Discussion
Le syndrome de la cauda équine est une entité peu commune, représentant 2 à 6 % de toutes les hernies discales lombaires . Le terme décrit un spectre diversifié de symptômes et de signes causés par la compression des racines nerveuses dans le canal rachidien lombaire. Malgré une intervention chirurgicale, des résultats variés ont été rapportés. Par conséquent, il y a eu un élan significatif pour identifier les variables préopératoires associées à de meilleurs résultats postopératoires. Nous avons évalué prospectivement les résultats à des points de temps définis en utilisant des mesures de résultats validées basées sur le patient de la colonne vertébrale et de la fonction urologique, car comme d’autres, nous pensons que les objectifs orientés vers le patient représentent l’évaluation ultime du traitement.
Déterminer quand exactement la CES est jugée présente est difficile car les symptômes et les signes analogues évolutifs ne peuvent pas facilement être placés dans des cases catégoriques. Comme dans les études précédentes, nous avons montré que les retards dans le diagnostic existent toujours et cela reflète probablement l’incertitude diagnostique quant à ce qui constitue une EEC. Selon les racines nerveuses impliquées, le patient peut présenter des douleurs lombaires, une sciatique unilatérale ou bilatérale, une anesthésie de la selle, un déficit sensoriel et/ou moteur dans les membres inférieurs et des signes de dysfonctionnement viscéral pelvien se manifestant par une incontinence urinaire et/ou fécale. Dans la présente étude, les résultats les plus constants de l’EEC étaient le dysfonctionnement urologique (91%), qui comprenait la perte de sensation pendant la miction, la rétention douloureuse et l’incontinence ; la douleur dorsale avec sciatique (85%) et la perturbation sensorielle périnéale (82%). Il est à noter que les 33 patients présentaient soit un dysfonctionnement urologique et/ou un déficit sensoriel périnéal identifiable de manière subjective ou objective. Nous pensons que ces deux caractéristiques représentent les caractéristiques d’identification les plus cohérentes de la SCE. La présence de l’une ou l’autre de ces caractéristiques dans un contexte clinique nécessite une évaluation et une imagerie urgentes.
Les mesures de résultats basées sur le patient, telles que l’EVA pour la douleur et l’ODI, sont principalement utilisées pour mesurer la réponse à un traitement entre deux points de temps définis, généralement avant et après l’intervention. La présentation aiguë de la CES a empêché la mesure des résultats avant l’intervention dans notre étude multicentrique. Cependant, nous avons mesuré ces résultats à deux moments après l’intervention et il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre le suivi précoce et le suivi tardif pour chacun des résultats mesurés. Nos résultats, comme d’autres, montrent que la persistance de la douleur dorsale, de la sciatique et de l’invalidité est un problème permanent après la décompression.
La séquelle la plus pénible de la CES est liée à la perte du contrôle sphinctérien qui peut être socialement perturbante et émotionnellement pénible. Les rapports sur la récupération de la fonction vésicale dans la SCE sont mitigés, certaines études faisant état de résultats universellement médiocres. Les études urodynamiques suggèrent que la récupération de la paralysie complète de la vessie ne se produit pas. Il est intéressant de noter qu’en l’absence de contractions du détrusor lors de ces études, les patients peuvent nier tous les symptômes, car ils peuvent ignorer qu’ils sont capables d’uriner en faisant un effort et de prévenir l’incontinence d’effort en urinant régulièrement. Par conséquent, certaines études suggèrent que les conséquences de la paralysie persistante peuvent être beaucoup moins graves que ce que les auteurs précédents ont déclaré. Nos résultats démontrent que la déficience urologique persiste, car bien que seulement trois patients aient déclaré avoir besoin d’un cathétérisme, 48 % des patients souffraient d’incontinence urinaire au début du suivi. Il convient de noter qu’un nombre important de patients étaient au moins mécontents de leur profil urinaire (11 sur 23) au début du suivi, sans changement statistiquement significatif dans tous les résultats urologiques entre les suivis successifs.
La controverse existe dans toute la littérature concernant la question du moment de la décompression chirurgicale dans la CES et son influence sur le résultat. Dans son examen rétrospectif de 44 patients atteints de CES , Shapiro a noté que le groupe de chirurgie retardée (>48 h) a démontré un risque significativement plus élevé de faiblesse motrice permanente, de dysfonctionnement urologique, de douleur chronique grave et de dysfonctionnement sexuel. La méta-analyse de Ahn portant sur 322 cas de CES a également montré une différence significative dans les résultats entre les cas décompressés en moins de 48 h et ceux décompressés après 48 h. Cette étude a été critiquée pour sa méthodologie inappropriée et son analyse statistique défectueuse. Une nouvelle analyse des données par Kohles et al. a encore démontré une amélioration significative des résultats avec une décompression plus précoce. Bien que plusieurs auteurs soutiennent l’importance critique du moment de l’intervention chirurgicale, ces études sont rétrospectives par nature et présentent des limites en ce qui concerne l’évaluation subjective des résultats avec une durée de suivi variable et une collecte de données souvent incomplète. Les croyances antérieures concernant l’importance de la rapidité de la décompression chirurgicale et l’opinion consensuelle selon laquelle les retards dans la décompression affectent négativement les résultats doivent être remises en question.
Nous n’avons montré aucune différence statistiquement significative dans aucun des résultats mesurés en comparant ceux qui ont subi une décompression dans les 24, 24-48 et après 48 heures de l’apparition des symptômes.
Certaines études, bien que soutenant la décompression d’urgence dans les CES, n’ont pas réussi à démontrer une corrélation entre le moment de la chirurgie et le résultat clinique. Gleave et MacFarlane affirment que cela peut s’expliquer par le fait que la récupération dépend davantage de la nature du prolapsus que de la vitesse à laquelle les racines nerveuses sont comprimées. Il existe un spectre de déficiences en ce qui concerne le dysfonctionnement urologique causé par la compression de la queue de cheval. Les symptômes irritatifs initiaux cèdent la place à une perte de sensation de la vessie et de l’urètre et à un mauvais écoulement avec la compression progressive pour finalement aboutir à une rétention indolore avec incontinence par regorgement. Ce point final d’une vessie incontinente insensible peut constituer une lésion complète de la cauda equina qui a peu de chances de s’améliorer, quel que soit le délai de décompression. En revanche, le pronostic peut être plus favorable lorsque le syndrome reste incomplet au moment de la décompression. Les études urodynamiques préopératoires représentent la méthode la plus satisfaisante pour distinguer ces deux groupes par la détection de l’activité du détrusor. Nous avons comparé les résultats des patients qui étaient incontinents au moment de la présentation avec ceux qui étaient continentaux. Ce dernier groupe avait une probabilité statistiquement significative d’avoir moins de douleurs dans les jambes et le dos et un meilleur résultat urologique à la fin du suivi. Ceci soutient l’idée que le principal déterminant du résultat n’est peut-être pas le moment de la présentation mais la gravité ou la densité du déficit.
La question se pose de savoir si le moment de la présentation a un rôle à jouer dans la gestion de la CES. Une décompression rapide est toujours conseillée pour éviter qu’une lésion incomplète n’évolue vers une paralysie sphinctérienne complète. Cependant, tout bénéfice potentiel doit être mis en balance avec la morbidité de la procédure. La décompression chirurgicale de la CES est techniquement plus difficile que la chirurgie discale lombaire élective et nos données suggèrent un taux de comorbidité et de complication plus élevé. L’intervention doit être réalisée par des chirurgiens expérimentés afin d’éviter une augmentation théorique du risque de complications postopératoires. La décompression urgente doit être effectuée dès que possible, mais probablement pas au milieu de la nuit, lorsque les circonstances ne sont pas optimales. La durée du délai acceptable n’est pas connue pour une urgence chirurgicale évolutive. Les résultats de cette étude suggèrent que le délai en termes de nombre d’heures entre l’apparition des symptômes et la décompression chirurgicale n’est peut-être pas le déterminant le plus important du résultat. Malgré cela, une controverse subsistera concernant les implications médico-légales des retards perçus dans le diagnostic ou le traitement.
Bien que nous n’ayons pas montré de relation entre le moment de la chirurgie et le résultat de l’EEC, cette étude actuelle a des limites. Le nombre de cas est faible, ce qui reflète les difficultés d’évaluation d’une présentation d’urgence relativement peu fréquente. Bien que notre petite cohorte soit comparable à d’autres études de la littérature, ce facteur, associé à l’utilisation de tests statistiques non paramétriques appropriés, mais moins sensibles, peut entraîner une erreur de type 1. L’absence de preuve de bénéfice n’équivaut pas à la preuve de l’absence de bénéfice. D’autres études sont nécessaires pour évaluer spécifiquement l’impact de différents degrés de déficit urologique dans la CES, déterminés par des études urodynamiques, sur les résultats postopératoires. Malgré ses défauts, cette étude contribue à la base de connaissances sur le syndrome cauda equina dû au prolapsus du disque intervertébral. L’influence des retards dans le traitement a peut-être été historiquement surestimée. Nos données suggèrent que le moment de la décompression chirurgicale n’a pas d’effet négatif sur le résultat, en particulier lorsque la chirurgie a lieu dans les 48 heures et dans des conditions optimales. Nos conclusions, bien qu’imparfaites, sont le résultat de données recueillies prospectivement à des points de temps séquentiels spécifiques et représentent le plus haut niveau de preuve disponible à ce jour sur ce sujet.