-95% des cas, est le symptôme le plus classique associé à un traumatisme de la vessie.14,15 Une hématurie microscopique peut être observée dans 5% des cas.16 D’autres signes, tels que le mécanisme de la blessure, une fracture pelvienne associée, une sensibilité sus-pubienne, un faible débit urinaire, une difficulté à uriner, une créatinine élevée, un hématome abdominal, un œdème du périnée et de la partie supérieure des cuisses, et un état de choc, doivent augmenter l’indice de suspicion d’un traumatisme vésical.17,18 Dans le cas de blessures pénétrantes, en particulier de blessures par balle, les plaies d’entrée et de sortie dans le bas de l’abdomen, le périnée et les fesses peuvent être visualisées et doivent être tracées13.

Les lésions vésicales iatrogènes survenant au cours d’une intervention chirurgicale peuvent se présenter sous la forme d’un liquide clair ou de l’apparition de la sonde urétrale dans le champ opératoire, de sang ou de gaz dans la poche de drainage urinaire, de tissu graisseux ou d’intestin vu à la cystographie, d’un faible retour du liquide d’irrigation vésical et d’une incapacité à distendre la vessie ou à l’inverse d’une distension abdominale.8 Cela doit inciter à consulter un urologue. 19

Bien que les blessures isolées de la vessie soient peu fréquentes, les facteurs de risque incluent le jeune âge, le sexe masculin, l’intoxication alcoolique et les traumatismes.20 L’alcool provoque une distension de la vessie et augmente le risque de traumatisme contondant lors d’accidents de voiture. Les blessures isolées de la vessie peuvent avoir un retard de présentation et de diagnostic, parfois jusqu’à cinq jours, ce qui entraîne une augmentation de l’azote uréique sanguin et de la créatinine par réabsorption dans le péritoine.20 Par conséquent, un indice de suspicion élevé dans la salle d’urgence doit être maintenu pour les patients présentant les facteurs de risque mentionnés précédemment.

Évaluation clinique

Les patients traumatisés doivent subir une évaluation selon le protocole Advanced Trauma Life Support développé par l’American College of Surgeons. Les patients hémodynamiquement instables ne doivent pas subir une évaluation aiguë du traumatisme vésical, mais plutôt être emmenés pour une exploration chirurgicale immédiate.21 L’hématurie brute dans le cadre d’une fracture pelvienne est une indication absolue pour une cystographie, car une lésion vésicale est présente dans 29% de ces cas.16,20 L’hématurie brute fait référence au sang visible provenant des voies urinaires, tandis que l’hématurie microscopique ne peut être détectée que par une analyse d’urine. L’hématurie brute sans fracture pelvienne et l’hématurie microscopique avec fractures pelviennes sont des indications relatives de cystographie en cas de suspicion clinique. La suspicion clinique peut inclure le mécanisme de la blessure, une diastase de la symphyse pubienne, un déplacement de l’anneau obturateur de >1 cm, des blessures pénétrantes avec des trajectoires pelviennes, une incapacité à uriner, un faible débit urinaire, une augmentation de l’azote uréique du sang ou de la créatinine, une distension abdominale, une douleur sus-pubienne ou une ascite urinaire observée à l’imagerie. Un petit nombre de patients souffrant de fractures pelviennes (0,6 à 5 %) présenteront une hématurie microscopique ; cependant, l’hématurie microscopique, en général, est un mauvais prédicteur de lésion vésicale.16,22,23 Dans une étude de Brewer et al, sur 214 patients ayant subi une cystographie pour une hématurie microscopique, aucun n’a présenté de lésion vésicale.24 Ainsi, la cystographie pour la seule présence d’une fracture pelvienne ou d’une hématurie microscopique n’est pas recommandée.25

Bien que la cystographie aux rayons X ait été traditionnellement utilisée pour évaluer les lésions de la vessie, la plupart des centres s’orientent vers l’utilité de la cystographie par tomodensitométrie (CT) en raison de sa plus grande commodité et de son temps de rotation rapide.9 La cystographie par CT est particulièrement bénéfique lorsque d’autres organes abdominaux nécessitent une imagerie, car elle peut détecter des lésions multiples, y compris la source de l’hématurie. L’Association européenne d’urologie (EAU) recommande d’utiliser la cystographie CT dans le contexte d’autres traumatismes abdominaux possibles, tandis que les lignes directrices de l’American Urological Association (AUA) ne traitent pas spécifiquement de l’utilisation de la CT par rapport à la radiographie.

Pour la cystographie par CT et par rayons X, le contraste est instillé dans la vessie de manière rétrograde par remplissage par gravité à travers un cathéter. La vessie est généralement distendue avec au moins 300 ml de produit de contraste. La cystographie radiographique nécessite au minimum un film ordinaire, un film de remplissage complet et un film post-drainage. Le film post-drainage est utilisé pour identifier une blessure postérieure de la vessie qui peut être masquée par une vessie remplie de produit de contraste. Des images radiologiques obliques peuvent également être utilisées pour aider à délimiter l’emplacement d’une lésion vésicale. En comparaison, le film post-drainage n’est pas nécessaire en cystographie CT puisque la reconstruction tridimensionnelle permet une évaluation circonférentielle de la vessie et la localisation de la lacération.26

La cystographie CT est aussi efficace que la cystographie rétrograde pour le diagnostic de la rupture de la vessie avec une spécificité et une sensibilité similaires.24,25,27 De plus, une étude a montré que les résultats de la cystographie par tomodensitométrie correspondaient aux résultats de l’exploration chirurgicale d’un traumatisme de la vessie dans 82 % des cas, et que la sensibilité et la spécificité de la détection d’une rupture de la vessie étaient respectivement de 95 % et de 100 %.28 Par rapport à la cystographie par rayons X, la tomodensitométrie est plus coûteuse et confère un rayonnement plus important. Cependant, le CT prend moins de temps et comprend plus de détails sur les structures pelviennes environnantes. Bien que les deux soient aussi efficaces l’un que l’autre pour détecter une rupture de la vessie, nous pensons que la tendance à la cystographie par CT va se poursuivre.

Un produit de contraste à l’extérieur de la vessie est une indication de lésion vésicale (figure 1). Dans les ruptures IP, le produit de contraste peut s’extravaser dans les gouttières paracoliques et contourner les boucles intestinales. Dans les ruptures EP, le produit de contraste est observé dans l’espace rétropubien, les espaces péritonéaux antérieurs et entre les couches superficielles des tissus mous des cuisses.29 A l’inverse, en cas de contusion vésicale ou de lésion interstitielle de la vessie, il n’y a pas d’extravasation de produit de contraste en dehors de la vessie. Les contusions apparaissent normales à la cystographie tandis que les lésions interstitielles peuvent se présenter comme un hématome intramural.11

Dans le cas d’une lésion intra-opératoire de la vessie, les directives de l’EAU recommandent l’utilisation de la cystoscopie pour l’évaluation des lésions vésicales suspectes. Alternativement, pour les patients subissant une chirurgie intra-abdominale, un cathéter urétral à demeure peut être rempli pendant que l’abdomen est inspecté pour détecter une extravasation de liquide de la vessie. Bien que la cystoscopie de routine après des interventions gynécologiques ou urologiques soit controversée, elle est justifiée si l’on soupçonne une lésion de la vessie après des hystérectomies, des opérations de fronde (en particulier par voie rétropubienne) ou des procédures de maillage transvaginal.13 Ceci est important car les lésions de la vessie peuvent passer inaperçues. Dans une étude, 67% des blessures de la vessie pendant une hystérectomie n’ont été détectées qu’après une cystoscopie.30

Gestion

Une contusion vésicale est un diagnostic d’exclusion chez les patients présentant une hématurie dans le cadre d’un traumatisme contondant pour lequel aucune cause observable n’est trouvée. Les contusions ne nécessitent pas de traitement à moins qu’une hémorragie significative ne soit présente, pour laquelle un cathéter de gros calibre peut être utilisé pour le drainage et l’irrigation si nécessaire.11 Les blessures interstitielles de la vessie peuvent être gérées par un repos vésical prolongé avec un cathéter urétral, et un cystogramme répété n’est pas nécessaire.11

La prise en charge chirurgicale d’une lésion vésicale est justifiée pour les lésions IP car elles comportent un risque de septicémie, ont tendance à être des lésions plus importantes et présentent un risque associé plus élevé de morbidité et de mortalité par rapport aux lésions EP.12 Les lésions IP nécessitent donc une exploration chirurgicale, qui est généralement réalisée par une incision médiane inférieure ou une incision de Pfannenstiel. La lacération doit être suturée en une ou deux couches avec une suture courante résorbable. Après la réparation de la lésion vésicale, la fermeture peut être testée en remplissant la vessie de manière rétrograde à l’aide d’un cathéter urétral. En outre, l’utilisation d’un agent coloré, tel que le bleu de méthylène, peut aider à identifier les fuites pendant le remplissage de la vessie. Un drain abdominal peut également être placé pour évaluer les fuites urinaires postopératoires. Il n’existe pas de directives actuelles sur la durée optimale de la mise en place d’un cathéter après une réparation de la vessie, mais une durée de 7 à 14 jours a été rapportée et est couramment utilisée3 Les directives de l’AUA recommandent de ne pas utiliser de cathéters suprapubiens après une réparation de la vessie, car les cathéters urétraux sont suffisants dans la majorité des cas. 22 En fait, le drainage avec des cathéters urétraux a été associé à des séjours hospitaliers plus courts et à une morbidité plus faible par rapport au drainage combiné avec des cathéters suprapubiens et urétraux.31

Les lésions de l’EP sont généralement gérées de manière conservatrice, avec un drainage de la vessie par cathéter suivi d’un cystogramme pour confirmer la guérison de la lésion. Dans une étude de Johnsen et al, le cystogramme a révélé une extravasation continue chez au moins 18 % des patients présentant des lésions de PE prises en charge par cathéter, ce qui suggère que la cystographie de confirmation peut encore avoir une certaine utilité.32 La majorité des ruptures guérissent au bout de trois semaines ; si la blessure n’est pas guérie au bout de quatre semaines, les directives de l’AUA recommandent une réparation chirurgicale.12 Les directives recommandent également la chirurgie pour les lésions vésicales de PE lorsqu’il y a une hématurie persistante, une lésion associée des organes pelviens, la présence de corps étrangers ou d’os saillants dans la vessie, une fuite urinaire continue et un traumatisme pénétrant.22 D’autres indications peuvent inclure des lacérations vaginales ou rectales concomitantes, un drainage inadéquat par des cathéters urétraux, des blessures au col de la vessie et la fixation interne de fractures pelviennes.33 Il a également été démontré qu’une cystorrhaphie concomitante pendant une intervention chirurgicale pour d’autres blessures abdominales réduisait les complications urologiques, la durée des soins intensifs et la durée totale de l’hospitalisation.34 De même, les directives de l’EAU recommandent une cystorrhaphie concomitante pendant une laparotomie pour réduire les complications infectieuses.13