Abstract
Contexte. Les maladies inflammatoires pelviennes (PID) entraînent rarement une ascite diffuse. Une maladie adhésive sévère secondaire à une PID peut entraîner la formation de kystes d’inclusion et même une nodularité péritonéale pelvienne en raison de la cicatrisation postinflammatoire et provoquer une élévation des taux sériques de CA-125. La constellation de ces résultats peut imiter un néoplasme ovarien. Cas. Nous rapportons le cas d’une femme de 22 ans qui a présenté de multiples kystes pelviens et une ascite diffuse due à une infection à Chlamydia trachomatis. L’examen gynécologique initial n’a pas révélé de signes évidents de salpingite ; cependant, un test positif à Chlamydia trachomatis, les résultats pathologiques et l’exclusion d’autres étiologies ont facilité le diagnostic. Conclusion. Chlamydia trachomatis et d’autres agents infectieux doivent être pris en compte dans le diagnostic différentiel d’une jeune femme sexuellement active présentant des douleurs abdominales, une ascite et des masses pelviennes kystiques. Un bilan approfondi dans une telle population peut réduire le nombre de procédures plus invasives ainsi que les procédures chirurgicales répétées inutiles.
1. Introduction
Les infections à Chlamydia trachomatis peuvent se produire dans plusieurs organes, notamment les poumons, les ganglions lymphatiques, la cavité péritonéale et les systèmes génito-urinaires. L’augmentation générale de l’activité sexuelle multipartenaire chez les jeunes femmes a entraîné une augmentation des infections sexuellement transmissibles ainsi que de leurs séquelles aiguës et chroniques. Par conséquent, la maladie inflammatoire intra-abdominale entraînant une péritonite ascitique peut également devenir une manifestation plus courante de l’infection à Chlamydia trachomatis. Une salpingite sévère due à Chlamydia trachomatis peut entraîner une ascite importante, des masses pelviennes et une nodularité du cul-de-sac à l’examen ainsi qu’un marqueur tumoral Ca-125 élevé et des résultats d’imagerie qui miment une malignité ovarienne.
2. Cas
Une patiente hispanique G2 P-0-0-2-0 de 22 ans a été transférée d’un hôpital extérieur pour l’évaluation et la prise en charge d’une douleur abdominale qui s’aggravait et la découverte de lésions annexielles kystiques bilatérales avec des septations et une grande ascite. Ses antécédents obstétriques et gynécologiques étaient marqués par deux procédures de dilatation et curetage pour un avortement électif. Ses antécédents chirurgicaux n’étaient pas significatifs. Elle utilise actuellement des pilules contraceptives orales et continue d’être sexuellement active. Elle a nié tout antécédent de maladies sexuellement transmissibles et n’a pas eu de frottis récent. Ses antécédents médicaux sont remarquables : elle souffre de troubles bipolaires et de dépression. Ses antécédents sociaux étaient remarquables car elle avait été adoptée et ne connaissait pas sa famille biologique. Elle était également fumeuse.
Elle s’était précédemment présentée au service des urgences d’un hôpital extérieur pour une évaluation de la douleur du quadrant inférieur droit sans rapport de fièvre, de frissons ou de pertes vaginales anormales. Elle ne présentait pas de symptômes gastro-intestinaux ou urinaires importants. Son test de grossesse urinaire était négatif. Après un bilan incluant une échographie pelvienne, on a pensé que cette douleur était due à un kyste ovarien rompu et elle a été traitée avec des médicaments analgésiques. Elle est cependant revenue aux urgences deux semaines plus tard avec une douleur persistante et une nouvelle échographie pelvienne a révélé la présence de kystes ovariens bilatéraux cloisonnés de plus grande taille, mesurant jusqu’à 5 cm dans leur plus grande dimension, avec du liquide libre dans le bassin. Elle a été transférée à notre hôpital pour des examens et une prise en charge supplémentaires.
Lors de la présentation, elle a signalé que la douleur s’est déplacée du quadrant inférieur droit au quadrant inférieur gauche et a été aggravée par l’exercice. Elle a également signalé une satiété précoce et a remarqué une prise de poids involontaire de 15 livres au cours des 2 derniers mois.
Son examen a révélé qu’elle était afébrile et stable sur le plan hémodynamique. Son abdomen était mou mais distendu et tympanique dans les quadrants supérieurs avec une légère sensibilité dans l’épigastre à la palpation profonde. Il n’y avait pas de rebond ou de garde et le signe de Murphy était négatif. Une onde liquidienne a été provoquée lors de cet examen. L’examen pelvien a révélé des pertes vaginales minimes de couleur blanc-jaune, une sensibilité annexielle bilatérale à gauche plus qu’à droite avec une plénitude pelvienne. Le toucher rectal était sans particularité.
Ses résultats d’analyses sanguines ont révélé une légère anémie avec une hémoglobine de 10,8 g/dL. La numération des globules blancs et des plaquettes était dans les limites normales à 6 800/microlitre et 358 000/microlitre, respectivement. Le profil métabolique complet était dans les limites de la normale et il n’y avait aucun signe de dysfonctionnement hépatique. L’analyse du CA 125 sérique et de l’inhibine a montré des niveaux élevés à 97,1 U/mL et 35 pg/mL, respectivement. Les concentrations sériques des autres marqueurs tumoraux étaient dans les limites normales.
Le test de la sonde ADN de Chlamydia trachomatis et de N. gonorrhoeae a été effectué aux urgences au moment de l’examen vaginal. Le test de C. trachomatis était positif et un traitement a été immédiatement initié avec 2 grammes d’une dose unique d’azithromycine intraveineuse lors de sa visite aux urgences. Son partenaire a également été traité. Le test de C. trachomatis s’étant révélé positif, d’autres tests sérologiques ont été effectués pour écarter les infections sexuellement transmissibles (IST), comme le VIH et le VDRL, avec le consentement de la patiente. Cependant, tous les tests IST ultérieurs se sont révélés négatifs.
Une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen et du bassin avait été demandée en raison des résultats de l’échographie et a révélé des lésions kystiques complexes rehaussant les bords dans les annexes droite et gauche mesurant respectivement 3,5 cm et 1,4 cm, avec de multiples autres nodules dans les deux annexes (figure 4). La tomodensitométrie a également révélé des densités de tissus mous dans le mésentère, un rehaussement péritonéal dans le bassin, une grande quantité d’ascite et une lésion hépatique indéterminée de 1 cm (Figure 3). Les diagnostics différentiels à ce stade étaient larges, incluant des maladies infectieuses, inflammatoires ou éventuellement malignes. L’imagerie thoracique était non contributive. Compte tenu des résultats de la tomodensitométrie de la maladie mésentérique et de la lésion hépatique, qui pourraient très bien être observés dans les cancers ovariens métastatiques, nous avons décidé de poursuivre les investigations pour la possibilité d’une malignité.
Le bilan a été initié avec une paracentèse qui était diagnostique et thérapeutique à ce stade. Le liquide péritonéal est apparu de couleur paille, l’examen cytologique était négatif pour les cellules malignes, et aucun organisme fongique ou bactérien n’a été détecté avec l’examen microscopique direct du liquide, la coloration de Gram ou la culture.
Compte tenu de la connaissance limitée de ses antécédents familiaux ainsi que de la possibilité d’une tumeur ovarienne germinale dans ce groupe d’âge, la patiente a ensuite été conseillée concernant l’option d’une laparoscopie diagnostique pour une investigation plus approfondie des résultats. Elle a consenti à une laparoscopie exploratoire, à une éventuelle cystectomie unilatérale ou bilatérale, à une biopsie du foie et à toute autre procédure nécessaire. Les résultats peropératoires étaient cohérents avec le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis, une ascite localisée et une PID sévère (Figures 1 et 2). Elle a finalement subi une résection hépatique cunéiforme du segment 3 pour un nodule de 1 cm, des lavages pelviens, des biopsies omentales et péritonéales, et une lyse extensive des adhérences abdominopelviennes. La lésion hépatique était une découverte très inattendue, même avec des infections à Chlamydia trachomatis, et les médecins traitants voulaient exclure d’autres étiologies, comme une lésion hépatique primaire par rapport à un dépôt métastatique provenant d’un autre site.
L’examen pathologique a montré un tissu fibreux sur de multiples biopsies de nodules péritonéaux et pelviens et la biopsie omentale a montré une prolifération lymphoïde atypique. La biopsie du foie a montré une hépatite réactive non spécifique.
La cytométrie en flux du liquide péritonéal et les tests de réarrangement des gènes des cellules B et T ont également été réalisés en raison de la découverte d’une prolifération lymphoïde atypique sur la pathologie. Ces résultats n’ont pas révélé d’anomalies significatives et la prolifération lymphoïde atypique a donc été considérée comme le résultat d’une salpingite grave. Le titre d’anticorps IgG de Chlamydia trachomatis dans le liquide ascitique, de 1 : 1024, était également un élément important de ce diagnostic. Comme elle avait été précédemment traitée par azithromycine IV, elle a ensuite été traitée par métronidazole 500 mg deux fois par jour et doxycycline 100 mg deux fois par jour après avoir reçu une dose unique de ceftriaxone 250 mg par voie intramusculaire. Elle a eu une évolution postopératoire non compliquée et a été renvoyée à la maison le jour postopératoire 3.
Au jour postopératoire 25, elle se plaignait à nouveau d’une distension abdominale et on a constaté une nouvelle accumulation d’ascite. Une nouvelle paracentèse thérapeutique a été effectuée. On a constaté que l’ascite était principalement localisée et 600 cc de liquide péritonéal sérosanguin ont été drainés pour soulager les symptômes. Elle a poursuivi l’antibiothérapie et a reçu un total de 28 jours d’antibiotiques après sa sortie. Elle était complètement asymptomatique lors d’un rendez-vous de suivi huit mois après sa présentation initiale. Son échographie pelvienne de suivi a montré des ovaires d’apparence normale bilatéralement et une quantité minimale de liquide pelvien libre.
3. Discussion
Le diagnostic de l’infection à C. trachomatis est généralement basé sur la détection d’anticorps IgM et IgG contre C. trachomatis dans les fluides corporels, tels que les sécrétions, les larmes, le sérum et le mucus cervical par des méthodes d’immunofluorescence. Les titres d’anticorps dans l’ascite de ce patient ont étayé le diagnostic présumé de péritonite à C. trachomatis avec formation d’ascite. Il existe très peu de rapports sur la détermination des titres d’anticorps dans l’ascite. Les premiers cas d’ascite associés à la chlamydia ont été rapportés en 1978. En se basant sur la littérature, on pense que les titres élevés d’anticorps dans le liquide ascitique sont évocateurs d’une péritonite à C. trachomatis. En outre, d’autres résultats suggèrent une ascite à C. trachomatis, notamment l’absence de maladie hépatique chronique, l’analyse du liquide ascitique montrant une prédominance de lymphocytes et la présence d’un processus exsudatif, comme en témoigne la teneur élevée en protéines. L’examen de l’ascite de notre patient a également montré des résultats similaires.
Le traitement général de l’ascite associée à C. trachomatis est l’administration d’azithromycine ou de doxycycline. L’examen de la littérature précédemment rapportée démontre que les symptômes du patient, y compris la formation d’ascite, diminuent généralement après le traitement par antibiotiques.
Il a également été suggéré que le C. trachomatis peut être une condition autolimitée et la résolution ne dépend pas nécessairement de l’administration d’antibiotiques .
Comme l’incidence des infections génito-urinaires à C. trachomatis est en augmentation, les cliniciens peuvent rencontrer plus de cas de péritonite, d’ascite et de formation d’adhérences à Chlamydia trachomatis. Par conséquent, C. trachomatis et d’autres étiologies infectieuses doivent figurer dans le diagnostic différentiel d’une patiente préménopausée sexuellement active présentant des douleurs abdominales, une ascite et des masses pelviennes kystiques, et des tests appropriés doivent être effectués dès le début du bilan de ces patientes. La principale difficulté dans des cas comme celui-ci est de trouver un équilibre entre la possibilité qu’un patient ait plus d’une étiologie pour son tableau clinique et le risque d’une investigation excessive. L’équipe de gestion dans ce cas avait pour objectif de ne pas manquer un diagnostic potentiel de cancer étant donné les résultats d’imagerie malgré la sonde d’acide nucléique positive de Chlamydia trachomatis.
Ce cas est important car il s’agit d’une présentation rare de l’infection à Chlamydia trachomatis et souligne la pertinence d’un bilan standard pour les infections sexuellement transmissibles combiné à une analyse microbiologique du liquide ascitique pour évaluer les jeunes femmes présentant une ascite et des masses pelviennes avant de procéder à des procédures chirurgicales plus invasives.
Points supplémentaires
(1) Les infections à C. trachomatis peuvent se produire dans plusieurs organes, notamment les poumons, les ganglions lymphatiques, la cavité péritonéale et les systèmes génito-urinaires. (2) Une maladie adhésive sévère peut conduire à la formation de kystes d’inclusion dans le pelvis qui peuvent imiter un néoplasme ovarien. (3) Les patients souffrant d’une salpingite compliquée par la formation d’un abcès tubo-ovarien, d’une ascite ou d’une nodularité due à une cicatrice post-inflammatoire peuvent imiter un néoplasme ovarien. (4) C. trachomatis et d’autres étiologies infectieuses doivent figurer dans le diagnostic différentiel chez une jeune patiente sexuellement active présentant des douleurs abdominales, une ascite et des masses kystiques pelviennes.
Intérêts concurrents
Les auteurs ne déclarent aucun intérêt concurrent ou publication antérieure et remplissent toutes les conditions requises pour être auteurs.