Sir,
Le paludisme est une infection protozoaire transmise à l’homme par les moustiques qui piquent surtout entre le coucher et le lever du soleil. Il est endémique en Inde, où son existence est connue depuis des milliers d’années. Elle est présente dans toutes les régions du pays, à l’exception de certaines zones montagneuses et des zones côtières bien drainées le long des Ghâts occidentaux et orientaux.
Les caractéristiques cliniques varient selon l’espèce de parasite, l’état immunitaire du patient, l’intensité de l’infection et la présence d’affections concomitantes. Les manifestations typiques sont la fièvre avec frissons, la splénomégalie et la parasitémie. Cependant, des présentations atypiques du paludisme ont été rapportées avec Plasmodium falciparum et Plasmodium vivax. Des atteintes du système nerveux central, du système cardiovasculaire, du système respiratoire, du système hématopoïétique et des manifestations cutanées sont rapportées. Par conséquent, le paludisme est désormais considéré comme une défaillance d’organe multisystème (MSOF) ou une défaillance d’organe monosystème. Le taux de mortalité est de 6,4% lorsqu’un seul organe est défaillant mais augmente à 48,8% avec la défaillance de deux organes ou plus.
Cette étude a été réalisée de juin 2000 à décembre 2000 lorsque le paludisme était épidémique à Navi Mumbai en raison de la migration des travailleurs, de l’activité de construction extensive et de l’eau stagnante. Des frottis pour les parasites du paludisme ont été systématiquement effectués chez tous les patients pour exclure l’état de porteur.
Nous rapportons dix patients qui ont présenté une urticaire avec ou sans fièvre comme une manifestation du paludisme. Tous avaient des trophozoïtes paludéens dans le sang et l’administration d’un traitement antipaludéen a guéri l’urticaire.
Dix patients (six femmes et quatre hommes ; âge moyen, 34 ans) ont présenté une éruption urticarienne généralisée légèrement prurigineuse depuis 3 à 30 jours. La fièvre était présente au moment de la présentation chez trois patients. La fièvre était présente depuis un ou deux jours en même temps que l’urticaire. Deux patients ont pris du paracétamol pour contrôler la fièvre. Des douleurs articulaires ont été signalées par six patients. Un malaise généralisé, qui n’est jamais noté chez les patients atteints d’urticaire aiguë, était présent chez cinq patients. Les antihistaminiques avaient apporté un soulagement temporaire suivi d’une rechute à l’arrêt du traitement. Il n’y avait pas d’antécédents d’urticaire dans le passé. Les examens de routine pour la fièvre et l’urticaire ont révélé la présence de parasites du paludisme dans l’examen de la formule sanguine complète.
Tous les patients avaient des bulles urticariennes de taille variant de 3 à 10 cm qui étaient des plaques érythémateuses et œdémateuses sur tout le corps, et cinq avaient une splénomégalie. L’angiodème n’était pas présent chez ces patients. L’examen du sang périphérique a révélé une anémie microcytaire chez six patients. Un frottis palustre a montré des formes annulaires de Plasmodium falciparum chez six patients et des anneaux et trophozoïtes de Plasmodium vivax chez quatre patients. Les patients positifs au falciparum ont été traités par des comprimés de sel de quinine à 600 mg trois fois par jour pendant 7 jours et les patients positifs au vivax ont été traités par la chloroquine et la primaquine. La chloroquine a été administrée à raison de 600 mg stat (quatre comprimés) et de 300 mg (deux comprimés) après 6 heures, puis de 300 mg après 24 et 48 heures. Ensuite, la primaquine a été administrée à raison de 15 mg par jour pendant 14 jours pour prévenir les rechutes. Ils ont également reçu de la cétirizine à raison de 10 mg une fois par jour pour contrôler l’urticaire. La réponse clinique au traitement antipaludique a été excellente, avec une disparition rapide de la fièvre et de l’éruption urticarienne. Les douleurs articulaires ont également disparu. Après l’arrêt de la cétirizine à la fin du traitement antipaludique, il n’y a pas eu de rechute de l’urticaire. Il n’y a pas eu de rechute de l’urticaire pendant le suivi des 3 mois suivants chez tous les patients.
La parasitémie palustre, la non-réponse de l’éruption urticarienne aux antihistaminiques et la réponse au traitement antipaludéen soutiennent le diagnostic présumé du paludisme comme cause de l’urticaire chez nos patients. L’incidence du paludisme se manifestant par une urticaire est rapportée dans une fourchette de 1,33% à 25,6%. Il y a plusieurs rapports de paludisme et d’urticaire en Inde. Natarajan a postulé que le dépôt de pigments palustres dans le système réticulo-endothélial produit des IgE et déclenche l’urticaire. Ce phénomène peut également se produire en cas d’infection subclinique. Il existe un rapport d’un cas de manifestation urticarienne chez un patient souffrant de paludisme cérébral pernicieux importé. Talib et al, présentent 13 cas de paludisme pour leurs manifestations protéiformes. Cinq patients présentaient une urticaire chronique, avec ou sans arthrite polyarticulaire, un autre mimait une arthrite rhumatismale aiguë. Un cas a présenté une réactivation de tuberculose pulmonaire et les deux autres ont développé un paludisme apparent résistant à la chloroquine qui a répondu à l’association de vérapamil et de chloroquine.
Le facteur de nécrose tumorale (TNF) joue des rôles importants dans la protection et l’apparition du paludisme. Bien que les mastocytes soient connus comme une source de TNF, on sait peu de choses sur la relation entre les mastocytes et la pathogenèse du paludisme. Une étude japonaise propose un nouveau mécanisme selon lequel les mastocytes et le TNF dérivé des mastocytes jouent un rôle protecteur dans le paludisme. L’activation des mastocytes est l’événement physiopathologique principal dans la plupart des formes d’urticaire.
Dans une zone endémique, la présentation de la fièvre et de l’urticaire devrait donner aux médecins un indice d’une infection palustre sous-jacente et appeler à des examens appropriés, car un diagnostic et un traitement précoces aideront à prévenir la morbidité et la mortalité dues au paludisme.