La présente étude démontre que les GNG pars-solid et les GNG purs peuvent avoir une évolution différente pendant un suivi de 3 ans. Chez les patients ayant des antécédents de cancer (ou présentant un risque élevé de malignité pulmonaire), la présence d’un GGN pur ou pars-solid peut être liée à un nouveau cancer ou à des métastases dans un faible pourcentage de cas (3/68 = 4,4%). Cependant, si la pars-solid est présente, la TEP/TDM au FDG est utile pour identifier la présence d’une malignité pulmonaire avec une sensibilité de 100%, tandis qu’en cas de GGN pur ou de petit GGN pars-solid, l’imagerie CT reste la modalité d’imagerie préférée.
Pendant leur période de suivi, les patients atteints de cancer peuvent développer de nombreuses anomalies pulmonaires, de la progression de la maladie avec l’apparition de métastases pulmonaires ou d’un néoplasme pulmonaire secondaire, au potentiel d’immunosuppression lié à la maladie et/ou à la chimiothérapie. Les médicaments chimiothérapeutiques peuvent également être pneumotoxiques et provoquer des lésions du parenchyme pulmonaire. Chez un patient présentant une néoplasie connue ou suspectée, le bilan diagnostique de l’apparition d’un ou plusieurs nodules solides au scanner est bien défini puisqu’il a été prouvé qu’il s’agissait de métastases dans 73 % des cas (Seo et al., 2001). En revanche, la cause sous-jacente des GGN ou des GGN partiellement solides n’est pas claire. Dans la présente étude, nous avons évalué la signification clinique des GGNs et des GGNs partiellement solides chez 68 sujets en oncologie pendant leur période d’observation. Tous les patients ont subi des tomodensitométries en série pour la caractérisation des nodules pendant une période de 3 ans.
Nous avons constaté que seuls trois patients présentaient une lente augmentation de la taille des composants solides et en verre dépoli. Par conséquent, bien que le développement de GGN et de GGN partiellement solides dans notre série de cas soit relativement rare (prévalence de 0,6%), une meilleure interprétation de ces résultats est néanmoins importante pour la gestion clinique. Quelques rapports ont décrit des métastases avec des composantes de GGNs ou de GGNs partiellement solides (Park et al., 2008 ; Attinà et al., 2013 ; Yanagitani et al., 2009). Par exemple, Park et ses collègues (Park et al., 2008) ont rapporté que la majorité des GGN partiellement solides étaient des tumeurs malignes primaires du poumon (67,8 % d’adénocarcinome et de carcinome bronchiolo-alvéolaire). Ces auteurs ont également montré que les lésions malignes présentaient plus souvent un rapport plus important entre la composante solide et la composante en verre dépoli par rapport aux lésions bénignes (hyperplasie adénomateuse atypique ou HAA, fibrose focale et inflammation granulomateuse chronique). Dans le rapport récent d’Attina et al. (Attinà et al., 2013), l’évolution des nodules pulmonaires subsolides chez les patients atteints de cancer, sept nodules sur 146 ont été confirmés histologiquement comme des métastases d’une malignité primaire extrapulmonaire et cinq sur 146 ont été confirmés comme une malignité pulmonaire primaire. Yanagitani et al. (Yanagitani et al., 2009) ont rapporté que les métastases en verre dépoli sont des découvertes peu fréquentes chez les patients ayant déjà reçu un diagnostic de cancer du poumon et qu’elles sont difficiles à distinguer d’un second cancer du poumon multifocal. Dans leur travail, les auteurs ont signalé que la plupart des GGN chez les patients atteints d’une tumeur pulmonaire maligne n’ont montré aucun changement au cours du suivi et ont été confirmés histologiquement comme étant des HAA. Contrairement à la série de Park, dans la nôtre la transformation progressive d’un GGN (9 mm) en un nodule solide (12 mm) avec un diagnostic chirurgical d’adénocarcinome pulmonaire primaire n’était présent que chez un seul patient. De plus, nous présentons des données également en contraste avec celles d’Attinà et al. (Attinà et al., 2013), avec un nombre similaire de nodules testés (130 vs 146) mais avec un nombre différent de tumeurs primaires. Cette différence peut être due au fait que la plupart des patients de notre série (53/68, 78 %) n’ont pas développé de nouvelles lésions ou des modifications des lésions initiales. Les GGN et les GGN partiellement solides sont restés inchangés à la fois dans la partie solide (lorsqu’elle était présente) et dans le verre dépoli, pour un suivi tomodensitométrique médian de 18 mois. Cette stabilité des lésions favoriserait l’hypothèse non métastatique, même en présence de métastases dans d’autres organes. L’absence d’informations histologiques ou biopsiques ne nous a pas permis de déterminer l’origine des nodules.
Comme rapporté dans la littérature, la probabilité de malignité est variable en fonction des caractéristiques densitométriques des lésions (GGNs partiellement solides : 63% ; GGNs :18% ; PNs solides : 7%) (Leef & Klein, 2002). Des lignes directrices pour la gestion des GGN et des GGN partiellement solides chez les patients sans diagnostic antérieur de cancer ont été proposées et récemment revues par Godoy et Naidich (Godoy & Naidich, 2009). Contrairement aux directives concernant les nodules solides, celles concernant les GGN et les GGN partiellement solides ne permettent pas de distinguer les patients à haut risque de ceux à faible risque de tumeur pulmonaire. Ceci est dû à : a) une incidence élevée d’adénocarcinomes (qui apparaissent fréquemment sous forme de GGN ou de GGN partiellement solides) chez les jeunes non-fumeurs ; b) un suivi de 2 ans qui n’est pas suffisant pour caractériser ces lésions comme bénignes ou malignes, car elles devraient être suivies pendant au moins 3 ans. Il convient de noter que la TEP/TDM n’a pas de rôle à jouer dans la gestion de ce type de lésions car, comme l’ont rapporté de nombreux auteurs (Kim et al., 2012a ; Chiu et al., 2012), les adénocarcinomes du poumon présentent une faible absorption de FDG et ont une faible probabilité de métastases ganglionnaires ou à distance (Kim et al., 2012b). Dans le présent rapport, nous avons trouvé une captation significative du FDG chez seulement trois patients présentant des lésions partiellement solides qui ont montré des changements progressifs au scanner. La TEP/TDM au FDG ne peut pas remplacer la TDM diagnostique dans la définition du GGN en raison de : 1) le pouvoir de résolution d’une TDM diagnostique est plus élevé (5 mm contre 2 mm, respectivement pour la TEP/TDM et la TDM diagnostique) ; 2) la respiration pendant les scans (respiration libre pendant la TEP/TDM et apnée à inspiration profonde pendant la TDM diagnostique) et 3) les économies de coûts. Pour ce dernier point, sur la base des tarifs italiens, le coût d’une tomographie diagnostique thoracique est nettement inférieur à celui d’une TEP/TDM au FDG du corps entier (77,67 € pour la tomographie sans rehaussement de contraste ou 124,11 € avec rehaussement de contraste contre 1 094,00 € pour la TEP/TDM, sur la base du système de santé italien). Cependant, la TEP/TDM reste utile pour caractériser la partie solide du GGN, en particulier chez les patients à haut risque de métastases (c’est-à-dire les patients ayant des antécédents de cancer).
A l’inverse des GGN, les GGN partiellement solides représentent probablement des tumeurs malignes invasives avec une forte probabilité « a priori » et devraient faire l’objet d’une TDM de suivi à 3 mois. Si, au cours de cette période, les GGN partiellement solides n’ont pas disparu ou diminué de dimensions, ils doivent être réséqués chirurgicalement après un examen TEP/CT au FDG. Les contrôles trop rapprochés dans le temps ne sont donc pas indiqués, ce qui est cohérent avec nos résultats, puisque les nodules suivis à 1 mois n’ont pas montré de variation.
Les directives actuelles pour les GGN et les GGN partiellement solides (Naidich et al., 2013) ne sont pas reproductibles chez les sujets présentant d’autres néoplasmes connus, même si les caractéristiques des nodules sont similaires chez les sujets oncologiques et non oncologiques. De notre analyse, il est ressorti que la présence de GGN stables et uniques ou multiples chez 46/53 patients (87%) au cours du suivi de 48 mois était indicative d’une lésion bénigne, et non d’une lésion évolutive (comme l’AAH ou de petites zones de fibrose-AIS).
Dans de nombreux cas, les patients en oncologie sont immunodéprimés en raison à la fois du néoplasme et de la thérapie spécifique et, par conséquent, ils ont une probabilité plus élevée d’infection. Cette dernière condition peut être masquée par les conditions cliniques générales du patient, en particulier lors de l’administration de médicaments. Chez les sujets oncologiques, parmi les nombreux pathogènes qui sont corrélés aux infections opportunistes du poumon, certains peuvent déterminer des altérations parenchymateuses telles que les GGN ou les GGN partiellement solides. Dans notre série, les GGN ont rapidement disparu (~2 mois) chez huit patients sans aucun traitement. Ces lésions étaient corrélées à de petits processus inflammatoires, non spécifiques ou en relation avec une pneumonie organisée.
De plus, de nombreux médicaments peuvent déterminer une toxicité pulmonaire, avec l’apparition chez 10% des patients sous chimiothérapie (Hurria et al., 2011). La bléomycine, le cyclophosphamide, la carmustine, le busulfan et le méthotrexate sont plus fréquemment corrélés à la toxicité pulmonaire, mais des médicaments expérimentaux plus récents destinés aux patients en oncologie peuvent provoquer des altérations similaires (Cooper Jr et al., 1986 ; Erasmus et al., 2002). Un diagnostic précoce est important pour éviter l’aggravation progressive de l’état clinique, si l’agent pharmacologique n’est pas retiré. Dans le présent rapport, des médicaments potentiellement pneumotoxiques (sorafenib, sunitinib, taxolo, cisplatino) ont été employés chez neuf patients inscrits. Chez quatre de ces patients, les examens tomodensitométriques ont montré l’apparition de multiples GGN au cours du traitement qui ont disparu après une période médiane de 3,5 mois sans traitement spécifique.
Donc, dans notre série, tous les nodules disparus au cours du suivi ont donné lieu à un verre dépoli pur à la tomodensitométrie. A l’inverse, tous les nodules augmentés étaient des GGN partiellement solides. Les caractéristiques radiologiques des nodules pulmonaires peuvent être utiles aux oncologues pour guider le choix thérapeutique correct pendant le suivi de leurs patients.
Les limites du présent rapport sont associées à l’absence de confirmation bioptique ou chirurgicale dans chaque cas où les GG purs et partiellement solides n’ont pas montré de variations significatives pendant le suivi. De plus, s’agissant d’une étude rétrospective, les périodes de suivi n’étaient pas homogènes. Enfin, le nombre de cas est limité, bien qu’il ne soit pas si différent d’autres travaux similaires conçus dans un contexte clinico-radiologique similaire. Enfin, nous avons reconstruit les images CT en utilisant des épaisseurs de tranche de 2,0 et 2,5 mm. Bien que les recommandations actuelles de Naidich et al. (Naidich et al., 2013) indiquent que pour établir que les lésions sont de véritables GGN, il est préférable d’utiliser une coupe CT mince de 1 mm, chaque fois que cela est possible, d’autres rapports antérieurs, comme celui de Park et al. (Park et al., 2008), ont démontré qu’une épaisseur comprise entre 1 et 5 mm peut être envisagée. De plus, la présente étude a été conçue dans un contexte oncologique où les patients sont fréquemment envoyés à de multiples examens diagnostiques.