Discussion
Histologiquement, le kyste conjonctival comprend la paroi et la surface composées d’épithélium pavimenteux non kératinisé, et des cellules en gobelet apparaissent comme des cellules épithéliales dans sa paroi. Ces cellules produisent des sécrétions de mucus à l’intérieur de la cavité du kyste.7 Lorsque le kyste est important ou gênant en termes de déficience visuelle, de troubles de la motilité, de sensation de corps étranger, d’œil sec et de défiguration esthétique, l’ablation est un traitement sélectif. Un examen des études montre que différentes méthodes ont été proposées pour gérer les kystes conjonctivaux et que chaque méthode peut avoir ses limites. La simple aspiration est une procédure courante en cabinet pour enlever le kyste, mais comme les cellules épithéliales qui tapissent la capsule du kyste restent, une récidive est possible.6,10 Une autre méthode est l’injection intracystique à l’aide d’agents sclérosants tels que la doxycycline17 et l’alcool isopropylique5. Le mécanisme d’action de ces agents est une réaction inflammatoire ou sclérosante9 qui peut entraîner la dénaturation des protéines, la déshydratation, la perturbation de la membrane cellulaire, la perte de la fonction cellulaire5 et empêcher la reformation du kyste.9 Bien que cette méthode ait réussi à éliminer les kystes, l’extravasation de ces substances présente le risque d’une inflammation orbitaire et de dommages aux tissus adjacents tels que la cornée18. La cautérisation thermique est une autre méthode efficace qui consiste à cautériser la surface puis la base du kyste à l’aide d’un cautère thermique portable alimenté par batterie à haute température (2200 °F).4 Dans cette méthode, l’énergie thermique peut endommager les tissus musculaires et scléraux sous forme de brûlures thermiques.7 L’ablation du kyste à l’aide d’une électrochirurgie par ondes radio à haute fréquence est une autre méthode recommandée qui réduit les dommages aux tissus environnants et la diffusion de la chaleur en raison de la coagulation des tissus à des températures plus basses que l’électrocautère.7 Les lasers ont également été utilisés pour traiter le kyste conjonctival. L’application d’un laser à grenat d’yttrium aluminium dopé au néodyme (Nd : YAG) de 5 MJ sur la surface du kyste est l’une des méthodes proposées11 qui ne garantit pas l’élimination complète du kyste.7 Inspiré par l’élimination du nævus19 et de la pinguecula20 à l’aide de la photocoagulation au laser à l’argon, l’effondrement du kyste puis la photoablation du tissu de base du kyste ont également été réalisés à l’aide de ce laser.10,21 Comme la base du kyste est dans une position plus profonde que le nævus et la pinguecula, une quantité accrue de laser doit être utilisée pour y accéder. Cela peut endommager les tissus environnants et augmenter la douleur.7 De plus, une récidive a été signalée après l’ablation du kyste à l’aide du laser argon.21 Un autre laser qui a été suggéré pour enlever le kyste est le laser à balayage (PASCAL).22 Le PASCAL est un laser à l’état solide Nd : YAG pompé par diode à fréquence doublée de 532 nm qui a une durée d’impulsion plus courte que le laser à l’argon et qui réduit la quantité de dommages aux tissus adjacents avec moins de pénétration et de propagation latérale de la chaleur.12 Dans cette méthode, on a essayé d’enlever le kyste sans endommager sa paroi à travers une petite ouverture créée par le laser. Cette technique n’a été recommandée que pour les kystes conjonctivaux librement mobiles, et la sécurité et l’efficacité de cette procédure pour d’autres types de kystes doivent être évaluées. Enfin, l’excision peut être décrite comme une méthode invasive standard de traitement du kyste dans laquelle la conjonctive proche du kyste est incisée et le kyste est retiré de manière à ne pas endommager la capsule. Le site de la plaie est ensuite suturé. Comme la taille de l’incision dans cette chirurgie est relativement grande, il faut plus de temps pour l’hémostase ou la suture. Cependant, un autre kyste conjonctival peut se produire pendant le processus de suture.23 De plus, la visualisation de la capsule du kyste est difficile en raison de l’hémorragie conjonctivale.6 La rupture ou la perforation du kyste se produit souvent pendant l’opération, ce qui est un facteur important de son échec complet et de sa récurrence.9 Pour visualiser et retirer complètement le kyste, la technique de coloration de la paroi du kyste avec du vert indocyanine24 et du bleu trypan25 a été suggérée. Cependant, dans ces techniques, outre le coût du colorant, il existe un risque de coloration des tissus sains adjacents et de rupture du kyste en raison d’une injection excessive de colorant.7Le tableau 2 résume les différentes méthodes d’ablation des kystes conjonctivaux.
Tableau 2
Diverses méthodes d’élimination des kystes conjonctivaux
| Auteur (s) (Année) | Méthodes | Office-.Basée | Type d’anesthésie | Yeux (n) | Taille du kyste (mm) | Temps de suivi (mois).Up Time (mois) |
Complications | Yeux avec récidive (n) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Bustros et Michels (1984)11 |
Laser Nd : YAG | Oui | Topique | 1 | N/M | 3 | Non | 0 |
| Hawkins et Hammin (2001)4 |
Cautérisation thermique | Oui | Locale | 3 | Petite | 1-2 | Non | 0 |
| Yien et al (2009)6 | Utilisation de sodium hyaluronate de sodium et de vert d’indocyanine pour l’excision de kystes conjonctivaux | N/M | N/M | 1 | 4.5 | N/M | N/M | N/M |
| Kothari (2009)5 | Alcool isopropylique avec injection par paire. technique | Oui | Topique | 2 | Petite | 9 | Sensation de brûlure du patient pendant l’examen. | 0 |
| Han et al (2012)10 | Photoablation au laser argon | N/M | Topique | 1 | 3 | 6 | Non | 0 |
| Eom et al (2014)8 | Petite incision de conjonctivite sans sutureincision sans suture | N/M | Topique puis locale | 4 | N/M | 2-6 | N/M | 0 |
| Park et al (2015)7 | Radiofréquence à hauteradio à haute fréquenceondes à haute fréquence | N/M | Topique | 21 | N/M | 6-14 | Douce sensation de corps étranger pendant deux jours chez deux patients | 0 |
| Yang et al (2017)22 | Pattern scan laser photocoagulation (PASCAL) | N/M | Topique | 1 | 3.5 | 6 | Minimale quantité d’hémorragie sous-conjonctivale | 0 |
| El-.Abedin Rajab et Demer (2019)2 | Excision chirurgicale du kyste de rétention conjonctival à l’aide de bleu trypan avec méthylcellulose | Non | 2 Local 1 Général |
3 | N/M | 24 | N/M | 1 |
| Han et al (2020)21 | Photoablation au laser argon modifié | Oui | Topique | 17 | 4.8 (fourchette 3-8) |
6-28 | Hémorragie chez un patient pendant l’opération, deux yeux ont développé un léger gonflement conjonctival et une sensation de corps étranger postopératoire | 3 |
Abréviations : Taille du kyste, moyenne des diamètres horizontal et vertical ; N/M, non mentionné.
A notre connaissance, il s’agit de la première étude à proposer une technique d’ablation du kyste conjonctival par le plasma. Cette approche présente certains avantages par rapport aux méthodes mentionnées. Le premier avantage est sa simplicité et son caractère peu invasif, et elle peut être réalisée en cabinet par rapport aux méthodes qui nécessitent une salle d’opération. Deuxièmement, la technique est réalisée sous anesthésie topique et ne nécessite ni injection ni anesthésie générale. Troisièmement, par rapport à la méthode d’excision, l’incision, l’hémostase et la suture ne sont pas nécessaires. Quatrièmement, la superficialité du mécanisme d’action du plasma n’endommage pas les tissus plus profonds comme la sclérotique et les muscles, contrairement à l’électrocautérisation et à l’électrochirurgie à ondes radio. Les résultats histopathologiques de notre étude précédente sur le modèle animal ont montré que l’application du plasma sur la conjonctive à l’aide de la pièce à main de faible puissance du dispositif Plexr ne provoque pas d’inflammation ni de nécrose dans le tissu scléral et maintient son intégrité. Ce résultat confirme l’absence de dommages aux couches profondes des tissus.14 Cinquièmement, le dispositif Plexr fonctionne à des températures légèrement supérieures à la température ambiante (30-60 °C) et en l’appliquant, le courant électrique ne traverse pas les tissus. En revanche, pour couper, coaguler et fusionner les tissus, l’électrocautère utilise une température très élevée et l’électrochirurgie fait passer un courant électrique à travers les tissus. L’électricité à haute fréquence est délivrée au tissu par les extrémités de l’électrode et la résistance du tissu génère alors de l’énergie thermique dans le tissu.7 Cette énergie thermique peut créer un tissu nécrotique autour du tissu ablaté et retarder le processus de guérison. Mais dans la méthode du plasma, le tissu est sublimé lorsque les particules d’air et les ions frappent la surface de la cible. En outre, une étude a signalé la présence de petites particules résiduelles dans la zone sous-conjonctivale de certains patients pendant la période de suivi après une électrochirurgie à haute fréquence. Ces particules résiduelles de polytétrafluoroéthylène (PTFE) peuvent s’être détachées du revêtement de l’électrode de l’aiguille.26 Ces particules peuvent potentiellement provoquer une inflammation ou d’autres effets secondaires systémiques. Sixièmement, le plasma ne crée pas de tissu nécrotique par rapport aux méthodes proposées utilisant des lasers. Le laser peut augmenter la température des cellules, la dénaturation des protéines et du collagène, et la nécrose des cellules.27 De plus, pour prévenir la récidive du kyste, un traitement au laser plus étendu doit être effectué, ce qui peut augmenter les dommages tissulaires et n’est donc possible que pour les petits kystes. Contrairement aux lasers, le plasma peut également cibler la base du kyste sans endommager les tissus voisins et prévenir la récidive. Enfin, le dernier avantage est la portabilité de la pièce à main plexr par rapport à d’autres dispositifs comme l’électrochirurgie et le laser.
Dans cette étude, pour la première fois, les variables visuelles, les tests de sécheresse oculaire et le questionnaire OSDI ont été évalués avant et après l’ablation du kyste. Les résultats ont montré qu’après l’ablation du kyste, les paramètres visuels et les tests de sécheresse oculaire n’ont pas changé de manière significative et que seul le score du questionnaire OSDI a été amélioré. La diminution des scores peut être due à la réduction des symptômes gênants causés par les kystes ou à la satisfaction du patient du point de vue psychométrique. L’examen à six mois a également indiqué que les kystes avaient guéri et n’étaient pas réapparus.
Il convient de noter que l’une des limites de notre étude est le petit nombre de patients. La méthode que nous proposons est une technique de base et il peut être nécessaire de la modifier pour différentes tailles et étiologies avec une épaisseur différente de la paroi du kyste. Il est donc essentiel de mener des études avec un plus grand nombre de patients et une durée de suivi plus longue. Une autre limite est l’impossibilité de réaliser une biopsie du kyste. En conséquence, lorsque la lésion est suspecte et nécessite la biopsie, il est préférable d’utiliser des méthodes qui extraient la tumeur sans endommager sa capsule.
En conclusion, on peut dire que la méthode PANIS est une chirurgie douce, peu invasive, à faible complication et en cabinet qui peut être utilisée pour enlever le kyste conjonctival de manière sûre et efficace. Les ophtalmologistes peuvent acquérir les compétences nécessaires pour effectuer cette technique chirurgicale en peu de temps avec suffisamment de pratique et plus de familiarité avec la technologie plasma mentionnée.