DISCUSSION
La gestion de la douleur postopératoire est la partie la plus importante de la chirurgie de l’épaule pour faciliter la convalescence, raccourcir le séjour à l’hôpital et commencer plus tôt les exercices de rééducation5,9. Après une chirurgie de la coiffe des rotateurs, Boss et al.2 ont souligné que la douleur postopératoire sévère était observée dans les 48 premières heures. Les AINS, les analgésiques opiacés, l’analgésie contrôlée par le patient (ACP), les injections IA de morphine ou d’anesthésiques locaux et les blocs nerveux tels que l’ISB, le SSNB ou l’ANB sont couramment utilisés pour réduire la douleur postopératoire. Ces modalités de traitement peuvent être utilisées seules ou en combinaison.
Récemment, les blocs nerveux régionaux ont été une technique plus populaire que les AINS, les médicaments analgésiques opiacés, les PCA et les injections IA. Les blocs réduisent efficacement la douleur peropératoire et postopératoire dans la chirurgie arthroscopique de l’épaule. Des complications telles que des vomissements, des nausées, une sédation ou des effets analgésiques insatisfaisants ne peuvent être observées.10,11 Le BSI est devenu une technique privilégiée pour l’anesthésie peropératoire et l’analgésie postopératoire dans le monde entier. En particulier, le bloc continu de l’EIB via un cathéter après une arthroscopie de l’épaule a réduit efficacement la douleur par rapport aux autres techniques. Cependant, cette technique a été associée à des effets secondaires et à des complications potentielles, comme la douleur de rebond, la paralysie du nerf phrénique, la détresse respiratoire ou la parésie diaphragmatique.12,13,14 La combinaison du SSNB et de l’ANB a également été utilisée efficacement pour l’anesthésie de l’arthroscopie de l’épaule,6 et ces blocs ont permis une analgésie sûre pendant les périodes peropératoire et postopératoire précoce. Cependant, les points de repère du SSN et de l’AN n’ont pas pu être décrits avec précision jusqu’à présent. La philosophie des blocs nerveux régionaux est que l’anesthésique local doit être infiltré près du nerf dans la plus grande mesure possible.5 Par conséquent, les points de repère des nerfs doivent être identifiés avec précision.
L’épaule est innervée par le SSN, l’AN et le nerf pectoral latéral. Les parties postérieure et supérieure de la capsule articulaire sont innervées par le SSN. La partie antéro-inférieure de la capsule articulaire est innervée par l’AN. La partie antéro-supérieure de l’articulation est innervée par le nerf pectoral latéral. Le SSN et l’AN transportent presque toutes les impulsions sensorielles vers et depuis l’épaule. Par conséquent, la contribution des nerfs pectoraux latéraux pourrait passer inaperçue pour la chirurgie de la coiffe des rotateurs.4,5,15 En conséquence, les blocs du SSN et de l’AN permettent une gestion efficace de la douleur dans le cours postopératoire de la chirurgie arthroscopique de la coiffe des rotateurs.
Les anatomies et les tracés des nerfs et l’emplacement des branches sensorielles du SSN et de l’AN doivent être bien connus pour réaliser un bloc anesthésique dans la gestion de la douleur per et postopératoire. Le SSN naît du plexus brachial supérieur en tant que nerf sensori-moteur, près du point d’Erb.8 Il traverse le triangle postérieur du cou jusqu’à l’échancrure scapulaire, se prolonge en profondeur jusqu’aux muscles trapèze et omohyoïde, puis suit l’artère suprascapulaire jusqu’à l’échancrure. L’échancrure suprascapulaire est une dépression osseuse médiale à la base de l’apophyse coracoïde, dont la face supérieure est recouverte par le TSL. L’artère passe au-dessus du TSL, tandis que le nerf passe sous ce ligament.4,15,16 Rarement, les deux peuvent passer sous le TSL.17 À une distance moyenne de 4,5 cm proximale du TSL, une branche articulaire supérieure relativement importante se sépare du tronc principal et l’accompagne pour entrer dans l’échancrure suprascapulaire sous le TSL à son aspect le plus latéral. Immédiatement après avoir pénétré dans l’échancrure suprascapulaire, le SSN tourne latéralement autour de la base du processus coracoïde, auquel il libère systématiquement de petits rameaux périostés et une petite branche vers les ligaments coracoclaviculaires.15,18 La branche articulaire principale avance ensuite latéralement dans l’intervalle entre le dos du coracoïde et le muscle suprascapulaire, qui est rempli de graisse et de tissu conjonctif, et se divise en 2 branches terminales. L’une d’elles descend pour innerver le ligament coracohuméral et sa région capsulaire adjacente, et l’autre se divise en plusieurs petites branches innervant la bourse sous-acromiale et la face postérieure de la capsule de l’articulation acromio-claviculaire. Le tronc principal du SSN traverse sous le TSL dans la fosse supra-scapulaire et libère peu après ce passage la branche musculaire principale du muscle supra-épineux qui prend son envol médialement. Au niveau de l’épine de la scapula, une branche articulaire inférieure constante relativement importante se sépare latéralement et se dirige obliquement vers la capsule articulaire postérieure. Sur son parcours, cette branche articulaire inférieure libère plusieurs petites branches qui dévient en haut et en bas pour se terminer à l’endroit où le tendon du muscle infra-épineux fusionne avec la capsule articulaire postérieure et la coiffe des rotateurs. Le SSN se termine alors en innervant le muscle infra-épineux.8,15,16 D’après ces images anatomiques, le dessous du TSL est l’endroit optimal pour bloquer le SSN en raison du point initial de séparation des braches sensorielles de l’articulation. Pendant l’arthroscopie, nous avons placé l’aiguille épidurale sous le TSL et avancé le cathéter dans l’aiguille près du SSN, ainsi le blocage a été réalisé.
L’AN provient de la moelle épinière au niveau de C5 et C6 avec une contribution occasionnelle de la position C4. C’est une branche du cordon postérieur du plexus brachial, latérale au nerf radial et postérieure à l’artère brachiale.4 Le long de son parcours à travers le muscle subscapulaire, l’AN libère sa première branche articulaire, qui se sépare lentement du tronc principal en se dirigeant vers la capsule articulaire inférieure-antérieure. Lorsque l’AN pénètre dans la graisse et le tissu conjonctif près du bord inférieur du muscle subscapulaire, il se divise en ses 2 branches principales. La branche médiale alimente principalement les branches de la face scapulaire de la capsule antérieure inférieure et des parties du creux axillaire, tandis que la branche latérale longe le bord inférieur du muscle subscapulaire pour finalement innerver les parties humérales de la capsule antérieure. La branche musculaire, qui innerve le teres minor, émet une petite branche articulaire au niveau de l’insertion de la longue tête du triceps vers le creux axillaire latéral.15,19 Selon Uno et al.20, l’AN se trouvait dans le tiers moyen du « hamac capsulaire » entre la glène et le col huméral et il a une relation intime avec la capsule de l’épaule entre les positions 5 et 7 heures (épaule droite). Eakin et al.21 ont rapporté que le nerf était le plus proche de la glène en position 4h30. Price et al.22 ont rapporté que l’AN est le plus proche de la glène en position 6 heures, et l’AN se déplace à une distance fixe du ligament glénohuméral inférieur tout au long de son parcours, et sa distance moyenne du ligament glénohuméral inférieur est de 2,5 mm. L’étude de Bryan et al.23 a montré que la distance moyenne de l’AN par rapport au ligament gléno-huméral inférieur est de 3,2 mm. Selon ces descriptions anatomiques, la capsule antérieure de l’épaule entre les positions 4h30 et 7h (épaule droite) est l’endroit optimal pour bloquer l’AN en raison du point initial de séparation des braches sensorielles de l’articulation. Pendant l’arthroscopie, nous avons placé l’aiguille épidurale dans la capsule antérieure de l’articulation entre les positions 4:30 et 6 heures et avons avancé l’aiguille de 5 mm à travers la capsule articulaire, puis avons avancé le cathéter dans l’aiguille pour bloquer l’AN.
Dans cette étude, le TSL n’a pas été réséqué parce qu’il n’y avait pas de déchirure de la coiffe des rotateurs de plus de 2 cm et pas de douleur postérieure de l’épaule avec le test spécial décrit par Sahu et al.24 Yamakado1 a rapporté que la réparation de la coiffe des rotateurs avec le placement d’un cathéter anti-douleur adjacent au SSN par arthroscopie était très efficace pour contrôler la douleur postopératoire. Dans cette étude, la libération du TSL a été effectuée sur chaque patient pendant l’opération.
Checcucci et al.4 rapportent que 20 patients consécutifs ayant subi des interventions arthroscopiques pour des maladies de la coiffe de l’épaule ont été soumis à des blocs combinés SSNB et ANB en utilisant les points de repère identifiés ; cependant, l’anesthésie générale n’a été effectuée sur aucun patient. Selon cette étude, les blocs combinés étaient adéquats pour l’anesthésie peropératoire et l’analgésie postopératoire pour certaines procédures de la chirurgie arthroscopique de l’épaule. Les résultats de l’EVA étaient similaires dans cette étude ; cependant, notre score EVA était plus faible. Comme souligné dans la littérature,1,3,4,5,7,9,18 les résultats obtenus par le bloc combiné du SSN et du AN procurent un bon soulagement de la douleur pour les périodes postopératoires. La satisfaction du patient est ainsi accrue. Nous avons effectué le blocage du SSN et de l’AN pendant la chirurgie en surveillant, de sorte que la philosophie des blocs nerveux régionaux a été réalisée aussi près du nerf que possible.
Dans la littérature,2,3,4,5,6,7,18,25,26 il n’y a pas de consensus sur les types utilisés, les mélanges et la combinaison des agents anesthésiques locaux et les combinaisons avec d’autres médicaments tels que la cortisone. D’abord, nous avons utilisé 10cc de chlorhydrate de bupivacaïne à 0,5% pour bloquer le SSN et l’AN dans l’arthroscopie de l’épaule, ensuite nous avons utilisé 5cc de chlorhydrate de bupivacaïne à 0,5% dans chaque cathéter respectivement pendant des intervalles de 6 h jusqu’à 24 h. A la fin des 24 h, nous avons utilisé les dernières doses avec de l’acétate de méthylprednisolone combiné à 40 mg et nous avons retiré les cathéters. Ces mélanges et combinaisons d’agent anesthésique local et de cortisone fournissent une analgésie efficace après une chirurgie de l’épaule. Nous n’avons pas eu besoin d’administrer des médicaments analgésiques supplémentaires tels que les AINS, les opioïdes ou la PCA.
Notre étude a certaines limites telles que le petit nombre de cas et l’absence de groupes de contrôle ou de comparaison. En outre, la courbe d’apprentissage a diminué avec le temps (temps moyen requis pour le blocage du SSN et de l’AN : 14,38, 3,75, respectivement). Nous pensons que les blocages devraient être effectués au début de l’opération en raison du gonflement des tissus.