Un homme de 74 ans s’est présenté aux urgences de l’hôpital NYU Winthrop (ED ; Mineola, NY) se plaignant d’une faiblesse des membres inférieurs et d’une douleur à l’intérieur de la cuisse gauche depuis 2 à 3 semaines, résultant d’une chute lorsqu’il s’est levé pour aller aux toilettes le jour de la présentation. Le patient a nié avoir eu des vertiges, des palpitations ou une perte de conscience avant la chute, mais a signalé une nouvelle douleur à la cuisse droite depuis son arrivée aux urgences. Le patient avait été vu trois semaines auparavant aux urgences pour une entorse bilatérale de l’aine, et il avait été renvoyé chez lui après un bilan initial normal. Il a également été vu par son médecin traitant, un médecin des soins d’urgence et un orthopédiste au cours des dernières semaines pour une faiblesse des extrémités et devait subir un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM), mais il est tombé avant d’obtenir l’examen. Les antécédents médicaux pertinents comprenaient l’hypertension, l’hyperlipidémie, l’hyperplasie bénigne de la prostate et un cancer de la prostate traité par radiothérapie et implantation de graines 10 ans auparavant. Ses antécédents chirurgicaux étaient significatifs : appendicectomie, cholécystectomie, réparation d’une hernie inguinale droite il y a 6 ans, et 2 procédures de résection transurétrale (TURP), la dernière TURP ayant été effectuée 16 mois avant cette présentation.
A l’urgence, ses signes vitaux étaient significatifs : une pression artérielle (PA) de 80/50 mm Hg et une température de 102 °F. À l’examen physique, ses extrémités inférieures bilatérales étaient oedémateuses et le test de la jambe droite était positif. Aucune sensibilité de l’angle costo-vertébral n’a été notée. Les résultats de laboratoire obtenus aux urgences étaient significatifs : numération des globules blancs (WBC) élevée à 30 000/mm3, hémoglobine (Hb) 7,9 g/dL, hématocrite (Hct) 24,5 %, lactate 8,5 U/L, procalcitonine 20.7 mg/mL, temps de prothrombine 15 secondes, temps de thromboplastine partielle 29,2 secondes, rapport international de normalisation (INR) 1,38, azote uréique du sang (BUN) 59 mg/dL, et créatinine (Cr) 1,5 mg/dL. Une analyse d’urine a révélé la présence de sang occulte 2+, d’estérase leucocytaire 3+, de globules blancs 97/mm3, de globules rouges 139/mm3 et de bactéries 4+. Le patient a reçu 3 litres de solution saline normale par voie intraveineuse aux urgences ; cependant, sa tension artérielle n’a pas réagi de façon appropriée. À la lumière du syndrome de réponse inflammatoire systémique du patient, d’un lactate élevé et d’une analyse d’urine positive, il a été diagnostiqué avec une urosepsie, mis sous norépinéphrine et méropénème (1 g par voie intraveineuse toutes les 8 heures) en plus de la poursuite de la réanimation liquidienne, et admis à l’unité de soins intensifs médicaux pour une prise en charge supplémentaire.
Six heures après la présentation aux urgences, le patient a commencé à se plaindre de douleur et de gonflement dans son aine droite. Une échographie au chevet du patient a été réalisée avec des résultats suggérant un hématome. Une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen et du bassin sans contraste (en raison de l’élévation de l’azote uréique sanguin et de la Cr) a été réalisée et a révélé des locules de gaz et une faible atténuation mal définie dans la musculature bilatérale de la cuisse, ce qui est très suspect pour une infection gazeuse (Figure 1). Une cystite emphysémateuse, du gaz entourant la prostate et des résultats suspects pour une ostéomyélite de la symphyse pubienne ont également été notés.
Le patient a ensuite été mis sous vancomycine (1 g par voie intraveineuse toutes les 12 heures) et clindamycine (900 mg dans du dextrose à 5 % dans de l’eau toutes les 8 heures) en plus de la posologie du méropénème ; une consultation en chirurgie générale a été placée, qui a reporté sur les soins des plaies pour la suite de la prise en charge.
Lors de l’examen par l’équipe de soins des plaies, le patient a été noté comme étant éveillé, alerte et orienté avec une TA de 94/48 mm Hg et une température de 99,2°F. Ses cuisses médianes bilatérales, la région sus-pubienne et le scrotum étaient cellulitiques avec une douleur disproportionnée à la palpation sur les deux cuisses. Aucune fluctuation ou nécrose n’était appréciée et l’examen abdominal était sans particularité. Les résultats de laboratoire comprenaient un taux de globules blancs de 19 800 cellules/mm3, un taux d’hémoglobine de 6,8 g/dl, un taux d’hématocrite de 21 %, un taux d’azote uréique sanguin de 60 mg/dl, un taux de sodium sanguin de 132 mEq/l et un taux d’albumine de 2,1 g/dl. Un des deux flacons pour les cultures de sang périphérique était positif pour le Peptostreptococcus. A ce moment (28 heures après l’admission), il y avait une forte suspicion d’infection nécrosante et le patient a été emmené au bloc opératoire pour un débridement (35 heures après l’admission) le même jour.
Le patient a été placé en position de lithotomie et des fasciotomies bilatérales médianes de la cuisse ont été réalisées (figure 2). Une quantité copieuse de pus malodorant et de multiples zones de muscle nécrosé ont été rencontrées. Une incision pubienne transversale séparée n’a révélé aucune trace de pus ou de muscle nécrosé (Figure 3). Les incisions ont été refermées pour permettre un drainage continu, et des débridements quotidiens ont été effectués les trois jours postopératoires suivants jusqu’à ce que la plaie soit exempte de tissu nécrotique. L’analyse pathologique des échantillons de tissus prélevés sur les cuisses a révélé des fragments de muscle squelettique partiellement nécrosés associés à un exsudat purulent (Figure 4). Les cultures obtenues séparément à partir de la cuisse gauche et de la vessie ont révélé des agents pathogènes similaires (S intermedius et C clostridioforme), indiquant une possible source commune d’infection provenant du cancer de la prostate ou une propagation de l’infection à partir de l’ostéomyélite de la symphyse pubienne, avec une propagation ultérieure aux cuisses bilatérales à travers la symphyse pubienne.
Un cathéter central inséré de façon périphérique (PICC) a été placé et les antibiotiques ont été ajustés selon les recommandations de l’infectiologie. Des changements de pansement quotidiens ont été effectués pour chaque plaie avec un quart d’hypochlorite de sodium fort pour la plaie suprapubienne et jusqu’à la mise en place d’une thérapie de plaie par pression négative (NPWT) pour les cuisses bilatérales. Une nouvelle tomodensitométrie le quatrième jour ouvrable a montré des changements post-débridement et la présence de gaz dans la symphyse pubienne (Figure 5). Une thérapie des plaies par pression négative (V.A.C. VERAFLO ; Acelity, San Antonio, TX) a été appliquée à chaque cuisse le POD 6 avec une pression de -125 mm Hg et une irrigation intermittente de bétaïne-polyhexanide toutes les 3 heures. Un traitement concomitant avec l’oxygénothérapie hyperbare (OHB) a été initié le POD 7, et le patient a reçu une séance d’OHB à 2,5 ATA pendant 90 minutes par jour, avec un total de 8 séances au cours de son séjour à l’hôpital.
Le POD 9, un drainage purulent a été noté à partir de la plaie de la cuisse droite pendant le changement de pansement NPWT et le patient a été emmené au bloc opératoire pour un lavage et un débridement supplémentaires. La pression négative a été interrompue sur la cuisse droite et un pansement d’hypochlorite de sodium quart fort a été utilisé jusqu’à la sortie. La TPN a été poursuivie pour la cuisse gauche. Un cystogramme réalisé le POD 10 a montré une extravasation de contraste de la face inférieure de la vessie vers la symphyse pubienne et la cuisse médiane droite (Figure 6) et un cathéter suprapubien a été placé. Le cystogramme a également révélé des résultats compatibles avec une ostéomyélite de la symphyse pubienne (Figure 6A). Le reste du séjour à l’hôpital était sans particularité, et le patient a été libéré le POD 14 avec un suivi ambulatoire dans la clinique des plaies.
Au moment de la sortie, le soin des plaies a été effectué avec une gaze imbibée d’hypochlorite de sodium quart fort pour les 3 plaies, et une NPWT avec -125 mm Hg a été commandée pour être placée sur les cuisses bilatérales dans l’établissement de réadaptation. En outre, des éponges argentées NPWT (Acelity) ont été utilisées spécifiquement pour la plaie de la cuisse droite et une éponge combinée argent/noir (Acelity) a été utilisée pour la plaie de la cuisse gauche.
Après sa sortie, le patient a été vu régulièrement dans la clinique de soins des plaies et la NPWT a été utilisée pendant 27 jours après sa sortie. Il a également reçu 22 séances supplémentaires d’OHB en ambulatoire pour un total de 30 séances. Au cours des 2 mois suivants, la plaie de la cuisse gauche est devenue significativement plus petite et les plaies de la cuisse droite et suprapubienne ont complètement guéri.