L’urine de capture propre
Les échantillons d’urine de capture propre (CCU) sont obtenus en maintenant un récipient stérile sous l’urètre, sans couche, jusqu’à ce qu’une miction commence, en prenant soin d’éviter tout contact de la peau avec le récipient d’échantillon. La miction peut être stimulée comme détaillé dans une section ultérieure de cette revue.
Le taux de contamination est un différentiateur clé déterminant les approches de collecte car on estime que 30% des échantillons contaminés masquent de véritables infections urinaires . Les taux de contamination rapportés diffèrent considérablement selon l’approche et varient largement entre les sources. Les taux publiés sont rassemblés dans le tableau 1 pour faciliter la comparaison.
NICE recommande l’échantillonnage par capture propre et l’ASP comme les méthodes d’échantillonnage les plus précises sur le plan diagnostique. Comme le montre le tableau 1, plusieurs sources démontrent que le cathétérisme a un taux de contamination plus faible que celui rapporté pour le prélèvement par capture propre, mais en comparaison directe, la capture propre se compare bien au prélèvement par cathéter avec un taux de contamination de 5%, contre 8% pour les prélèvements par cathéter . Dans les sources sans comparaison directe, le nettoyage périnéal peut également réduire le taux de contamination comparable à celui publié pour le prélèvement par cathéter, comme discuté ci-dessous.
Les taux de contamination semblent différer selon le sexe, 10,5 % des échantillons masculins et 16,4 % des échantillons féminins étant contaminés . D’autres sources constatent également que la contamination est significativement plus élevée chez les femmes et chez les personnes âgées de 0 à 3 mois et de plus de 12 ans ou si l’échantillon d’urine est recueilli à domicile.
L’APS est généralement utilisé comme comparateur pour les taux de contamination car il implique la moindre exposition à des sites non stériles tels que l’urètre distal. Lorsque l’échantillonnage des prises propres est comparé directement au SPA, la sensibilité varie de 75 à 100% et la spécificité de 57 à 100% . Un examen distinct de l’échantillonnage par capture propre comparé à l’ASP comme étalon-or a rapporté une sensibilité de 88,9 % et une spécificité de 95,0 %, ce qui donne des taux de faux positifs de 5 % et des taux de faux négatifs de 12 % par rapport à l’ASP .
De par sa nature, l’échantillonnage par capture propre prend du temps, avec un temps médian pour l’échantillonnage de 30,5 min et un intervalle interquartile de 11 à 66 min . Soixante-quinze pour cent des CCU sont obtenus en 1 h et 25 % d’entre eux en moins de 7 min . Il est également relativement facile de « manquer » le prélèvement d’un échantillon lors d’un événement mictionnel, ce qui se produit dans environ 16% des tentatives. Une combinaison de ces facteurs peut contribuer à l’échec du prélèvement, les familles abandonnant les tentatives dans 20 % des cas. Si un échantillon n’est pas obtenu avant 1 h, il est peu probable que le temps supplémentaire pris conduise à un succès d’échantillonnage , un paramètre utile à prendre en compte dans les services occupés où les patients peuvent être empêchés de rentrer chez eux en attendant un échantillon.
Les échantillons de prise propre, comme prévu, sont plus faciles à obtenir chez les enfants plus âgés. L’étude DUTY (Diagnosis of UTI in Young Children) a trouvé une différence significative dans la méthode de prélèvement en fonction de l’âge dans les cas de soins primaires au Royaume-Uni : sur 2884 enfants âgés de < 3 ans, 26,3% des échantillons ont été recueillis en utilisant la capture propre contre 96,7% des enfants âgés de 3 à 5 ans .
Nettoyage périnéal
La pratique diffère entre les centres quant à savoir si et comment le périnée doit être nettoyé avant le prélèvement d’un échantillon de capture propre, certains centres utilisant du sérum physiologique, du savon ou de la chlorhexidine.
Des études interventionnelles ont montré qu’un kit d’éducation du personnel soulignant l’importance du nettoyage n’a pas changé les taux de contamination dans un service d’urgence, mais que plus l’activité clinique mensuelle augmentait, plus la probabilité de contamination augmentait, ce qui suggère que c’est un événement évitable . Un essai randomisé entre le nettoyage au savon et l’absence de nettoyage chez 350 patients a révélé des taux de contamination significativement plus faibles dans le groupe avec nettoyage (7,8 %) que dans le groupe sans nettoyage (23,9 %). Dans une autre étude, le nettoyage périnéal aurait amélioré les taux de contamination avec un taux de contamination de 5 % après le nettoyage, inférieur à la plupart des taux rapportés.
Une étude axée sur le nettoyage ciblé chez les garçons non circoncis n’a trouvé aucun changement dans les taux de contamination . Cependant, une revue systématique a fourni un soutien global pour le nettoyage périnéal et la collecte d’un échantillon à mi-courant plutôt qu’un échantillon initial.
Prélèvement par sac
Le prélèvement par sac implique la fixation d’un sac en plastique stérile au périnée, généralement avec un adhésif autour de l’ouverture du sac, de sorte que l’urine mictionnelle tombe dans le sac.
Bien que l’AAP le déconseille activement, le prélèvement par sac reste une méthode de prélèvement très utilisée, en particulier dans la communauté. C’est la méthode de collecte préférée en Europe : sur 1129 pédiatres interrogés, 53% ont choisi la poche comme premier choix pour les nourrissons de < 3 mois et 59% pour les enfants de 4 à 36 mois, tandis qu’aux Etats-Unis, 25% des échantillons de 3066 nourrissons ont été collectés par poche, 70% par cathéter, 3% par SPA et 2% par prise propre. La facilité du prélèvement par sac se prête bien à un contexte communautaire.
Les cliniciens s’inquiètent du fait que l’adhérence du sac à la peau sensible provoque une douleur modérée à sévère lorsqu’elle est évaluée sur des échelles visuelles de douleur . Une étude menée auprès de médecins français a indiqué que le retrait de la poche était « aussi ou plus douloureux » que le retrait du cathéter pour les femmes et « aussi ou moins douloureux » pour les hommes. Les rapports sur les aspects pratiques de l’échantillonnage notent que le sac s’éloigne de la peau lorsqu’il est plein et lourd, ce qui entraîne une perte d’échantillon.
Les taux de contamination du tableau 1 sont plus élevés que pour l’échantillonnage par capture propre, mais les taux ne sont pas corrélés avec le temps nécessaire pour obtenir l’échantillon . La directive de l’AAP indique que les cultures en poche ont « un taux de faux positifs inacceptablement élevé et ne sont valables que lorsqu’elles donnent des résultats négatifs », précisant que le taux de faux positifs varie de 88 à 99 % des tests .
Dans les centres où l’aspiration sus-pubienne est rarement effectuée, les échantillons de cathéter peuvent être utilisés comme norme de référence. Lors d’une comparaison directe avec les échantillons de cathéter chez les mêmes enfants, 7,5 % des échantillons de sac étaient des faux positifs et 29 % des faux négatifs , contre un taux de faux positifs de 18 % et un taux de faux négatifs de 24 % dans une autre étude .
Pad sampling
Le pad sampling implique l’insertion d’un matériau absorbant dans la couche de l’enfant à partir duquel l’urine est ensuite aspirée après la miction. Il existe des tampons conçus sur mesure à cet effet, comme le tampon de collecte d’urine (UCP) de Newcastle.
Les principaux avantages du prélèvement par tampon sont que le processus est passif et nécessite moins d’efforts de la part des parents avec moins de perturbation pour l’enfant. Il y a moins de risques de manquer un échantillon par rapport à la collecte par prise propre, avec un succès global d’échantillonnage de 96% . C’est la méthode de collecte préférée des parents .
En comparaison directe, le temps nécessaire pour obtenir un échantillon de tampon est plus court que pour la prise propre, avec une médiane de 30 contre 107,5min, cependant cette durée est comparable au temps de collecte médian de 30,5 min pour l’échantillonnage de prise propre rapporté par d’autres publications . Une source rapporte un temps de collecte médian plus long pour l’échantillonnage par tampon de 45 min .
Les UCP piègent et retiennent une quantité importante de matériel cellulaire, réduisant le nombre de cellules au microscope, mais les tests par bandelette pour le sang et l’estérase leucocytaire restent fiables . Plusieurs sources ont montré que la microscopie des échantillons de tampon donne un nombre de globules blancs plus faible .
Certains centres utilisent des boules de coton à la place des UCP spécifiques. Ceci est problématique car les boules de coton ont des propriétés antibactériennes. Dans une étude, E. coli n’a pas été affecté par la laine de coton, mais le nombre de colonies d’Enterococcus faecalis a chuté de 75 % après 30 minutes de contact, avec une élimination complète de l’organisme après 2 heures . La ouate a également un impact sur les études virales : l’absorption du CMV sur le coton et l’effet inhibiteur du formol réduisent le nombre de CMV sur la culture rapide mais ne modifient pas les résultats de la PCR .
La contamination est la principale préoccupation dans l’utilisation des UCP, le contact prolongé entre le tampon et le périnée étant considéré comme augmentant la probabilité de contamination par la flore cutanée ou intestinale. Des mesures visant à réduire ce risque ont été testées, notamment l’utilisation d’alarmes sensibles à l’humidité, qui ne réduisent pas la contamination, et le changement du tampon toutes les 30 minutes. Dans un essai contrôlé randomisé, le changement de tampon toutes les 30 minutes a permis d’obtenir un taux de contamination de 3 %, contre 29 % lorsqu’un seul tampon était laissé en place .
La probabilité de contamination des échantillons s’est avérée être significativement accrue dans les tampons lorsqu’ils sont comparés directement aux échantillons de prises propres, les tampons étant contaminés dans 12,2-26,3 % des cas contre 1,8-6,4 % pour les prises propres . Dans l’étude DUTY portant sur 2 740 échantillons de captures propres par rapport à 2 277 échantillons de serviettes hygiéniques, le rapport de risque de contamination était de 6,66 pour les serviettes. La probabilité de contamination des échantillons n’était pas augmentée par le délai d’arrivée des échantillons aux laboratoires ni par la présence d’un érythème fessier. Cependant, elle était plus élevée chez les patientes ou chez les parents prélevant des échantillons à domicile, quelle que soit la méthode utilisée. Dans la même étude, le taux de contamination par des staphylocoques à coagulase négative dans les serviettes était 1,8 fois plus élevé que pour l’urine de capture propre, mais la contamination par des organismes fécaux (E. coli et Enterococcus) n’était pas significativement plus élevée . La contamination par E. coli est particulièrement problématique car il s’agit à la fois d’un contaminant commun et de l’agent pathogène le plus courant des infections urinaires.
La prévalence des infections urinaires diagnostiquées était plus faible pour les échantillons de couches (1,3 %) que pour les échantillons de prises propres (2,3 %), ce qui suggère que les infections urinaires passent inaperçues dans les échantillons de couches en raison de la contamination . La présence de cellules épithéliales squameuses au microscope aide à prédire la contamination dans l’urine de capture propre (indiquant le passage de l’urine sur la peau) mais pas dans les échantillons de tampon de couche (où il y a un contact cutané soutenu) et, en tant que tel, la présence ou l’absence de cellules squameuses devrait être ignorée dans les échantillons de tampon de couche .
Urinalyse à partir d’échantillons de tampon
Bien que la pratique pédiatrique exige couramment un recueil stérile de l’urine pour une culture bactérienne potentielle, il existe d’autres raisons pour lesquelles l’urine peut être recueillie. Si la stérilité n’est pas requise, la collecte par tampon peut être avantageuse.
Important, il a été démontré que les tampons n’ont pas d’impact clinique sur les niveaux de nitrites, glucose, cétones, urée, électrolytes, créatinine, osmolalité, calcium, phosphate, magnésium, urate, oxalate, pH, toxicologie pour les drogues d’abus, catécholamines, acides aminés, acides organiques et glycosaminoglycanes . Les tampons présentent une bonne concordance avec les autres méthodes de prélèvement pour le diagnostic des métabolites urinaires chez les patients présentant des troubles métaboliques, notamment la phénylcétonurie, la cystinurie, les mucopolysaccharidoses II et III, les troubles des acides organiques et les urines altérées simulant des troubles du cycle de l’urée .
Il est toutefois important de noter que certains matériaux de couches et les boules de coton absorbent sélectivement la créatinine et les protéines . La fixation de l’albumine aux serviettes est très variable et peut atteindre 10 à 40 % du contenu de l’échantillon, la protéine liant la rétine adhérant également aux serviettes dans les 15 min de contact . La rétention des protéines augmente au fur et à mesure que l’urine est laissée dans un tampon, atteignant 20-30% après 90 min .
Cathétérisme in-out
Le cathétérisme in-out décrit l’insertion temporaire d’un cathéter urinaire pour obtenir un échantillon, le cathéter étant ensuite retiré. Les avantages théoriques sont que cela permet d’éviter une certaine contamination par des bactéries colonisatrices dans l’urètre distal par rapport aux échantillons vidés et que cela peut être moins susceptible d’entraîner des complications que l’aspiration sus-pubienne. La meilleure pratique consiste à jeter les quelques gouttes initiales d’urine qui sont censées avoir une probabilité plus élevée de contamination par des bactéries urétrales, mais cela n’a pas été décrit dans la plupart des sources examinées. Une comparaison randomisée entre un prélèvement précoce et un prélèvement tardif a révélé une contamination significativement plus élevée de l’échantillon si les premières gouttes d’urine collectées étaient mises en culture.
La performance des tests pour les cultures à partir d’un cathétérisme entrée-sortie est meilleure que pour les méthodes non invasives, l’urine obtenue pour la culture par cathéter ayant une sensibilité de 95% et une spécificité de 99%, par rapport à l’urine obtenue par SPA.
Une étude a examiné l’impact clinique d’un taux de contamination de 9,1% dans le prélèvement par cathéter. Ils ont constaté que les rapports de cotes des événements indésirables étaient de 4,9 pour un rappel inutile pour des tests supplémentaires, de 4,8 pour un traitement inutile, de 15,6 pour un traitement prolongé inutile, de 4,1 pour une investigation radiologique inutile et de 12,4 pour une admission inutile à l’hôpital . Lorsque la SPA est réalisée pour confirmer les organismes cultivés à partir d’un échantillon de cathéter, elle a identifié un taux de faux positifs de 71% à partir des échantillons de cathéter .
Des complications significatives sont rarement décrites, avec une hématurie microscopique transitoire dans 17% . Une étude a révélé qu’un cathétérisme antérieur était un facteur de risque de septicémie chez les nouveau-nés .
La perception des praticiens est que le cathétérisme est douloureux, la plupart des centres européens interrogés utilisant une forme d’analgésie . Cependant, l’auto-sondage intermittent est bien toléré par les enfants dont la sensibilité est intacte, ce qui suggère qu’il n’est pas intrinsèquement douloureux. La confiance du personnel est signalée comme étant faible, la moitié des médecins et des infirmières juniors interrogés n’ayant pas reçu de formation sur la façon de cathétériser les enfants .
Prélèvement sus-pubien
L’aspiration sus-pubienne est entreprise par l’insertion d’une aiguille 22G à travers la paroi abdominale antérieure et dans la vessie, généralement aidée par un guidage échographique, l’urine étant aspirée dans une seringue.
Le prélèvement sus-pubien est souvent décrit comme l’étalon-or du prélèvement d’urine en raison de la probabilité minimale théorique de contamination , évitant les bactéries qui colonisent l’urètre distal en tant que flore normale .
Pourtant, le SPA est également considéré comme la méthode la plus invasive et la plus douloureuse par les praticiens et les parents . Dans une notation contemporaine par les parents et les infirmières chez les nourrissons < 60 jours, elle a été jugée plus douloureuse que le cathétérisme .
La sélection et la préparation du patient sont également importantes. Dans une étude, aucune différence de réussite n’a été notée avec ou sans guidage si les patients étaient préhydratés et présentaient une matité identifiable à la percussion sus-pubienne : la réussite de la première tentative était de 60% dans les deux groupes, passant à 87% avec guidage contre 80% sans guidage si 3 tentatives étaient faites . Dans une étude utilisant des mesures de la vessie, il n’y avait pas de tentatives réussies si le diamètre antéro-postérieur de la vessie à l’échographie était de < 2 cm .
Chez les patients néonatals, une approche non guidée a donné 64,7% de réussite à la première ponction . Le guidage peut être moins bénéfique dans la population néonatale avec un taux de réussite de 75% avec guidage contre 74% sans guidage chez les moins de 28 jours .
Les complications sont rares, survenant avec un taux de seulement 0.22% des 4985 ASP réalisées dans une étude . Cependant, d’autres études ont noté l’aspiration du contenu de la lumière intestinale dans 1 aspiration sur 140 . Une hématurie microscopique a été observée 24 heures après l’aspiration chez 3,6 % des patients.
Toute croissance sur l’urine cultivée à partir de SPA peut être considérée comme significative étant donné la nature stérile de la procédure , mais certains centres appliquent toujours un seuil de culture, mais à un niveau inférieur à celui du prélèvement par d’autres voies. La Société italienne de néphrologie pédiatrique recommande un seuil de 1 × 104 cfu/ml pour les échantillons prélevés par cathéter ou SPA, de 5 × 104 cfu/ml pour les prises propres et de 1 × 105 cfu/ml pour les échantillons prélevés dans une poche. L’American Academy of Paediatrics propose 5 × 104 cfu/ml comme seuil pour l’infection urinaire chez les enfants de moins de 2 ans (quelle que soit la méthode de prélèvement). Ce seuil est utilisé en combinaison avec la pyurie pour déterminer si l’organisme est une véritable culture ou un contaminant en l’absence de pyurie. Les normes de laboratoire pour le Royaume-Uni conseillent que 103 cfu/mL d’une seule espèce « peuvent être un diagnostic d’infection urinaire » et que 104-105 cfu/mL « sont indicatifs d’une infection urinaire dans un échantillon soigneusement prélevé » .
Stimulation de la miction
Les tests non invasifs reposent sur la miction spontanée de l’enfant. La stimulation de la miction pourrait aider à obtenir des échantillons en temps opportun, ce qui laisse moins de temps pour la contamination.
Chez les nouveau-nés, où l’inhibition centrale des arcs réflexes spinaux est moins développée, la miction peut être stimulée en tenant le bébé en position verticale sous les deux aisselles avec les jambes pendantes, en tapotant l’abdomen par voie sus-pubienne à 100 tapotements/min pendant 30 s, suivi d’un massage circulaire lombo-sacré pendant 30 s, en alternance jusqu’à 5 min. Il a été démontré que cette technique favorise la miction, surtout si elle est effectuée 30 minutes après l’alimentation. L’utilisation de cette technique chez les < 7 jours a conduit à la miction dans les 5 minutes chez 90% des nourrissons.
Dans une population avec un âge moyen de 6-7 jours, cette technique a donné un temps de collecte médian de 45 s avec un succès dans 86,3%. Dans une comparaison directe de nourrissons < de 10 jours, 78% ont uriné en 5 min avec stimulation contre 33% des témoins sans stimulation .
L’efficacité de la technique diminue avec l’âge. Dans une population plus âgée de < 6 mois, 49% ont uriné dans les 5 min de la stimulation avec un temps de collecte médian de 45 s . Une étude différente a trouvé que dans une population avec un âge médian de 10 mois, le taux de réussite était de 27%, avec la plupart des tentatives réussies se produisant dans les 2 min . Ils ont également constaté que la probabilité de réussite diminuait avec l’augmentation du poids de l’enfant .
La stimulation sus-pubienne et lombosacrée n’est pas la seule méthode de stimulation de la miction qui a été étudiée. La technique « Quick-Wee » a été rapportée : une gaze refroidie (2,8°) et imbibée de sérum physiologique est frottée sur la zone sus-pubienne. Chez les enfants âgés de 1 à 12 mois, si elle était stimulée pendant une période allant jusqu’à 5 minutes, 31% des enfants ont uriné contre 12% des patients témoins non stimulés. Moins d’occasions de prélèvement ont été manquées : seulement 2 dans le groupe de stimulation contre 5 dans le groupe témoin. Aucune différence n’a été signalée en ce qui concerne le taux de contamination, qui est d’environ 27 %, ce qui est similaire à d’autres études sur des échantillons de prises propres. L’utilisation de l’échographie pour déterminer la plénitude de la vessie avant de tenter la stimulation n’a pas permis d’améliorer le prélèvement de l’échantillon dans les 5 minutes .