Cher éditeur,

Bien qu’épidémique, la carence en vitamine D est encore sous-diagnostiquée. Chez 30 % des patients, elle peut se manifester par une faiblesse musculaire proximale avant que les signes biochimiques d’une carence en vitamine D n’apparaissent, ce qui conduit à un bilan d’investigation inutile. Ainsi, chez les personnes à risque, elle devrait être gardée comme l’un des diagnostics différentiels pour la faiblesse musculaire, car la condition est réversible et facilement traitée avec la vitamine D et la supplémentation en calcium.

Une femme noire de 33 ans, a été référée à notre hôpital en raison d’une créatinine kinase élevée. Elle a eu des difficultés à se lever de sa chaise au cours des deux derniers mois. Elle s’est également plainte d’avoir des douleurs généralisées en faisant son travail de routine. Mère de quatre enfants, elle est sous orlistat et suit un régime pour perdre du poids. À l’examen physique, le volume et le tonus musculaire étaient normaux ; la puissance musculaire était de 3/5 dans les fléchisseurs et les extenseurs de la hanche et de l’épaule. Il n’y avait pas d’autre déficit neurologique.

Les paramètres de laboratoire ont révélé une anémie microcytaire hypochrome due à une carence sévère en fer.La vitamine B12, les tests de la fonction thyroïdienne, la vitesse de sédimentation des érythrocytes, les taux sériques de magnésium, de potassium et de phosphate étaient normaux. La recherche d’une inflammation ou d’autres causes de myopathie s’est révélée négative, notamment par un dépistage d’auto-anticorps tels que l’ANA, le facteur rhumatoïde et les anticorps anti-JO-1. Le calcium ionisé sérique était faible, les phosphatases alcalines étaient normales mais les taux de parathormone (PTH) étaient légèrement élevés. Son taux sérique de 25-hydroxy vitamine D était extrêmement bas (4 ng/ml, plage de référence > 30-100). Les taux de créatinine-kinase, d’aldolase, de myoglobine et de lactate déshydrogénase (LDH) étaient élevés. L’électromyographie était également normale. Pour exclure une myosite, une biopsie musculaire du deltoïde gauche a été effectuée et a montré une atrophie minimale non spécifique des fibres musculaires. Compte tenu de ses facteurs de risque, à savoir la prise d’Orlistat, une faible exposition au soleil, un pigment mélanique élevé et une mauvaise alimentation, le diagnostic de myopathie proximale due à une grave carence en vitamine D associée à une rhabydomyolyse a été posé sur la base des résultats cliniques et biochimiques. Un traitement médical a été instauré et l’orlistat a été retiré. Ses valeurs de biochimie sérique ainsi que la myopathie proximale et la sensibilité musculaire se sont améliorées lors du suivi en 2 mois.

Tableau 1

Paramètres de laboratoire

(a) Un petit groupe de cellules atrophiques (petite flèche) avec quelques myocytes plus normaux en bas à droite. Ils sont séparés par de la graisse (×4). (b) Centré sur les fibres atrophiques qui sont déchiquetées et irrégulières (petite flèche blanche). Un myocyte (petite flèche noire) est plus normal avec un contour géométrique et un cytoplasme solide (×10). (c) La coloration NADH (Nicotinamide Adenine Dinucleotide) montre un couple de cellules dont la coloration est nettement plus foncée que celle de leurs voisines et qui sont également petites en comparaison. Ce sont les cellules atrophiques. Il n’y a pas de cellules nflammatoires

La carence en vitamine D est définie par un taux de 25-hydroxy vitamine D inférieur à 20 ng/ml et un taux compris entre 21 ng et 29 ng/ml est considéré comme une insuffisance relative. Le manque d’exposition au soleil, une teneur plus élevée en mélanine de la peau, une insuffisance alimentaire en vitamine D et l’Orlistat ont conduit à une carence en vitamine D chez notre patient. L’Orlistat affecte les graisses corporelles et interfère avec l’absorption de la vitamine D. McDuddie a démontré que les niveaux moyens de vitamine D étaient significativement réduits par rapport à la ligne de base après 1 mois d’Orlistat, malgré une supplémentation en multivitamines incluant de la vitamine D.

Dans 30%, elle peut se présenter principalement comme une myopathie proximale. Un taux sérique de 25-hydroxy vitamine D inférieur à 20 ng/ml entraîne une augmentation du balancement du corps et un taux inférieur à 10 ng/ml entraîne des difficultés à se lever d’une chaise, une incapacité à monter les escaliers et des douleurs et gênes dues à l’effort musculaire comme chez notre patient. Clement et al. ont souligné l’importance de la vitamine D chez les patients atteints de myélome multiple, et ont montré qu’elle est fréquente et peut causer des douleurs musculo-squelettiques généralisées et augmenter le risque de chutes chez ces patients ; pourtant, elle passe souvent inaperçue. De plus, Glucecek et al ont démontré que les patients hypercholestérolémiques avec une carence en vitamine D sont intolérants aux statines à cause de la myosite-myalgie plus que la population générale sans carence. Et après une supplémentation en vitamine D, les statines ont pu être réintroduites avec succès chez 90% des patients sans avoir de myosite-myalgie récurrente, reflétant une interaction réversible entre la vitamine D et les statines sur les muscles squelettiques. Cette hypothèse repose sur le fait que les muscles squelettiques contiennent des récepteurs de la vitamine D qui modulent divers facteurs de transcription dans les cellules musculaires, ce qui favorise la prolifération des cellules musculaires et leur différenciation en fibres musculaires matures de type II. De plus, la vitamine D est responsable du transport actif du calcium dans le réticulum sarcoplasmique nécessaire à la contraction musculaire sarcomérique dont il a été démontré qu’elle joue un rôle dans le maintien de l’équilibre postural.

L’évaluation de la 25 OHD (25 hydroxy vitamine D) sérique est le seul test fiable car la myopathie clinique peut être présente avant le développement des signes biochimiques (calcium bas et phosphatase alcaline augmentée) de la maladie osseuse. L’élévation du niveau de l’enzyme musculaire créatinine kinase a été rapportée chez une minorité de patients présentant une faiblesse musculaire liée à la vitamine D, mais elle était significativement élevée chez notre patient, ce qui indique une atteinte musculaire significative. La biopsie musculaire n’est pas indiquée et si elle est effectuée, elle montre une atrophie non spécifique des fibres musculaires et aucun signe de réaction inflammatoire. La preuve ultime du diagnostic repose sur la réponse au traitement. La force musculaire proximale s’améliore de façon frappante lorsque le taux de 25-hydroxy vitamine D passe de 4 ng à 16 ng/ml et continue à s’améliorer lorsque le taux augmente à plus de 40 ng/ml.

Nous concluons que chez les patients présentant une faiblesse musculaire proximale, la découverte d’une constellation typique d’altérations biochimiques devrait limiter les bilans neuromusculaires supplémentaires coûteux et invasifs pour d’autres causes de dysfonctionnement musculaire. Chez un tel patient, un essai thérapeutique précoce de la vitamine D est justifié. L’absence d’amélioration objective de la force musculaire proximale après environ un mois sous un dosage adéquat de vitamine D indique la nécessité de réévaluer le diagnostic.