Plan en 7 points
La diarrhée est définie comme le fait d’avoir des selles molles ou liquides au moins trois fois par jour, ou plus fréquemment que la normale pour un individu. Bien que la plupart des épisodes de diarrhée infantile soient bénins, les cas aigus peuvent entraîner une perte importante de liquide et une déshydratation, ce qui peut entraîner la mort ou d’autres conséquences graves si les liquides ne sont pas remplacés dès le premier signe de diarrhée.
Qu’est-ce qui cause la diarrhée ?
La diarrhée est un symptôme courant des infections gastro-intestinales causées par un large éventail d’agents pathogènes,y compris des bactéries, des virus et des protozoaires. Cependant, seule une poignée d’organismes est responsable de la plupart des cas aigus de diarrhée infantile.8 Le rotavirus est la principale cause de diarrhée aiguë et est responsable d’environ 40 % de toutes les admissions à l’hôpital dues à la diarrhée chez les enfants de moins de cinq ans dans le monde.9 Les autres agents pathogènes bactériens importants comprennent E. coli, Shigella, Campylobacter et Salmonella, ainsi que V. cholerae pendant les épidémies (encadré 1). Cryptosporidium a été l’agent pathogène protozoaire le plus fréquemment isolé chez les enfants vus dans les établissements de santé et il est fréquemment retrouvé chez les patients séropositifs (encadré 2). Bien que le choléra soit souvent considéré comme une cause majeure de décès d’enfants dus à la diarrhée, la plupart des cas surviennent chez les adultes et les enfants plus âgés.
Comment les agents pathogènes de la diarrhée sont-ils transmis ?
La plupart des agents pathogènes qui causent la diarrhée partagent un mode de transmission similaire – des selles d’une personne à la bouche d’une autre. C’est ce qu’on appelle la transmission fécale-orale. Il peut toutefois y avoir des différences dans le nombre d’organismes nécessaires pour provoquer une maladie clinique, ou dans la voie empruntée par l’agent pathogène lorsqu’il se déplace entre les individus (par exemple, des selles aux aliments ou à l’eau, qui sont ensuite ingérés).
Quelles sont les principales formes de diarrhée aiguë de l’enfant ?
Il existe trois formes principales de diarrhée aiguë de l’enfant, qui sont toutes potentiellement mortelles et nécessitent des traitements différents :
- La diarrhée aqueuse aiguë comprend le choléra et est associée à une perte importante de liquide et à une déshydratation rapide chez un individu infecté. Elle dure généralement plusieurs heures ou plusieurs jours. Les agents pathogènes qui causent généralement la diarrhée aqueuse aiguë comprennent les bactéries V. cholerae ou E. coli, ainsi que les rotavirus.
- La diarrhée sanglante, souvent appelée dysenterie, est marquée par la présence de sang visible dans les selles. Elle est associée à des lésions intestinales et à des pertes de nutriments chez un individu infecté. La cause la plus courante de la diarrhée sanglante est Shigella, un agent bactérien qui est également la cause la plus fréquente des cas graves.
- La diarrhée persistante est un épisode de diarrhée, avec ou sans sang, qui dure au moins 14 jours.Les enfants sous-alimentés et ceux qui souffrent d’autres maladies, comme le sida, sont plus susceptibles de développer une diarrhée persistante. La diarrhée, à son tour, a tendance à aggraver leur état.
Pourquoi les enfants sont-ils plus vulnérables ?
Les enfants dont l’état nutritionnel et la santé générale sont médiocres, ainsi que ceux qui sont exposés à de mauvaises conditions environnementales, sont plus sensibles à la diarrhée sévère et à la déshydratation que les enfants en bonne santé(figure 5). Les enfants sont également plus exposés que les adultes à une déshydratation potentiellement mortelle, car l’eau représente une plus grande proportion du poids corporel des enfants. Les jeunes enfants utilisent plus d’eau au cours d’une journée étant donné leur taux métabolique plus élevé, et leurs reins sont moins capables de conserver l’eau par rapport aux enfants plus âgés et aux adultes.
Comment prévenir la diarrhée ?
La réduction de la diarrhée infantile nécessite des interventions visant à rendre les enfants plus sains et moins susceptibles de développer des infections à l’origine de la diarrhée ; des environnements propres qui sont moins susceptibles de transmettre des maladies ; et le soutien des communautés et des personnes qui s’occupent des enfants pour renforcer systématiquement les comportements et les pratiques sains au fil du temps.
De nombreuses interventions bien connues en matière de survie de l’enfant sont essentielles pour réduire les décès d’enfants dus à la diarrhée.Elles agissent de deux manières : soit en réduisant directement l’exposition de l’enfant aux agents pathogènes responsables de la diarrhée (par la fourniture d’eau potable, par exemple), soit en réduisant la susceptibilité de l’enfant aux diarrhées graves et à la déshydratation (par l’amélioration de la nutrition et de la santé générale).
EAU, ASSAINISSEMENT ET HYGIÈNE
Les améliorations de l’accès à l’eau potable et à un assainissement adéquat, ainsi que la promotion de bonnes pratiques d’hygiène (en particulier le lavage des mains au savon), peuvent contribuer à prévenir la diarrhée infantile.En fait, on estime que 88 % des décès dus à la diarrhée dans le monde sont attribuables à une eau insalubre,à un assainissement inadéquat et à une mauvaise hygiène14.
Le lavage des mains au savon est une autre barrière importante à la transmission (Encadré 4), et a été cité comme l’une des interventions de santé publique les plus rentables19. Un certain nombre d’études ont montré que le lavage des mains au savon peut réduire l’incidence des maladies diarrhéiques de plus de 40 %20. Il a également été démontré que l’accès à l’eau en abondance encourage une meilleure hygiène, en particulier le lavage des mains, bien que la mesure dans laquelle l’accès à des sources d’eau améliorées réduit les taux de diarrhée dépende souvent du type de source d’eau disponible (comme les robinets publics ou les bornes-fontaines, les puits creusés protégés ou les forages).21
Il a été démontré que les interventions visant à améliorer la qualité de l’eau à la source, ainsi que le traitement de l’eau des ménages et les systèmes de stockage sûrs, réduisaient l’incidence de la diarrhée de 47 pour cent.22Les options de traitement de l’eau des ménages qui ont fait leurs preuves et ont été testées sur le terrain et qui sont actuellement encouragées comprennent la chloration, la filtration, la floculation et la désinfection combinées, l’ébullition et la désinfection solaire. Le traitement de l’eau à domicile pourrait être étendu rapidement et à moindre coût, tant dans les situations de développement que dans les situations d’urgence. C’est même devenu une pratique courante dans les grandes villes où les maisons sont reliées à un réseau d’eau municipal, car l’eau est souvent polluée entre la source et le point d’utilisation.
NUTRITION ADÉQUATE
Les enfants sous-alimentés risquent davantage de souffrir d’épisodes de diarrhée plus graves, plus longs et souvent plus fréquents. Les épisodes répétés de diarrhée exposent également les enfants à un risque plus élevé de détérioration de l’état nutritionnel en raison de la diminution de l’apport alimentaire et de l’absorption réduite des nutriments, combinée à l’augmentation des besoins nutritionnels de l’enfant lors d’épisodes répétés.
La diarrhée entraîne souvent un retard de croissance chez les enfants en raison de son association avec une mauvaise absorption des nutriments et une perte d’appétit. Il a été démontré que le risque de retard de croissance chez les jeunes enfants augmente de manière significative à chaque épisode de diarrhée,23 et la lutte contre la diarrhée, en particulier au cours des six premiers mois de la vie, peut contribuer à réduire la prévalence du retard de croissance chez les enfants.24
ALIMENTATION AU SEIN
Le lait maternel contient les nutriments, les antioxydants, les hormones et les anticorps dont l’enfant a besoin pour survivre et se développer. Les nourrissons qui sont exclusivement nourris au sein pendant les six premiers mois de leur vie et qui continuent à l’être jusqu’à l’âge de deux ans et au-delà développent moins d’infections et souffrent de maladies moins graves que ceux qui ne le sont pas, même chez les enfants dont la mère est séropositive. Il a été démontré que cette protection est plus élevée là où l’alphabétisation des mères est plus faible et où l’assainissement est moins bon.25 Les nourrissons qui ne sont pas allaités au sein ont un risque six fois plus élevé de mourir de maladies infectieuses au cours des deux premiers mois de leur vie, notamment de diarrhée, que ceux qui sont allaités au sein.26
Supplémentation en micronutriments
La supplémentation en vitamine A est une mesure préventive essentielle, et des études ont montré une réduction de la mortalité allant de 19 % à 54 % chez les enfants recevant des suppléments.27 Cette réduction est associée en grande partie au déclin des décès dus aux maladies diarrhéiques et à la rougeole. Il a également été démontré que la supplémentation en vitamine A réduit la durée, la gravité et les complications associées à la diarrhée.28
Un apport adéquat en zinc chez les enfants est essentiel pour une croissance et un développement normaux. Des essais récents de supplémentation ont montré qu’un apport adéquat en zinc entraîne une réduction substantielle des cas de diarrhée infantile29.
IMMUNISATION
Les vaccinations contribuent à réduire les décès dus à la diarrhée de deux façons : en aidant à prévenir les infections qui causent directement la diarrhée, comme le rotavirus, et en prévenant les infections qui peuvent entraîner la diarrhée comme complication d’une maladie, comme la rougeole.
On estime que le rotavirus est à l’origine d’environ 40 % de toutes les admissions à l’hôpital dues à la diarrhée chez les enfants de moins de cinq ans dans le monde30 – entraînant chaque année quelque 100 millions d’épisodes de diarrhée aiguë qui provoquent 350 000 à 600 000 décès d’enfants31. L’introduction du vaccin antirotavirus dans les pays où la diarrhée est la plus répandue, en particulier en Asie et en Afrique, doit être accélérée en priorité. L’introduction mondiale du vaccin antirotavirus a récemment été recommandée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS).32
La rougeole est une infection virale aiguë qui est souvent autolimitée. Mais certains enfants, en particulier ceux qui sont sous-alimentés ou dont le système immunitaire est compromis, peuvent présenter des effets secondaires graves, notamment la diarrhée. La diarrhée est l’une des causes les plus fréquentes de décès associés à la rougeole dans le monde.
Comment la diarrhée est-elle diagnostiquée ?
Les lignes directrices pour le diagnostic et le traitement de la diarrhée infantile sont énoncées dans le manuel IntegratedManagement of Childhood Illness.33Le diagnostic repose sur les symptômes cliniques, notamment l’étendue de la déshydratation, le type de diarrhée manifestée, la présence ou non de sang dans les selles et la durée de l’épisode diarrhéique. Les régimes de traitement diffèrent en fonction des résultats de cette évaluation clinique. La culture microbiologique et la microscopie ne sont pas nécessaires pour diagnostiquer la diarrhée et initier un traitement, même dans les pays à revenu élevé, bien que ces outils puissent aider à identifier des agents pathogènes spécifiques pour les enquêtes sur les épidémies.
Il est important que les soignants reconnaissent les symptômes qui nécessitent une attention immédiate de la part du personnel de santé approprié, y compris les agents de santé communautaires formés. Ces symptômes comprennent la déshydratation, la présence de sang dans les selles, une diarrhée profuse et persistante et des vomissements répétés.
Comment traite-t-on la diarrhée ?
Les dernières recommandations pour le traitement de la diarrhée infantile dans le monde en développement sont énoncées dans une déclaration conjointe de l’UNICEF et de l’OMS34 publiée en 2004.Ces interventions ont fait leurs preuves, sont abordables et relativement simples à mettre en œuvre.
Depuis les années 1970, la thérapie de réhydratation orale est la pierre angulaire des programmes de traitement visant à prévenir la déshydratation potentiellement mortelle associée à la diarrhée (encadré 5). Le remplacement des liquides doit commencer à domicile et être administré par le soignant dès le début de l’épisode diarrhéique. Une solution à base de sels de réhydratation orale (SRO) est l’étalon-or de la thérapie de réhydratation orale, et une nouvelle formule a été développée (connue sous le nom de SRO à faible osmolarité) qui améliore les résultats globaux par rapport à la version originale (encadré 6). L’UNICEF et l’OMS recommandent que tous les enfants atteints de diarrhée aient accès à cette nouvelle formule de SRO ; pour la rendre largement disponible aux enfants qui en ont besoin, il faudra mettre en place des stratégies de distribution innovantes.
Lorsque les SRO ne sont pas disponibles, d’autres liquides peuvent également prévenir la déshydratation chez les enfants atteints de diarrhée, bien qu’ils ne soient pas aussi efficaces pour traiter les enfants qui se sont déshydratés.
Ces liquides (que de nombreux pays ont désignés comme étant des « liquides maison recommandés ») peuvent être préparés à la maison en utilisant des ingrédients facilement disponibles et peu coûteux. Les boissons à base de céréales préparées à partir d’un gruau fin de riz, de maïs, de pommes de terre ou de toute autre céréale ou racine peu coûteuse que la famille a à sa disposition sont des exemples de liquides réhydratants. Le lait maternel est également une excellente boisson pour le remplacement des liquides et doit continuer à être donné aux nourrissons atteints de diarrhée simultanément avec d’autres solutions de réhydratation orale.
Si les SRO ou d’autres liquides appropriés ne sont pas disponibles, des quantités accrues de presque n’importe quel liquide peuvent également aider à prévenir la déshydratation. Le fait de continuer à nourrir l’enfant pendant l’épisode diarrhéique, tout en lui administrant une thérapie de réhydratation orale, favorise l’absorption des liquides de l’intestin vers la circulation sanguine afin de prévenir la déshydratation. Les enfants qui reçoivent de la nourriture pendant l’épisode diarrhéique ont également plus de chances de maintenir leur état nutritionnel et leur capacité à combattre l’infection.
L’ajout de zinc au traitement de la diarrhée est une évolution récente et importante.
L’encadré 7 détaille la valeur ajoutée du zinc dans le traitement de la diarrhée, et son efficacité pour réduire à la fois la durée et la gravité des épisodes diarrhéiques, ainsi que le volume des selles et la nécessité de soins médicaux avancés. Les enfants recevant du zinc ont souvent plus d’appétit et sont plus actifs pendant l’épisode de diarrhée ; son utilisation a également été associée à une meilleure prise de SRO. La fourniture de zinctablets par les agents de santé peut également réduire la demande des soignants pour d’autres médicaments moins efficaces,tels que les antibiotiques et les médicaments antidiarrhéiques, qui ne devraient pas être administrés systématiquement.
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