Discussion
Le cancer du poumon indolent, potentiellement inconséquent (surdiagnostic) est un concept relativement récemment caractérisé. Dans PLuSS, nous estimons qu’environ 18,5 % des cancers de prévalence détectés par dépistage peuvent être indolents. Ces résultats sont conformes aux rapports publiés précédemment sur l’indolence du cancer du poumon (2-5) et à la récente estimation de l’USPSTF (6). En 2003, Yankelevitz et ses collègues ont publié des données sur le dépistage par radiographie pulmonaire provenant du projet Mayo Lung et de l’essai du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (2). En utilisant des temps de doublement >400 jours sur la radiographie pulmonaire, le taux estimé de cancer indolent se situait entre 2 et 7%. En ce qui concerne les essais de dépistage par tomodensitométrie à faible dose, Lindell et ses collègues ont signalé un taux de 25 % de cancers indolents dans une étude prospective de dépistage par tomodensitométrie à un seul bras, en utilisant un seuil similaire pour les temps de doublement à partir de mesures bidimensionnelles de la tumeur et l’équation de croissance exponentielle de Schwartz (3). Veronesi et ses collègues ont rapporté un taux de 25 % parmi les cancers incidents de l’étude de cohorte italienne COSMOS en utilisant les temps de doublement de l’analyse volumétrique (4). Il convient de souligner que Veronesi et ses collègues ont inclus des cancers présents rétrospectivement en tant que cancers incidents et certains cancers de prévalence pour lesquels le temps de doublement n’a pas pu être calculé dans leur étude. Le NLST a défini les cancers indolents comme le nombre de cancers en excès par rapport au groupe témoin et a estimé un taux de 18 à 22,5% (5). Une étude de modélisation de l’USPSTF a estimé un surdiagnostic de 10 à 12 % pour le cancer du poumon détecté par dépistage (6). Chacune de ces études a utilisé des méthodologies différentes.
Un atout majeur de notre étude est que la définition de l’indolence incluait à la fois des données volumétriques et TEP. Nous sommes le premier groupe à intégrer les résultats de la TEP pour définir l’indolence. Nous avons utilisé un seuil SUV de 1 pour indiquer que toute activité métabolique supérieure à l’activité physiologique de base pouvait être le signe d’une tumeur plus agressive. Les petits nodules (<8-10 mm) sont probablement en dessous de la résolution de la TEP (9), et deux des neuf cancers indolents de notre série étaient <10 mm, avec un SUV ≤1. Une autre caractéristique unique de notre étude est l’accent mis sur les cancers de prévalence uniquement. Bien que cela puisse potentiellement entraîner une sous-estimation de l’indolence, en supposant que certains cancers du poumon dépistés par le dépistage de l’incidence pourraient être indolents, cette approche permettrait une définition plus cohérente de l’indolence du cancer du poumon dans une population dépistée.
Contrairement à notre approche, Veronesi et ses collègues se sont concentrés sur les cancers incidents (bien que de nombreux cancers inclus dans notre étude, définis comme des cancers de prévalence, répondent à leur définition de cancer d’incidence) et ont proposé que les cancers à croissance lente avec un temps de doublement volumétrique >400 jours puissent représenter des cancers indolents dans COSMOS (25 % des cancers incidents) (4). Dans PLuSS, les cancers incidents sont plus agressifs, avec un pourcentage plus élevé d’histologies à petites cellules et à cellules squameuses, et seulement 6,7 % des cancers incidents avaient un temps de doublement volumétrique >400 jours dans notre étude précédente (8). Bien que certains cancers incidents soient probablement indolents, il s’agit d’un phénomène plus probable dans les cancers de prévalence dans une population dépistée. Notre estimation de 18,5 % est cohérente avec l’estimation récente du NLST (18-22,5 %) (6).
La croissance tumorale n’est pas toujours linéaire et peut au contraire être de forme sigmoïde ou s’accélérer après une période dormante de non croissance (10). Ainsi, la dépendance du temps de doublement volumétrique calculé pendant une période limitée d’observation de la croissance tumorale pour prédire l’indolence à long terme peut être une faiblesse de la conception de l’étude. On peut dire la même chose de l’utilisation du SUV à un seul moment dans le temps. Ainsi, un suivi prolongé de ces nodules ou cancers indolents est essentiel.
La caractérisation des petits nodules pulmonaires reste un défi pour les cliniciens. Les données sur l’indolence suggèrent qu’il existe un sous-groupe de nodules/cancers pulmonaires détectés dans le contexte du dépistage par LDCT habituellement non solides ; ces nodules/cancers peuvent convenir à une imagerie de suivi. Ils présenteraient une faible activité métabolique en TEP (SUV <1) et une croissance lente (temps de doublement volumétrique >400 d), seraient probablement des adénocarcinomes et pourraient avoir un comportement biologique différent de celui des cancers pulmonaires cliniques habituels. Des études supplémentaires pour élucider davantage les caractéristiques de définition et le comportement biologique à long terme du cancer du poumon indolent aideraient à résoudre cette énigme potentielle dans le dépistage du cancer du poumon.
En conclusion, l’indolence dans le dépistage du cancer du poumon par LDCT peut représenter 18,5% de tous les cancers de prévalence dans le PLuSS. Les cancers indolents possibles comprennent les nodules dont le temps de doublement volumétrique est lent et dont la captation TEP est physiologique (SUV <1). Des efforts éducatifs visant à accroître la sensibilisation à l’indolence et des études supplémentaires pour élucider davantage les caractéristiques de définition et le comportement biologique à long terme du cancer du poumon indolent contribueraient à limiter le surtraitement, l’anxiété des patients et les coûts globaux du dépistage.